疼痛诊疗-图文

赣州卫校外科教研室郭阗廷

疼痛诊疗

疼痛的概念定义：

疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感体验。包含了痛觉和痛反应，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。痛觉：痛觉是有机体某一部分受到伤害性刺激所产生的厌恶和不愉快的感觉。痛觉的发生部位：大脑皮质痛反应：疼痛所产生的一系列的生理病理反应。

1．局部反应(localresponse)：仅局限于受刺激部位对伤害性刺激作出的一种简单的反应，如受刺激部位出现不同程度的血管扩张，使皮肤潮红。局部反应可以被理解为脊神经中的某种神经元的外周突起，在受刺激时，使某种化学物质释放，从而间接或直接地影响舒张血管的反应。2.反射性反应(reflexresponse)：是指在中枢神经系统参与下，机体对刺激所作出的有规律的应答活动。如伤害性刺激作用于皮肤、深部组织或内脏器官，都可以引起躯体性反射反应，主要表现为骨胳肌收缩，以逃避伤害性刺激对机体的进一步伤害。如果，伤害性刺激是持续的，则所引起的骨骼肌收缩也是持续的，并通常牵涉到远隔部位。如果，伤害性刺激强度非常强烈，那么，在出现躯体反应的同时，常常会诱发交感神经系统的强烈活动，使机体出现心率加快，外周血管收缩，血压上升，瞳孔扩大，汗腺和肾上腺髓质分泌等反应。如果，伤害性刺激作用于内脏，引起内脏炎症，并发腹膜炎，这时，机体表现为副交感神经活动加强，导致外周血管舒张，血压下降，心率减弱，以及瞳孔缩小等反应。3．行为反应(behaviouralresponse)：行为反应是指机体对伤害性刺激所作出的躲避、逃跑、反抗、攻击等整体性的行为反应。这是由中枢神经系统各级中枢，特别是在脑的高级部位参与和整合下所作出的反应，因此常常带有强烈的情绪色彩。主观的感觉情感在没有组织损伤可能的情况下，主诉疼痛--心理因素。疼痛与疾病的关系：疼痛其本身就是一种疾病。

疼痛对人体带来病理生理变化

精神情绪↑内分泌系统↑循环系统↑↓呼吸系统↑消化系统↑免疫系统↓凝血机制↑重要意义疼痛不仅给病人带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响病人的正常生活、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信心，导致自杀并危及社会安定。还可能是某种严重的甚至是威胁生命的疾病的症状。疼痛的分类疼痛程度的分类：1、微弱疼痛：似痛非痛，常与其它感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等2、轻痛疼痛：疼痛轻微局限。3、中度疼痛：疼痛剧烈，痛反应明显，但尚能忍受4、剧痛疼痛：疼痛难忍，痛反应强烈，可以有自伤自杀行为。疼痛分类1、急性疼痛：起病突然，常由软组织及关节急性损伤疼痛。常见于创伤、胃肠道穿孔、手术等2、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转为慢性疼痛，持续时间长或者间断性发作超过一定时限（一个月以上（以前为三个月或半年））常见于软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛、癌痛等疼痛分类按性质分：锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛按解剖部位分：头痛、颈肩痛、上肢痛腰腹痛、下肢痛等等。疼痛发生的深浅部分：浅表痛：体表，定位明确、局限，多为锐痛深部疼痛:内脏等部位疼痛，无明显定位，不局限，对刺激分辨力差，多为钝痛。疼痛分类按表现形式分类：局部痛：病变部位局限疼痛，神经末梢刺激放射痛：神经干、神经丛刺激或神经中枢刺激可向末梢传到，区域性扩散痛：一个神经受刺激是疼痛除在该神经分布区放射外可扩散到其他神经分支甚至是临近脊髓节段区域出现疼痛。牵涉痛：深部疼痛扩散到远离脏器的体表出现疼痛。（共同通路理论）疼痛分类按受累神经分1、周围性神经痛：躯体神经痛：躯体神经介导(局部、放射、表浅)

自主神经痛：交感神经介导(扩散、牵涉、深部)

中枢神经痛：中枢神经病变导致疼痛的测量与评估

意义：

判定疼痛特征，监测疼痛程度的变化，判断治疗效果；通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。（一）视觉模拟量表（VAS）（二）语言评价量表（VRS）（三）数学评价量表（NRS）（四）疼痛问卷表（五）面部量表疼痛的评估视觉摸拟量表（VAS）（背面评分尺）

