铁路隧道及地下场站安全管理

行政院公共安全管理白皮书

铁路隧道及地下场站安全管理标准作业程序主办：交通部台湾铁路管理局协办：内政部消防署台北市政府捷运局台北捷运公司

报告人陈瑞胤中华民国九十三年元月14日第一章

背景说明第二章

执行状况第三章

问题分析第四章

政策研拟与建议

第五章标准作业程序第六章建置督导检核机制第七章预期目标及未来愿景第一章背景说明轨地道下化为满足都会交通运输需求而设计之特殊空间，这种特殊空间呈现出密闭化、地下化等特性，在各项救灾工作上有别于一般建筑物之应变救援。由于铁路地下化具行车空间封闭特性，当灾害发生时，会有联络（Communication

）

困难、救援可及性（Availability

）

不易及状况（Scenario）难以掌握等特性。一旦真正发生火灾，无论内部人员避难或外部进入抢救均十分困难，因此除了在隧道设计、建造之初必须详细规划各项消防安全设施外，在未来的管理、使用上更应有未雨绸缪之灾害应变及救灾规划准备。

为保障旅客行车安全及加速与掌握救援行动，需要针对轨道地下化区段在各类灾害发生时，如何整合运用既有之硬设备（如隧道紧急停靠站、紧急出口、空调排烟设备、消防防灾设备、救援车辆、救援人力、警消人员、医院等）、救灾策略（灾害紧急应变机制、救援指挥系统、相关单位支持体制）及平时人员演训计畫等，拟定一套明确之紧急应变计划及救援标准作业程序，以利灾害发生初期能有步骤、有系统地按现场灾变情境，迅速采取正确之紧急应变及救灾作业，俾实时控制灾情以减少人车之伤亡及既有硬设备之毁损。

第二章执行状况地下轨道不同于一般公路交通系统，消防车、救护车等公路车辆无法进入行驶，一旦发生交通意外或紧急事故，无论是赶赴现场的消防救援单位或是旅客的疏散、紧急送医都必须经由最近车站、紧急停靠站或紧急出口才能到达市区平面道路，故轨道地下化及车站设立的地点与救灾单位的距离关系到实际救援能量的传递时效。

2.1台北地区铁路地下化区间救灾资源现况分布状况﹕(请参考书面资料)各紧急出口平均距离约350公尺（最长857公尺；最短30公尺），救援消防队到达各紧急出口约十分钟，携装备下楼梯（3-8F）平均约三分钟，步行抵达中心点（平均距离约175公尺）平均约三分钟，共约需十六分钟，就救援时效相对于地面救援较为费时且吃力，故灾害初期之通报及救灾人员对隧道环境之熟悉至为重要，宜加強平时之防灾演练。

一、世界各国地下軌道灾例回顾及肇事原因分析

(请参考书面资料p6)本表介紹世界各国地下化軌道系统自1968年起至今已发生之灾例回顾，其肇事原因九成以上为车厢机械电器着火引燃火灾为主，其中1995.10.28亚塞拜然首都巴库市市营地下铁之车厢机械故障与第三轨供电轨发火燃烧造成约死亡337人伤员约227人及2003.2.18南韩大邱地铁纵火造成198死亡146受伤最为严重，近来台湾地区纵火案件频传，兹以该案例研讨如下。二、南韩大邱案例分析（一）前言

2003年2月18日上午9时55分，韩国第三大城市大邱市的地铁遭人为蓄意纵火，大火3小時后才被扑灭。火灾发生于中央路车站内之电联车内，其后驶入车站的列车亦被波及而起火，截至3月3日止，共造成198人死亡，并导致大邱市地铁系统陷入瘫痪，市中心秩序混乱，就铁路火灾而言，几为历史上前所未有的重大事故。

（二）推估灾害过程根据媒体报导目击者之言，灾害当日上午9时55分，当大邱市地铁1号线的1079号列车驶入位于市中心最繁华的中央路车站时，一名50余岁男子在车门开启之际，从随身携带的黑色皮包内掏出一只绿色塑料制牛奶瓶，并用打火机引燃瓶内的可燃液体，随即扔进车厢内，大火瞬间蔓延。车厢内起火后，地铁车站的电力设备立刻自动断电，车站内漆黑一片，列车门也因断电无法开启。由于车厢内没有自动灭火装置，在1079号列车燃起大火之际，正巧1085号列车也抵达中央路车站，并随即燃烧。据悉，在火灾发生时，出事两列地铁列车上总共约有800名乘客，乘客们慌忙逃命。由於车厢内及月台均弥漫着大量有毒气體，许多乘客因来不及逃离而窒息死亡。最后，两列列车的12节车厢全部被大火烧毀。推估灾害过程，详图一所示。

