踝关节骨折分类

1踝关节骨折红星医院孙海彪1整理ppt应用解剖踝关节的稳定性来源于骨性结构和复杂的韧带结构内侧复合体外侧复合体下胫腓联合三角韧带内踝距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带外踝2整理ppt内侧稳定结构三角韧带由深浅两层组成，具有限制距骨在踝穴内内外旋的作用3整理ppt外侧稳定结构距腓前韧带——限制距骨向前移位跟腓韧带——限制踝关节内翻距腓后韧带——限制距骨向后移位和旋转4整理ppt下胫腓联合下胫腓联合包括下胫腓前韧带和后韧带，其间有牢固的骨间韧带。连接下胫腓，是维持踝穴稳定的重要解剖结构5整理ppt生物力学——踝关节的活动距骨前宽后窄，踝关节跖屈时踝关节不稳定？踝关节在正常活动时距骨始终与踝穴完全匹配距骨就像截头去尾的一个圆锥体当踝关节活动时，距骨顶沿其外侧基底发生旋转NO！！6整理ppt踝关节滑车的结构7整理ppt踝关节活动的经验轴踝关节活动的经验轴——位于内踝尖下方5mm；外踝尖前侧8mm，下方3mm8整理ppt踝关节活动的实际轴

实际情况下，由于距骨穹窿并非平滑的直线，所以踝关节实际的活动轴在经验轴的基础上不停地变化背屈时——活动轴稍偏向下外侧跖屈时——活动轴稍偏向下内侧9整理ppt生物力学——踝关节的稳定重视外踝的作用外踝长度对于维持下胫腓的稳定性很重要外踝的旋转和短缩都会显著影响踝穴的接触特性10整理ppt临床检查——体格检查肿胀、淤血、压痛的部位提示有损伤仔细检查足部的血运和感觉变化评估踝关节的稳定性11整理ppt临床检查——影像学检查常规摄片踝关节正侧位Mortis位：踝关节内旋15°，以显示下胫腓联合12整理ppt影像学检查——外侧复合体在Mortis位和侧位片上观察腓骨的移位和短缩在Mortis位注意有无胫腓线的断裂13整理ppt影像学检查——距骨距骨倾斜距骨半脱位距骨顶骨折距骨倾斜、半脱位14整理ppt影像学检查——后踝在侧位片上可以估计后踝骨折的大小和位置最好通过CT扫描来明确15整理ppt影像学检查——内侧复合体注意内踝骨折骨折线的方向骨折块的大小关节面是否有粉碎16整理ppt影像学检查一般来说常规摄片可以满足诊断的需求对于旋前外旋型踝关节骨折有时需加拍胫腓骨全长片，避免腓骨近端骨折的漏诊对于慢性踝关节损伤有时需加拍内外翻应力位片17整理ppt其他检查——CT、MRICT扫描对于明确骨折的部位和大小很有帮助，有助于术前手术方案的设计CT扫描对于评估踝穴顶的损伤和后踝骨折很有帮助MRI对于隐匿性骨折的诊断很有价值18整理pptMRI检查隐匿性外踝骨折19整理ppt分型Lauge-Hansen分型Danis-Weber分型AO/OTA分型20整理pptLauge-Hansen分型

根据损伤机制分型旋后内收（supination-adduction）旋后外旋（supination-external

rotation）旋前外展（pronationabduction）旋前外旋（pronation-externalrotation）21整理pptLauge-Hansen分型旋后－旋前指受伤时足的位置a旋后位——外侧结构紧张、内侧松弛b旋前位——内侧结构紧张、外侧松弛22整理pptLauge-Hansen分型内收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴内的运动趋势内收外旋外展外旋23整理ppt旋后－内收型（SA）I

度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折II度：内踝的垂直骨折，胫距关节面顶部压缩24整理ppt旋后－外旋型（SER）I度：下胫腓前联合损伤II度：腓骨短斜形骨折（骨折线方向往往从前下到后上）III度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折IV度：内踝骨折或三角韧带损伤25整理ppt旋前－外展型（PA）I

度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II

度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折III度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩26整理ppt旋前－外旋型（PER）I度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II度：下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折27整理pptDanis-Weber分型根据腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于胫距关节顶部远端，下胫腓关节稳定B：腓骨骨折位于胫距关节顶部平面，下胫腓关节可能稳定C：腓骨骨折位于胫距关节近端，下胫腓关节不稳定28整理pptLauge-Hansen

VS

Danis-Weber29整理pptAO/OTA分型根据Danis-Weber分型的基础进行细化和扩展分为3类9组27亚组30整理pptAO/OTA分型31整理ppt手术指征——踝关节的稳定装置1、外踝或外侧副韧带2、内踝或内侧副韧带3、下胫腓前韧带及其附着点4.下胫腓后韧带及后踝32整理ppt手术指征单纯一处损伤，踝关节仍稳定，可以保守治疗（如A1、B1型骨折）若累及多处稳定结构，踝关节不稳定，需手术处理AO/OTA分型踝关节稳定情况A1稳定A2不稳定A3不稳定B1稳定B2不稳定B3不稳定C（大部分）不稳定33整理ppt手术时机如果软组织损伤较轻，没有其他合并症，建议早期手术如果软组织肿胀明显，或合并其他损伤，可以延期手术，但最好不要超过10天34整理ppt术前处理手法复位，外固定判断患足的血运、感觉和运动情况35整理ppt术前处理抬高患肢、冰覆、足泵促进软组织肿胀消退待皮服皱褶征（wrinklesign)出现后再行手术36整理ppt手术入路外侧切口内侧切口后外侧切口前外侧切口后外侧切口前内侧切口后内侧切口37整理ppt外侧入路及体位注意：避免损伤腓浅神经对于位于皮下的腓骨，不能在其表面做切口

