如何看痰培养血培养

传染病学PBL第二幕1精品ppt痰培养PPD血培养2精品ppt病原学检验报告的解释有无阳性检测结果感染，定植，污染？耐药药物&可供选用的治疗药物3精品ppt有意义的结果：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③3d内多次培养到相同细菌；④涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之类的厌养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。

4精品ppt无意义的结果：①痰培养有上呼吸道正常菌群(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等)；

②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长；③不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项;④对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌。5精品ppt上呼吸道正常菌群部位常见菌种口腔链球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟菌、类白喉杆菌等鼻咽腔甲型链球菌、奈瑟菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等较之上呼吸道,下呼吸道则在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本无菌状态。6精品ppt抗生素敏感试验当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗获得临床疗效；药敏报告是中介度（I），表示加大剂量或药物浓缩可有疗效；

药敏报告耐药（R），表示该药无疗效。7精品ppt抗生素敏感试验药敏结果≠临床疗效：敏感——有效耐药——无效敏感——无效（假敏感）耐药——有效（假耐药）临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。8精品ppt是感染还是定植？---1.痰涂片对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动的非特异性免疫因子中，中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。9精品ppt是感染还是定植？---2.结合临床综合判断结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植还是致病菌。痰中可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌：1.公认的病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌

2.逐渐被认识的CAP病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌

3.条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等10精品ppt是感染还是定植？---2.结合临床综合判断

一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决于：①患者的血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片见到的细菌,培养大量生长。11精品ppt是感染还是定植？---3.最后一招诊断性治疗针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌；

仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。12精品ppt培养阳性的细菌

都需要用抗菌药物治疗吗？不是的

培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），定植（痰培养）。任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。

13精品ppt选择药敏报告敏感的药物

为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素

细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药

药物剂型及生物利用度（纯品、商品）引流不畅14精品pptPPD实验15精品pptPPD的临床意义A、阳性反应意义：（1）一般阳性和中度阳性临床意义：①结核现症患者，但不能作为确诊依据；②已受结核菌感染但并不意味着发病或患病；③卡介苗接种所致变态反应；④3岁以内示接种卡介苗者提示体内存在结核灶；⑤非结核分枝杆菌交叉反应（但均径一般在10mm以下）。表示已受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不一定患病。

我国城市成年居民的结核感染率在70％以上，故用5IU结素行检查，其一般阳性结果意义不大。但加用高稀释度(1IU)作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。（2）强阳性反应的意义：①结核病患者；②感染未发病者；③儿童可得到诊断。16精品pptPPD的临床意义B、阴性反应的意义：

（1）未受结核菌的感染，一般测定有无结核菌的感染多用5IUPPD测定。

（2）已受结核菌的感染：①变态反应前期，一般受结核菌感染后需经4-8周才能建立免疫反应，在这之前的时期称变态反应前期，这时结素试验反应可为阴性，在建立免疫反应后，重复结素试验可呈阳性反应；②免疫系统受干扰，如急性传染病、发热、机体应激、免疫抑制剂的应用等；③免疫功能低下：重症结核病（粟粒性，结核性脑膜炎）、无反应性结核病、慢性消耗性疾病（如糖尿病、慢性肾炎）、肿瘤、结节病、艾滋病、结缔组织病、高龄等；④质量问题或注射技术不妥以及判断错误。17精品pptPPD的临床意义C、再感染的判断：

已接种卡介苗的儿童判断其是否受到自然感染（即再感染），可以前后两次结素反应大小对比加以确定（即净增值：用第二次结素反应值减去第一次结素反应值所得之差）。在美国认为35岁以下，两年内净增值达10mm；大于35岁净增值达15mm以上者即为再感染（新近感染）。18精品ppt本病例：支持：不支持：病史结核病史症状下午或晚间发热体温39~40℃咳嗽白粘痰治疗情况美罗培南、抗CMV治疗无效辅检结核抗体阳性接种过卡介苗者非活动性IgG可阳性结缔组织病可能PPD阴性痰抗酸染色阴性，痰培养不动杆菌胸部CT示左下肺感染19精品ppt血培养20精品ppt内容鉴别菌血症患者血培养阳性的影响因素识别致病菌与污染菌21精品ppt菌血症的预测指标主要标准：感染性心内膜炎（3分）体温大于39.4（3分）留置血管内导管（2分）次要标准：体温38.3-39.3年龄大于65岁寒战呕吐低血压（收缩压小于90mmHg）WBC大于18杆状核大于5％血小板小于150肌酐大于2.0mg/dL22精品ppt鉴别菌血症患者 发热是重要的临床指标：

BT≥38.5℃；

低体温，白细胞增加，低血压，意识障碍警惕体温正常的菌血症鉴别引起体温升高的其他疾病内科危重患者更为复杂23精品ppt血培养阳性率的影响因素血液屏障：细菌数量少间歇性菌血症血液成分中的杀菌机制临床和实验室因素采血量抗生素使用血培养数目血培养时机培养时间培养环境培养基24精品ppt抗生素治疗前血培养的临床意义应用抗生素治疗前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍在开始抗生素治疗最初72小时内，连续进行血培养的结果，可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果汇报后，再进行新的血培养25精品ppt应用抗生素后的血培养应当在抗生素达到谷浓度时留取血培养：未经过深入研究缺乏临床实用性26精品ppt血培养：皮肤消毒减少污染没有明确证据提示应使用何种消毒剂能减少假阳性结果使用皮肤消毒包装及含有乙醇的消毒剂可能有帮助27精品ppt采集血培养的方法皮肤消毒后通过静脉穿刺留取动脉血vs静脉血

对于多数病原菌没有差异

动脉血对播散性真菌感染的检出率稍高28精品ppt采集血培养的方法：血培养次数第二套或第三套血培养能够：增加致病菌的检出率有助于识别污染29精品ppt血培养次数首次血培养致病菌阳性污染菌阳性二次血培养持续菌血症间歇菌血症阳性率＜5％阳性率＞95％阳性率＞85％后续血培养阳性率＜1％30精品ppt血培养次数多数情况下，24H内无需留取超过2－3套血培养

从2－3个不同部位留取血标本应当留取1次以上的血培养有助于鉴别真正菌血症和细菌污染血培养之间的时间间隔并不明确同时、间隔2小时、间隔24小时采血并无差异31精品ppt厌氧菌培养：临床意义多数患者无需进行厌氧培养以下患者应进行厌氧培养：临床怀疑严格厌氧菌导致的菌血症严重免疫功能抑制临床评估未能发现菌血症来源32精品ppt血行性感染的常见致病菌细菌明确感染％细菌污染％不确定金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠杆菌99.300.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000肠球菌69.916.114铜绿假单胞菌96.41.81.8肺炎链球菌10000白色念珠菌90010草绿色链球菌3849.312.7阴沟肠杆菌1000033精品ppt如何鉴别真正的致病菌和污染菌常见致病菌（﹥95％）金黄色葡萄球菌大肠杆菌肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌白色念珠菌常见污染菌（﹤5％）棒状杆菌属芽孢杆菌属痤疮丙酸杆菌34精品ppt鉴别困难的分离株

真正菌血症的比例（％）草绿色链球菌38%肠球菌78%凝固酶阴性葡萄球菌15%35精品ppt多种细菌培养阳性血行性感染通常为单一致病菌

血培养分离出多种细菌可能为污染菌6－21％的菌血症为多种细菌引起

尤其在高危患者不能仅仅根据血培养分离多种细菌判定为污染菌36