1NO.1079列车2003年2月18日上午9时55分，1名男子在1079号列车纵火。

21080号列车正好驶入月台，2列车先后起火，地铁车站内因断电一片漆黑。

32列车共12节车厢着火，1080号列车延迟5分钟才打开车门，2列车共800余名乘客慌忙逃命，造成大量人员死伤。据当地消防部门事后勘查显示，在1079号列车起火后进站的1080号列车车厢内发现几十具尸体。幸存的驾驶员称，当时他接到车站控制室发出的指令是，车站月台发生火灾，进站时要注意安全。幸存乘客也证实，1080号列车进站时月台上已经是浓烟弥漫。由于两列车进站时间只差3分钟，如果控制室当机立断命令1080号列车站外停车或通过，应可以避免更多的伤亡。更要命的是，1080号列车进站后，由於控制室在起火后采取断电措施，列车无法继续前行，当時车厢的门全部关閉，驾驶员犹豫了5分钟后才以手动方式开启部份车门，但此时已有部分车门开启失灵，数十名乘客逃生无路，被活活烧死。(详图二及图三)。调查还发现，发生事故的中央路车站紧急设施严重不足。火灾发生后电力自动中断，但车站内竟没有设置指引出口的紧急照明设施，众多乘客只能在黑暗中摸索逃生，虽然大邱市警方及消防队人员迅速赶到现场，并有60余辆消防车前来救援，但由於车站内一片漆黑，有毒气体弥漫，救援人员一时难以直接进入现场救援。另外，通风口的数量和通风能力也严重不足，事发一个多小时后，地下车站仍是烟雾弥漫，并经由通风管道漫延至大邱市区的地下商场，给消防队员的抢救工作带来很大困难。(详图四及图五)本次地铁灾害有几项特点如下：1.虽然火灾系纵火所致，但车厢内大火延烧至后续进站列车，车站亦被波及。(电联车材料之防火性能不佳)2.大量人员死亡发生于车厢内。(火灾时之运转策略及车站内消防设施不足)3.地下车站内及周边地区受大量浓烟波及。

(车站通风及排烟系统设计不佳)第三章、问题分析隧道空间特性：综观所有地下化轨道灾害之研究可知，隧道之构造受地质条件及技术之限制，故多为近乎密闭式的结构设计，而隧道空间特性与灾害发展特性之关联又关系到隧道内人员避难、应变救援等活动。以下就灾害观点將隧道空间与一般地上建筑物等空间构成相比较：3.1因隧道的密闭式结构设计，对内部人员可能造成