无痛

|—|—|—|—|—|—|—|—|—|最剧烈疼痛语言评价量表（VRS）

01234

无痛轻度痛中度痛重度痛极重度痛数字评价量表（NRS）

012345678910

无痛最剧烈疼痛面部量表疼痛对机体的影响一、精神情绪变化：短期：兴奋、焦虑长期：抑郁、淡漠、反应迟钝二、内分泌系统变化：应激反应、造成负氮平衡三、心血管系统：：血压升高、心率加快、心律失常；剧烈疼痛—副交感兴奋，血压下降、心率减慢、虚脱、休克呼吸系统：胸腹痛影响大，--呼吸浅快，肺活量下降通气血流比例降低---------低氧血症。泌尿系统：肾血管收缩，排尿减少消化系统：恶心、呕吐，消化功能下降免疫系统：免疫力下降凝血功能：血液高凝状态慢性疼痛的诊疗（一）慢性疼痛性病症软组织慢性损伤为主的疼痛骨关节炎的疼痛软组织、骨和小关节损伤或炎症颈椎病、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出等。神经病理性疼痛带状疱疹、带状疱疹后神经痛、复杂性区域疼痛综合征、糖尿病性神经病变等。血管源性疼痛（一）头痛（二）颈肩痛和腰腿痛（三）四肢慢性损伤（四）神经痛（五）周围血管性疼痛（六）癌性疼痛（七）心理性疼痛疼痛诊治原则诊治兼重，先诊后治合理用药

疼痛诊断与治疗的基本方法疼痛诊断的基本方法和程序

根据病人主诉详细询问病史；根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重点体格检查，证实和发现压痛点和阳性体征；同时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系统的疾病；

根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室检查和辅助检查，如影像学、超声波、肌电图、神经电生理、心电图等；

必要时行诊断性神经阻滞。

治疗方法

疼痛的治疗消除疼痛病因治疗对症治疗

疼痛治疗的原理及方法

治疗原理治疗方针治疗方法消除原因除去致痛部位手术治疗消除致病的某一环节物理疗法镇痛药神经阻滞疗法阻断疼痛的神经传导化学性阻断局麻药神经阻滞疗法神经毁损物理性阻断手术治疗经皮神经电刺激射频热凝疗法神经切断手术

提高痛阈,改善疼痛反应镇痛,镇静药疗法针刺疗法心理疗法

药物治疗

麻醉性镇痛药共同特点：☆镇痛效力；☆耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。

☆手术前应用效果更佳吗啡☆作用：通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛。对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛。☆应用：术后镇痛、严重创伤、心肌梗死的疼痛缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。☆不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛，以及成瘾性和耐受性等。☆忌用：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人应吗啡。

羟考酮羟二氢可待因

中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。☆不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。☆应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。可待因甲基吗啡

☆药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产物。☆镇痛作用：吗啡的1/2，其镇痛作用持续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。

美沙酮

☆为μ阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相似或略强，镇痛效果好。☆起效慢，服用后30分钟左右起效，作用维持时间长，约6-8小时。

☆适应症：创伤性痛、癌性剧痛、外科手术后痛和慢性疼痛，神经病理性疼痛。

☆不良反应：头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡，长期应用可出现身体和精神依赖，但较吗啡少。芬太尼及其衍生物

☆芬太尼及其衍生物

☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为μ型阿片受体激动剂。

☆镇痛强度约为吗啡的100-180倍。☆芬太尼透皮贴剂哌替啶、度冷丁、唛啶、地美露

☆人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药☆镇痛强度为吗啡的1/10。

☆去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。丁丙诺啡☆镇痛作用强于哌替啶，是吗啡的30倍芬太尼的1/2。☆起效慢，作用持续时间长，舌下用药15-45分钟起效，维持6-8小时。术后镇痛、癌痛、脱毒治疗

非甾体类抗炎药

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药根据其对环氧化酶作用的选择性，可分为非选性COX抑制药和选择性的COX-2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡唑酮类及其他有机酸类等。NSAIDs共同特征是具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。副作用有其共性和个性。阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞中释放而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于阿司匹林，选择性抑制COX-2的作较强。双氯芬酸钠又称双氯灭痛。酮洛酸（Ketorolac）吡罗昔康（Piroxicam）又名炎痛昔康。美洛昔康塞来昔布

抗抑郁、抗癫痫与神经安定药用于治疗神经源性疼痛、精神、心理原因导致的疼痛。抗抑郁药

临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用药物始用量(mg/d,口服)维持量(mg/d,口服)镇痛效力体位性低血压三环类阿米替林10～300

10～150

++++

++

丙咪嗪

20～300

20～150

++++++++多虑平

30～300

30～200

++++

++

麦普替林

75～300

75～125

++++

+

5-HT再摄取抑制药氟西汀

5～205～60帕罗西汀

20～50

20～50

抗癫痫药

☆卡马西平☆拉莫三嗪☆加巴喷丁：加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛均有显著疗效。神经安定药分类：吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类☆对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用；☆对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的作用；☆对精神疾病引起的疼痛效果最好；☆对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清楚。吩噻嗪类：氯丙嗪氟奋乃近奋乃近三氟拉嗪硫杂蒽类氯普塞吨氟哌塞吨丁酰苯类氟哌啶醇

