神经系统的基础与临床

关于神经系统的基础与临床第一页，共五十四页，2022年，8月28日第一章绪论神经病学的地位源于内科学而截然不同于内科学。与诸多的相关学科和基础学科互相交叉、渗透。神经系统最复杂最精细的系统。影像学和其它相关检查的发展提供了新的诊断方法。第二页，共五十四页，2022年，8月28日神经病学的组成按结构分：CNSbrainspinePNScranialnervesspinalnerves按功能分：somaticnervoussystemautonomicnervoussystem第三页，共五十四页，2022年，8月28日神经病学的研究范围脑部疾病脊髓疾病周围神经疾病神经-肌肉接头疾病肌肉疾病

第四页，共五十四页，2022年，8月28日神经系统疾病的诊断方法详细的询问病史；准确、全面的神经系统检查；必要的辅助检查。第五页，共五十四页，2022年，8月28日神经病学的重要性及前景二十一世纪是“大脑”的世纪；许多神经系统疾病发病率逐渐增高（包括脑血管病，肿瘤等）；研究热点很多，有一些突破但突破不多；治疗进展较少；预防是关键。第六页，共五十四页，2022年，8月28日第三章神经系统损害的定位诊断

第一节感觉系统第七页，共五十四页，2022年，8月28日一、解剖生理

特殊感觉：视、听、嗅、味感觉 浅感觉：痛、温觉、一般性触觉

一般感觉：深感觉：运动觉、位置觉、震动觉、识别性触觉 复合感觉：实体觉、图形觉、重量觉、定位觉

第八页，共五十四页，2022年，8月28日（一）各种一般性感觉传导径路

1、1.痛、温觉皮肤、粘膜→周围N→后根N节→后根N→后角→脊髓丘脑侧束→丘脑外侧核→内囊后肢→中央后回2、2.触觉

后角→脊髓丘脑前束皮肤→周围N→后根N节→后根N

后索3、3.深感觉肌肉、关节、肌腱→周围N→后根N节→后根N→后索→延髓薄、楔束核→内侧丘系→丘脑外侧核→内囊后肢→中央后回

第九页，共五十四页，2022年，8月28日特点

1）均有其末梢特有感受器2）均由3个向心的感觉N元互连组成3）在第二级N元换元后交叉4）感觉中枢与外周的关系是对侧性支配

第十页，共五十四页，2022年，8月28日（二）节段性感觉支配

C2:枕 T8:肋缘C3:颈 T10:脐

C4:肩峰 T12:腹股沟

C5-T2:上肢（由桡→尺）L1-5:下肢前面（由上→下）T4:乳头平面 S1-2:下肢后面（由下→上）T6:剑突 S3-5:肛周、鞍区第十一页，共五十四页，2022年，8月28日（三）髓内感觉传导束的层次排列

1、脊髓丘脑束：由内→外:C、T、L、S2、薄、楔束：由内→外:S、L、T、C第十二页，共五十四页，2022年，8月28日三、感觉障碍的定位诊断

1、末梢型：多数周围N损害：四肢对称性、套式各种感觉均障碍2、神经干型：单一或多个N干损害：所支配皮肤区域各种感觉障碍3、神经根型：根痛、节段性分布的各种感觉障碍

第十三页，共五十四页，2022年，8月28日4、脊髓型：（1）后角：节段性分布 分离性感觉障碍:痛↓、触（—）、深（—） （2）前联合：双侧对称性节段性分布 分离性感觉障碍

（3）半侧损害：损害平面以下同侧深感觉障碍 对侧浅感觉障碍（4）横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍

第十四页，共五十四页，2022年，8月28日5、脑干型：（1）延髓：交叉性感觉障碍:同侧面部 对侧偏身 （2）脑桥、中脑:对侧偏身、面部感觉障碍 常合并同侧颅N下单位瘫6、内囊型：对侧偏身、面部感觉障碍7、皮质型：对侧单肢皮层觉障碍

第十五页，共五十四页，2022年，8月28日第二节运动系统

第十六页，共五十四页，2022年，8月28日一、解剖生理：

锥体系统（上运动神经元）随意运动

组成:下运动神经元 锥体外系统 不随意运动 小脑系统（一）上运动神经元:中央前回运动C及其发出的纤维功能：支配、控制、兴奋下运动N元（二）下运动神经元:颅神经运动核及其发出的纤维脊髓前角运动细胞极其发出的纤维功能：保持肌张力和反射活动，传递N营养及冲动

第十七页，共五十四页，2022年，8月28日锥体束传导通路：中央前回→锥体束→内囊→脑干→皮质脑干束→颅N运动核→颅N→面,颈部肌肉皮质脊髓束→脊髓前角C→脊N→四肢,躯干肌肉