不安感、压迫感或恐惧感等负面心理因素的影响。3.2与大规模地下密闭空间结构相似，同样具有通达结构外安全开放空间之避难出口个数、位置及大小等明显受限之情形。3.3因系封闭式密覆构造且外气通风供给有限，一旦发生火灾事故现场将形同一座天然的大烤炉。3.4多为无开口设计，自然采光受限，一旦隧道内部发生断电情形，而紧急照明进行切换瞬间或紧急电源无法有效供电时，将造成隧道全面陷入漆黑情形，增加避难时的孤立、焦躁不安等心理影响。3.5因无法进行自然通风换氣，易蓄积车辆所排放之废气或弥漫火灾所产生之浓烟等有害气體，故须设置大规模的通风换气及排烟设备。3.6因受地形、距离及硬件设施等之阻絕，隧道内、外相互间的通讯联络及状况掌握均显困难。3.7隧道空间狭小局限，无法同时间容纳大量人员及器材设备进入内部救灾且限制了救灾机具于隧道内之操作空间。3.8铁路地下化区间具2.5万伏特高压电，必須断电接地后方可以水灌救，然铁路局断电接地有一定程序及车站人员抵达现场接地须一段时間，势必延后灌救时机。第四章、政策研拟与建议4.1车厢不燃化政策：4.1.1座垫布现况：本局目前于车厢内，所有非金属材料均采用「难燃性」以上防火材料，以预防火灾发生，座椅布材料也均具有「难燃性」以上之防火度，亦即火源一离开后必须立即熄灭，其防火度与日本及飞机现采用之座椅布同等级，该座椅布已是市售最高防火等级之材料，平时除定期清洁维修外，对于三检进厂检修（二年半）之车辆座椅布，均予以换新，以提供旅客最佳之服务。至于出厂营运车辆之座椅布，如有污脏严重者，亦随时予以换新，以提供更舒适之旅客服务。4.1.2车厢座垫布中期改善方式：本局今后新购通勤车将比照捷运采用FRP座椅，摇摆式自强号则采用更高级之透气人造皮革椅布。4.1.3车厢座垫布长期改善方式：日后材料发展出不燃性或更耐燃性座椅布，本局将优先采用。4.2交通部有关此一灾害之近、中、长程工程工作应办事项：4.2.1近程：1.对隧道及地下车站之消防、逃生设备，定期办理检查2.加强办理员工教育训练，例如月台旅客向导之旅客向导工作。3.各项逃生标志之检查及施设，地下化隧道车站之通风操作之训练。4..结合消防单位防火及逃生应变演练。5.防灾中心人员之组成及应变演练，督导各单位应变小组之成立及运作，6.车站消防计划书检讨更新等安全防护措施。7.新购车厢增设紧急按钮（与司机员联系转报车长）及站外紧急停车活动逃生梯。8.研拟现有车厢之改善措施。9.ATP列车自动防护系统（90.9-94.6）10.站车无线电调度系统（92.3-96.9）4.2.2中程：1.轨道机构各单位安全部门组织整并。2.轨道机构各单位安全业务规划及标准整合。4.2.3长程：参考国内外轨道地下化先进设施及救援机制强化公共安全软硬件之规划管理。

4.3检讨与省思地下轨道系统消防逃生之基本原则為避免人为灾害发生、防止天然灾害造成生命财产损失，当不幸发生时能迅速疏散乘客、避免乘客受到伤害，并避免灾害扩大造成二次伤害，使地下轨道系统受损减至最低。并参考国外捷运系统火灾事故之经验，於细部设計上作整体之考虑，必须涵盖下列措施：4.3.1尽量防止灾害发生。(材料不燃化，禁止携入易燃物、危险物、禁止使用瓦斯等)。4.3.2灾害初期阶段之感知。(光电式侦烟感知器、补偿式温度感知器、热线式感知器、闭路电视等)。4.3.3人員迅速避难。(逃生梯、安全门、避难方向指示等设施)。4.3.4抑制灾害扩大。(防火区划、防烟区划等)。4.3.4消防设备。(各种灭火设备、排烟设备等)。4.4针对韩国大邱市地铁火灾事故的特性，我国轨道运输系统设計上可再检讨的项目，兹探讨如下：4.4.1电联车内装材料之耐燃性检讨根据韩国地铁火灾事故之灾害鉴定，发现车厢采用许多可燃材料，导致大火延烧及有毒气体，是产生大量人员死伤之主因，详图六及图七所示。台北捷运电联车的材料采用美国NFPA130的最高国际标准，车体使用高燃点的不锈钢，车体内有防火的玻璃纤维耐热棉，车厢内的装备如椅子、地板均使用耐燃材料，且通过45分钟的耐燃试验，燃烧时产生烟量少、无毒性。由於近年铁路车厢朝轻量化发展，车体及内装有逐渐采用高分子材料(如塑料、橡胶等)之倾向，此等可燃物车辆本身的功能上不易由无机材料取代，因此，其燃烧时的特性必须再进一步厘清。尤其，日本及世界上各主要国家评估电联车材料的防火性能试验方法，系以漏电火灾、人为过失火灾所引起之小规模火灾为对象，对于人为纵火、恐怖活动引起之大规模火灾，原防火性能试验方法及评估标准是否适用等，仍有进一步研究之必要。