糖皮质激素类药地塞米松（dexamethasone）为糖皮质激素的长效利美达松（limethason）得宝松（diprospan）泼尼松龙（prednisone）强的松龙。曲安奈德（triamcinolone

acetonide）曲安缩松，

抑制炎症反应减轻红肿热痛糖皮质激素因抗炎作用

缓解肌肉骨骼系统疾病囊内、关节腔内、腱鞘内注射控制关节囊滑膜层的炎症阻滞神经阻滞☆疼痛或病灶周围的注射☆适用于各种骨科和皮肤科类疾病☆在骨科和皮肤科应用广泛糖皮质激素

糖皮质激素

糖皮质激素抗炎特性短效

氢化可的松(Hydrocortisone) 1

可的松(cortisol)

0.8中效

强的松(Prednisone)4

泼尼松龙(prednisolone) 4

甲泼尼松(methylprednisolone) 5

曲安奈德(triamcinolone) 5长效 利美达松（limethason）

60-150

地塞米松(dexamethasone) 30

倍他米松(betamethasone)35其他辅助用药扩血管药物：血管供血不足引起的疼痛缩血管药物：血管扩张引起的疼痛中药：活血化瘀的药物往往有镇痛作用神经阻滞疗法神经阻滞常用药物：1、局麻药2、糖皮质激素类药物3、神经破坏药物4、营养神经药物神经阻滞镇痛方法及适应症1、痛点阻滞：有明确的压痛点2、周围神经阻滞：用于四肢躯干面部等，阻滞相应的神经根干丛。3、椎管内阻滞：常用于顽固性疼痛。4、交感神经阻滞：交感神经功能障碍引起的疼痛。星状神经节阻滞、腰交感神经阻滞。

针灸疗法和经皮神经电刺激疗法按摩治疗物理疗法心理治疗：暗示、催眠等术后镇痛术后疼痛：是最常见的急性疼痛。可能严重影响患者生理机能和影响术后恢复并导致出现严重的术后并发症。1、镇痛药物：阿片类：吗啡、芬太尼非阿片类：曲马多2、方法：肌肉注射、自控止痛3、神经阻滞第四节、癌痛治疗恶性肿瘤是一种常见病和多发病，是人类死亡的重要原因。癌症常常带来严重的疼痛（70-80%）WHO三阶梯治疗方案1、阶梯给药2、口服给药3、按时用药4、个体化用药5、处理其他问题顽固性疼痛可以选择神经破坏性用药癌症疼痛现状30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的患者在癌症进展期都会出现疼痛。有25％的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。几乎70％的在家和60％的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨。在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛。2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会

“消除疼痛是基本人权”

（PainRelifeisabasichumanright)癌痛需要治疗癌症疼痛的原因癌症本身直接引起的疼痛：最常见，约占70%～80％，肿瘤侵犯或压迫神经组织，侵犯骨骼，或侵及空腔脏器，或实体器官的管道造成梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜受侵或溃疡，颅内压升高等。治疗以抗肿瘤、姑息治疗及止痛治疗为主。与肿瘤相关的疼痛：如肿瘤副综合征，由于恶病质等因素造成活动障碍引起的疼痛、褥疮、肌痉挛、便秘等。约占10%左右。治疗以对症及止痛治疗为主。与肿瘤治疗有关的疼痛：约占10％～20%，一些有创性诊断及治疗措施，如骨髓穿刺、病理活检、腰椎穿刺等操作引起的疼痛。手术后所致的瘢痕痛、神经损伤、幻肢痛等。化疗引起的神经病变、栓塞性静脉炎、口腔粘膜炎等。放疗引起的局部损害、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。治疗以止痛及对应处理为主。与肿瘤癌症无关的疼痛：约占8％左右，其它疾病所引起的，如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等。以治疗原发病为主。癌痛综合征癌痛中有的原因诊断比较容易，可以及时采取有效的治疗措施。有些癌痛综合征的临床表现不典型，原因不易确定，是不常见的，甚至是罕见的。疼痛综合症可引起难治性疼痛，并可能是疾病复发的标志。许多难治性疼痛与神经组织有关，因此尽快地诊断和治疗这些癌痛综合症也可最大限度地减少神经损伤。三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节WHO三阶梯止痛疗法所谓疼痛治疗的三阶梯疗法就是在对癌症的性质和原因作出明确的估价后，根据疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂。对于轻度疼痛的病人应主要选用解热镇痛类的止痛药，若为中度疼痛应选用弱阿片类药物，若为重度疼痛应选用强阿片类药物，注意镇痛剂的使用应由弱到强逐渐增加。三阶梯止痛原则按阶梯用药口服给药按时用药个体化给药注意具体细