特点：a.二级神经元，一次交叉b．除面N下半核和舌下N核外，余颅N核均受双侧支配c．锥体束与躯体是对侧支配关系

第十八页，共五十四页，2022年，8月28日（四）小脑

小脑半球包括小脑蚓部 小脑三对脚功能：维持肌张力平衡及姿势的平衡，协调随意动作

第十九页，共五十四页，2022年，8月28日二、运动系统损害的临床表现(一)上、下运动神经元损害的症状：瘫痪

第二十页，共五十四页，2022年，8月28日1.上、下运动神经元损害的鉴别体征上运动神经元瘫痪（中枢性瘫痪）下运动神经元瘫痪（周围性瘫痪）瘫痪分布整个肢体为主:单瘫,偏瘫,截瘫肌群为主肌张力增高，呈痉挛性瘫痪降低腱反射增高减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日2、定位

1）皮质：

刺激性：对侧肢体局限性阵发性抽搐破坏性：对侧单瘫（上运动神经元瘫）2）内囊：对侧肢体偏瘫（上运动神经元瘫）3）脑干：交叉性瘫痪同侧颅神经下运动神经元瘫对侧肢体上运动神经元瘫4）脊髓：截瘫或四肢瘫（损害平面以下为上运动神经元瘫）

第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日5）前角：刺激性：肌束颤动破坏性：节段性分布下运动神经元瘫无感觉障碍6）前根：节段性分布的下运动神经元瘫或伴根痛和节段性感觉障碍（后根同时受累）7）周围神经：受损神经支配区下运动神经元瘫相应区域的感觉障碍

第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日（三）小脑损害症状及定位

症状：1、共济失调3、构音障碍2、肌张力减低4、意向性震颤定位：同侧共济失调1、半球损害： 意向性震颤 眼震 躯干共济失调2、蚓部损害： 醉汉步态 肌张力减低3、弥漫性损害：躯干和言语共济失调眼震

第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日第三节反射反射弧组成及分类：感受器传入神经元组成：联络神经元传出神经元效应器 浅反射：皮肤、粘膜反射分类：深反射：腱反射 病理反射：第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日一、深反射：肌肉受突然牵引后引起的急速收

缩反应。

肱二头肌反射（C5-6）

肱三头肌反射（C6-7）1、包括 桡骨膜反射（C5-6）膝反射（L2-4）

踝反射（S1-2）2、临床意义：下运动神经元损害、肌肉病变a.减弱或消失：脑、脊髓损害的神经性休克期 其他：深昏迷、深麻醉、镇静剂等b.增强： 上运动神经元损害 其他：神经官能症、甲亢等第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日二、浅反射

角膜反射、咽反射:属于颅神经 腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12)1、包括:提睾反射:L1-2

跖反射:S1-2

肛门反射:S4-51、临床意义:减弱或消失：上、下运动神经元损害 昏迷、麻醉、深睡

第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日三、病理反射

Babinski征1、包括 Gondon征 Babinski等位征等Chadduck征Oppenheim征2、临床意义： 正常时不出现 锥体束损害时才出现

第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日第四节颅神经

颅神经共12对：I、II、VIII——感觉神经

V、VII、IX、X——混合神经III、IV、VI、XI、XII——运动神经神经核位置: 中脑:III-IV(2对)桥脑:V-VIII(4对)延髓:IX-XII（4对）除舌下N核及面N核下部外，余脑神经均受双侧皮质核束支配。

第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日一、嗅神经：（一）解剖生理：双极嗅N元（鼻粘膜）→嗅N→嗅球→嗅束→嗅中枢（颞叶钩回、海马回前部杏仁核）（二）临床症状1、嗅觉丧失 鼻腔病变嗅沟病变

2、幻嗅：嗅中枢病变

第三十页，共五十四页，2022年，8月28日二、视神经

（一）解剖生理视网膜神经节细胞→视神经→视交叉（鼻侧交叉）→视束→外侧膝状体→视辐射→视中枢（枕叶）（二）临床症状：1、视力障碍及视野缺损：视神经 全盲 视交叉中央部双眼颞侧偏盲视交叉外侧部同侧眼鼻侧偏盲视束 双眼对侧视野同向偏盲，光反射消失视辐射 象限盲或同向偏盲视中枢 对侧视野同向偏盲，光反射存在2、视乳头异常：水肿：见于颅内高压时萎缩：分原发性和继发性第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日三、动眼N、滑车N、外展N

（一）

解剖生理：

上丘E-W核→瞳孔括约肌、睫状肌中脑

眼N核动眼N

眶上裂→上、下、内直及下斜肌下丘→滑车N核→滑车N海绵窦→上斜肌桥脑→外展N核→外展N→

外直肌

第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日（二）临床症状：

1、眼肌麻痹：（1）周围性眼肌麻痹： 动眼N：上睑下垂，外斜视，向上、内、下视受限单一N麻痹瞳孔大且光反射消失，有复视滑车N：向下外方视受限，有复视外展N：内斜视、外视受限，有复视三N合并麻痹：眼球固定，瞳孔大且光反射消失，可无复视（2）核性眼肌麻痹：