4.4.2地下车站之消防逃生系统设计检讨由于地下车站属特殊封闭性之环境条件，为确保系统正常营运及紧急状况时之乘客安全，设计时应采取以下之基本考虑：1足够之设计容量车站内之乘客设施，如：楼梯、电扶梯、走道、自动收费设备、紧急楼梯、月台宽度等之容量，需容纳预估尖峰小时运量之需求，并需符合美国国家消防协会NFPA130对逃生避难时间之规定。2设施之安全设计如电扶梯两端之安全净距规定、电扶梯边缘与结构物之最小间距规定、月台边缘之警戒线距离、电联车车厢与月台间之最小间距、避免公共区之死角空间、透明电梯之使用、监测器之安装位置、验票栅门之紧急使用、多重通讯管道消防设施之配置、防火建材之使用、明确的标志系统等。3

建立新的安全区利用环控系统正负压之烟控模式，及配合防火、防烟区划方式建立新的安全区。由于地下车站属封闭性空间，紧急时方向性不易辨识，过去对于此等空间之不特定群体之避难行为鲜有研究，即使有初步研究成果，亦不易进行群体避难行为之现场验证。因此，不易了解发生紧急状况时的真正安全需求，未来对于避难设施的软、硬件之设计考虑原则，仍有进一步评估检讨之必要。

4.4.3电联车火灾之灾害扩大防止策略检讨本次大邱市地铁火灾事故，由于系发生于行进中或停止中的电联车火灾，加上车门无法开启以致造成大量死伤。因此，有必要检讨车厢内火灾之扩大防止策略，此策略主要在於确保车厢内装及座椅之耐燃性，如果此点无法确保时，必须进一步检討防止车厢间之相互延烧、控制浓烟扩散等方法，并对电联车之运行方式做一检讨。同时，对于过去几乎无法想象的情况，如电联车火災波及同一车站内的其他列車，未来应思考由车站设施软、硬件着手改善，并研究利用他侧月台的列车紧急进行救援或避难活动的可能性。

4.4.4地下车站之排烟系统检讨地下轨道系统一般均设有通风井及通风机，而且排风时系一端送风、一端抽风，风量须能确保浓烟朝一个方向移动，让乘客可逆风逃生。地下车站的月台层一般会设置机械排烟设施，但是地下车站并非完全密闭的空间，它有较开放性的穿堂层与隧道之接续口，以及楼梯、电扶梯等曲折的开口结构物，使细部设计所实施之烟控模拟的难度大幅提升。目前，国内一般采用英國ComputationalDynamics公司发展的STAR-CD程序进行三维计算流体力学分析，以确认排烟系统之流场与排烟效果等。但是2列车同时发生火灾之条件下，正常的设备规模不易有效排煙，因此，仍应由浓烟控制的观点，于火灾初期极力控制燃烧的规模。

根据铁改局及台铁局「台北地区铁路地下化区间安全手册」暨台北市捷运局所颁布的「台北都会区大众捷运系统消防设计手册(地下车站与捷运篇)」(89年2月)之规定，对于铁路地下化区间及捷运地下车站之消防安全所需之各系统设计理念及准则皆有明确规定，包括建筑避难规划、装修材料、防火与防烟区划、避难逃生标示、紧急照明设备、排烟系统、灭火设备、警报设备，以及紧急应变体系等。检视韩国大邱市地铁火灾之特性，如相同事件发生于我国，分析应不致于酿成重大灾害，惟为进一步确保乘客的安全，消防逃生设计理念亦应随社会进步、新理论或新设备的发展而有所更新。希望藉此次大规模地铁火灾事故之企机，我国消防逃生设计理念亦能获得飞跃性的发展。4.5建议就高铁、铁路、捷运等轨道系统车廂之内装防火等级及消防装備作统一之国家标準并指定检验监理机关。第五章、标准作业程序5.1灾害预防5.1.1被动的安全措施

被动的措施系指在硬件结构及视觉景观设計方面，事先考虑意外事件发生时可能产生的后果，于建造过程中针對隧道使用的材料或结构做改善或调整，除了减低灾害发生的机率外隧道本身的抗灾能力增加，未来除了可减低隧道损害的程度外亦可保障旅客的生命安全。台北地区铁路地下化区间之被动的安全措施

:(请参阅)

1.通风系统

2.逃生系统3.照明设备

4.排水系统

5.1.2

主动的安全措施主动措施的目地系针對一般性和严重性意外事故的发生，包含灾害侦测、讯息传递、自动防护、灾情监控等能力加以考虑改善，期使未来灾害发生时能早期发现，达到减灾甚至灭灾的功能。(请参阅书面)

1.电讯系统2.消防设备3.闭路电视系统4.中央监控系统5.行车与输送

6.防灾措施基本原则

7.列车火灾防范及处理原则

5.1.3其他1.管理部门与执行部人员异动之训练机制：每年依规定办理防火及隧道紧急应变演练并针对新进人员之加强训练。2.在预防政策上应加强教育民众之策略：台铁局已利用车站及车上LED倡导隧道紧急避难逃生方法，加强教育民众认知地下化区间逃生设备及方法。3.