体位：仰卧位，患侧臀下垫沙垫，使患足位于中立位38整理ppt内侧入路及体位注意：避免损伤大隐静脉和隐神经体位：仰卧位39整理ppt后外侧入路及体位注意：适用于合并后踝骨折的病例与腓骨短肌和拇长屈肌之间分离体位：俯卧位，患侧骨盆下垫一沙袋40整理ppt固定方式的选择应根据骨折特点和手术入路选择不同的固定方式41整理pptA型骨折外侧复合体损伤a、下胫腓联合下的外踝横行骨折，以拉力螺钉加压固定b、若骨折块小且合并骨质疏松，最好使用张力带固定42整理pptA型骨折内侧复合体损伤a、注意胫距关节面顶部内侧关节面有无压缩b、关节面复位后植骨支撑c、内踝的垂直骨折以拉力螺钉垂直骨折线固定注意：若内踝骨折线近端为粉碎，需要用内侧的支撑钢板来固定43整理pptB型或C型骨折——外踝的固定外踝的固定应首先复位固定腓骨，纠正其旋转并恢复其长度固定方式：拉力螺钉中和钢板防滑钢板

44整理pptB型或C型骨折——外踝的固定拉力螺钉或中和钢板固定外踝斜形骨折45整理pptB型或C型骨折——外踝的固定后侧防滑钢板固定外踝斜形骨折46整理pptB型或C型骨折——外踝的固定外侧钢板和后侧防滑板的比较JeanLamontagne等的随机对照研究显示两种固定方式的结果没有显著差异MinihaneKP等的生物力学研究显示后侧防滑板的生物力学强度要优于外侧的锁定钢板JeanLamontagne,

etal.SurgicalTreatmentofaDisplacedLateralMalleolusFracture:TheAntiglideTechniqueVersusLateralPlateFixation.JournalofOrthopaedicTraumal.2002,16:498–502.MinihaneKP

,etal.Comparisonoflaterallockingplateandantiglideplateforfixationofdistalfibularfracturesinosteoporoticbone:abiomechanicalstudy.JOrthopTrauma.2006Sep;20(8):562-647整理pptB型或C型骨折——外踝的固定后侧防滑板的优点远端螺钉穿透两层皮质不会进入关节符合生物力学原理固定强度高后侧软组织厚，避免了“皮包钢板”方便后踝骨折的固定后侧防滑板的缺点影响腓骨长短肌腱48整理pptB型或C型骨折——外踝的固定总结：骨量正常的患者选择外侧中和钢板或后侧防滑钢板都可以合并后踝骨折需作后侧切口者或老年骨质疏松的患者最好选择防滑板固定49整理pptB型或C型骨折——后踝的固定腓骨解剖复位后后踝通常自动复位若骨折片小，可以不予处理骨折块较大超过关节面的1/4需要手术固定（汤荣光等的试验结果表明超过关节面1/4的后踝骨折会显著影响胫距关节的接触面积）正常踝关节接触面积切除1/4后踝后关节接触面积汤荣光,等.后踝骨折以关节负重区影响的实验研究.中华创伤杂志.1999,15:203-205.50整理pptB型或C型骨折——后踝的固定大的骨折块可以选择从前向后的拉力螺钉固定小的骨折块或经后外侧入路固定腓骨后可以从后向前以拉力螺钉或防滑钢板固定后踝51整理pptB型或C型骨折——下胫腓联合的固定在外踝和后踝复位固定后再检查下胫腓联合的稳定性若仅为下胫腓韧带的撕脱骨折以螺钉固定即可但若下胫腓前、后韧带均断裂并合并骨间膜的损伤需行下胫腓螺钉固定52整理pptB型或C型骨折——下胫腓联合的固定不应使用拉力螺钉避免出现踝穴狭窄术后6-8周完全负重前应取出螺钉53整理pptB型或C型骨折——内踝的固定根据骨折块的大小决定使用张力带或拉力螺钉固定54整理pptB型或C型骨折——内踝的固定内踝植入螺钉的安全区域：为避免胫后肌腱的损伤螺钉应尽量在内踝的前丘（图中1区）植入JohnEFernino,etal.SafeZoneforthePlacementofMedialMalleolarScrews.JBJSAM,2007,89:133-138.55整理pptB型或C型骨折——三角韧带撕裂的处理三角韧带的撕裂一般不需特别处理若外踝和后踝固定后踝关节内侧仍有不稳定需修补若三角韧带嵌顿影响距骨复位需修补56整理ppt术后处理术后需将患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出现抬高患肢减轻水肿术后2-4天，足背伸肌力恢复后可去除固定开始踝关