选择性眼肌麻痹，眼肌瘫痪不完全 常合并临近组织损害症状 可出现斜视、复视第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日（3）核间性眼肌麻痹： 一侧眼外展正常内侧纵束损害 另侧眼不能同时内收 双眼会聚功能正常（4）核上性眼肌麻痹：产生双眼同向偏斜

皮层侧视中枢刺激性病灶:视病灶对侧水平性凝视障碍 破坏性病灶:视病灶同侧 （水平同向偏斜）桥脑侧视中枢刺激性病灶:视病灶同侧 破坏性病灶:视病灶对侧垂直性凝视障碍 刺激性:动眼危象

（上丘） 破坏性:双眼向上同向运动不能 无复视核上性眼肌麻痹特点：双眼同时受累 麻痹眼肌反射活动仍保

第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日2、复视3、瞳孔大小及光反射改变 动眼神经麻痹（1）瞳孔散大：见于脑疝（>5mm） 失明

Horner's征（2）瞳孔缩小：见于桥脑出血 （<2mm） 有机磷中毒等（3）对光反射消失：反射弧损害视网膜→视N→视交叉→中脑顶盖前区→E-W核→动眼N→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日四、三叉N

（一）

解剖生理1、感觉：头面部皮肤眼支 眼眶→上颌支→半月N节→三叉N→ 鼻口腔粘膜下颌支 感觉主核(脑桥)扇形交叉→三叉丘系→脊束核(延髓-C3后角)丘脑外侧核→中央后回 第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日2、运动颞肌三叉N运动核（脑桥）→下颌支→咬肌 翼内、外肌3、角膜反射：角膜→三叉N（眼支）→三叉N感觉住核→面N核（双）→面N→眼轮匝肌第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日（一）临床表现1、感觉障碍：刺激性：三叉神经痛破坏性：面部感觉减退

→周围性：同侧相应分支各种感觉障碍中枢性：葱皮样、分离性感觉障碍

2、运动障碍： 咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向瘫痪侧3、角膜反射：消失第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日五、面N（一）

解剖生理：1、运动：面N核→面N→出脑桥→入内耳孔（经面N管）→出茎乳孔→支配额、皱眉、眼轮匝肌（核上部） 颊肌、口轮匝肌 （核下部）

2、感觉：舌前2/3味觉（孤束核）3、副交感纤维：唾液腺、泪腺分泌（下涎核）第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日（二）

临床症状：

部位：面N核或面N干损害周围性表现：病灶侧:额纹消失、眼睑不能闭合面瘫： 鼻唇沟变浅、口角下垂

中枢性部位：皮层运动区或皮质延髓束受损 表现：病灶对侧:鼻唇沟变浅、口角下垂 常伴偏瘫第四十页，共五十四页，2022年，8月28日六、位听N：分为蜗N及前庭N

蜗N：司听觉（一）

解剖生理：（二）

临床症状1、耳聋：传导性：中耳、外耳道疾患 神经性：耳蜗、蜗N2、耳鸣：主观的听到持续性声响前庭神经：司平衡（一）

解剖生理（二）

临床症状1、眩晕：周围物体或自身旋转的感觉2、平衡障碍：易向患侧倾斜3、眼震第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日七、舌咽、迷走N

（一）

解剖生理：

感觉：舌后1/3味觉，咽、软腭等感觉（孤束核）l

舌咽N 运动：咽部肌肉（疑核） 付交感：腮腺分泌（下涎核）

感觉：外耳道、耳廓凹面皮肤（三叉N脊束核）l

迷走N内脏感觉（孤束核） 运动：咽肌、软腭（疑核） 付交感：胸腹腔内脏（迷走N背核）

第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日（二）临床症状：球麻痹（延髓麻痹）

临床表现真性球麻痹假性球麻痹损害部位疑核、IX、X双侧皮质延髓束声嘶、鼻音+++吞咽困难、呛咳+++软腭上抬+++悬雍垂偏健侧++-咽反射-+/-伴随下颌反射亢进-+强哭、强笑-+第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日八、副N（一）解剖生理：延髓支：疑核 喉返N：支配声带脊髓支：C1-5前角入颅胸锁乳突肌斜方肌

（二）临床症状：胸锁乳突肌、斜方肌萎缩，转颈、耸肩无力，肩下垂。第四十四页，共五十四页，2022年，8月28日九、舌下N（一）

解剖生理舌下神经核（延髓）→舌下N舌下N管

舌肌（只接受对侧支配）（二）

临床表现：舌肌瘫痪周围性（核性、核下性） 舌肌萎缩、舌肌纤颤 伸舌偏向病灶侧中枢性（核上性） 无舌肌萎缩及纤颤 伸舌偏向病灶对侧

第四十五页，共五十四页，2022年，8月28日第五节大脑半球各叶损害的主要症状第四十六页，共五十四页，2022年，8月28日一、

额叶：1、随意运动障碍——（中央前回）刺激性病灶：对侧抽搐破