依「台北车站与捷运及地下街共同防护计畫」强化防灾中心之应变措施与平时之协调联系。5.2紧急应变5.2.1情境想定本标准作业程序(StandardOperationProcess简称SOP)主要针对隧道之火灾事故，例如旅客列车于长隧道内，因车身起火，当需要各单位跨部门联合协助救灾支持時，提供一适当应变作为的处置模式，期盼藉由一致的救援标准作业程序，使所有参与救灾单位发挥最有效率之紧急应变能力。

5.2.2

基本作业流程本紧急应变标准作业程序之拟定，依照灾害发生之时序流程列举各应变单位之职责，本SOP共分7阶段(如下表所示)，每一阶段再细分3个处置步驟，各为:所需信息、决断过程、行动方案，使每一救援单位在采取任何行动前能掌握充分的信息，列出火灾事件之SOP如下：(请参阅书面)

5.3通报纪录各通报单位均於通报时确实纪錄，另各车站无线电基地台均设录音设备可供事后调查鉴定。5.4救援协调机制：5.4.1台铁局内现场指挥权移转及协调程序：车长或司机员→站长→地区动员联合办事处主任→运务段长→总工程司→局长。5.4.2跨部会、局、处协调：在中央由「中央灾害应变中心」與台铁局「局本部紧急应变小组」联系，在地方由「县、市政府灾害应变中心」与台铁局「地区动员联合办事處」联系协调，先期抵达之救援单位可与上項台铁局内现场指挥权人員协调指挥救援。5.5事后调查检讨5.5.1组织：台铁局为策进行车安全，业已成立「行车保安委员会」之组织，聘请学者专家专担任委员，行车保安委员会下設预防、调查、审核三組，专責行车事故预防方案之督导考核及倡导、行车事故原因之调查及资料搜集、责任之鉴定、员工奖惩等工作。5.5.2程序：铁路发生重大行车事故时，台铁局行保会及相关单位立即至事故现场调查，及成立抢救指挥中心，对伤员立即送医治疗并建立名册及派员慰问伤员。2.

行保会调查小组针对事故原因详细调查，並搜集行车事故相关资料判明肇事原因，厘清责任归屬后，行保会审核小组对于员工如有失职情事于审查会议提出惩处名单。3.

行保会预防组针对事故发生原因，拟定预防发生类似事故之对策及事故旬报案例，转知各单位利用勤前教育或常年教育，训练教育员工，以期确保防范类似事故再度发生。4.对事故原因虚心检讨改进外，行保会並派员加强督导考核，藉督导考核发现员工违反行车规章危及行车安全时，立即要求改进，严重时并给予惩处。第六章建置督导检核机制隧道一旦发生灾害事故后所应采取之应变抢救作为，但尽管对于灾害事故的预防，已力求周详的事前预防措施，且隧道内装置了所有目前已知的现代设备，最终呈现的救灾效果还是依整体救援计划执行成果的优劣与否来决定。因此建議透过模拟境况之演練，促使各主要救灾相关单位，彼此对地下化轨道及场站运输之灾害应变抢救得以获进一步之沟通厘清，据以检核灾害应变及救援标准作业程序之可行性，以期减少救灾人员不必要之伤亡及迅速反应减缓灾情之扩展。

6.1救援标准作业程序演训计划演训应于通车前完成以利通车后各单位皆可实际掌握未来救援作业，除了通车前演训外，通车后亦应予以定期实施，以切所有救灾人员能保持熟悉救援作业。6.1.1演训依据依据消防法施行细则第十五条及台铁局年度「铁安演习计划」办理。。6.1.2演训计划说明背景与境况假设1以最具危害性及救援急迫性之火灾事件为演习对象。2依事故处置过程中参与或协助救灾之相关人员或单位为依据，将处理危险事故期程依上述「铁路地下化区间火灾事件标准作