继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则

继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则主要内容继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则罗盖全在继发性甲旁亢中的合理应用继发性甲旁亢的发病机制磷潴留最重要的刺激因子低钙血症活性维生素D代谢异常及其抵抗骨骼对PTH抵抗继发性甲旁亢的发病机制钙调节PTH分泌异常甲状旁腺自主性增生降钙素作用代谢性酸中毒细胞因子和生长因子低钙血症引起继发性甲旁亢机制继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则治疗目标

控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH

的目标范围无转移性钙化无骨骼症状预防铝蓄积中毒根据CKD分期确定血浆iPTH

的目标范围CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300继发性甲状旁腺功能亢进的治疗措施内科治疗

－控制血磷－保持正常血钙－补充活性VitD超声介入治疗手术治疗控制血磷血磷目标值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L降磷措施－限制饮食磷的摄入：0.8～1.0g/d－使用磷结合剂－加强磷的清除使用磷结合剂CKD3、4期－应用指征：控制饮食无法控制血磷或PTH－首选含钙磷结合剂CKD5期－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用含铝磷结合剂4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数使用磷结合剂CKD5期－由含钙磷结合剂提供的钙总量不应超过1.5g/d－含钙磷结合剂不应用于有高钙血症（校正的血清钙>2.54mmol/L）或连续2次测定PTH浓度<150pg/mL的透析患者－有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂保持正常血钙目标值－校正的血清钙：CKD3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L），5期应接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清钙磷乘积：<55mg2/dl2治疗指征：血钙<2.10mmol/L，出现下列一种情况－低钙血症临床表现－PTH超过目标范围保持正常血钙低钙血症治疗措施－补充钙盐－口服维生素D饮食钙和含钙磷结合剂的总钙摄入量应≤2g/d保持正常血钙CKD5期患者血钙>2.54mmol/L，应调整治疗措施－减少含钙磷结合剂的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂－若患者使用活性维生素D，应减量或停用－若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周维生素D不足和缺乏的预防和治疗CKD3、4期维生素D不足或缺乏的治疗血清25(OH)D(ng/ml)VitD缺乏或不足分期ergocalciferol

剂量(VitD2)疗程(月)说明<5重度缺乏口服50,000IU/w，12w后50,000IU/m66月后测定25(OH)D一次性肌注500,000IU观察患者顺应性，6月后测定25(OH)D5-15轻度缺乏口服50,000IU/w，4w后50,000IU/m66月后测定25(OH)D16-30VitD不足口服50,000IU/m6补充活性VitD使用指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血浆PTH超过目标范围－CKD5期：PTH>300pg/ml使用制剂－CKD3、4期：骨化三醇、α-骨化醇或doxercalciferol－CKD5期：骨化三醇、α-骨化醇、paricalcitol或

doxercalciferol选择新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDRDoxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25-(OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24-(OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症CKD3期和4期患者口服活性VitD的起始剂量血浆PTH(pg/ml)血清钙(mmol/L)血清磷(mmol/L)活性VitD口服剂量骨化三醇α-骨化醇DoxercalciferolCKD3期>702.371.490.25µg/d0.25µg/d2.5µg,3/wCKD4期>110CKD3、4期活性VitD

的剂量调整血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半血钙>2.37mmol/L，停药直至血钙恢复至<2.37mmol/L，之后剂量减半血磷>1.49mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢复先前的活性VitD剂量治疗CKD5期患者活性VitD治疗的起始剂量血浆PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清钙mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78钙磷乘积<55<55<55每次血透后骨化三醇的剂量IV:0.5-1.5µgOr:0.5-1.5µgIV:1.0-3.0µgOr:1-4µgIV:3.0-5.0µgOr:3-7µg每次血透后口服Paricalcitol的剂量Or:2.5-5.0µgOr:6.0-10µgOr:10-15µg每次血透后Doxercalciferol的剂量Or:5µgIV:2µgOr:5-10µgIV:2-4µgOr:10-20µgIV:4-8µg罗盖全在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用专家共识

甲旁亢（SHPT）骨病的

处理原则控制血磷维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙控制甲状旁腺过度增生与分泌－VitD3的合理使用甲状旁腺手术切除与局部注射治疗降低血磷1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内2、磷的结合剂的使用：主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg。）有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel（SevelamerHCL），碳酸镧等。如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷>2.26mmol/L（7mg/dl）,可短期（3－4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3、充分透析：增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙低血钙补充含钙制剂VitD3相对高的含钙透析液高血钙：

当血钙>10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗减少钙盐摄入减少与停用含钙制剂减少与停用活性VitD制剂使用低钙透析液（1.25mmol/L）活性维生素D的合理应用1，25（OH）2D3对SHPT治疗作用机制直接作用降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH合成与分泌增加甲状旁腺维生素D受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常间接作用

促进肠钙吸收，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌对骨作用作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛适应症CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围

（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治疗前纠正钙、磷水平异常，使CaXP<55mg2/dl2

非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者使用方法（1）小剂量持续疗法： 主要适用于轻度继发性甲旁亢患者或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法：0.25ug，每天1次，口服剂量调整：若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在目标范围如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%，治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量或改用冲击疗法。使用方法（2）大剂量间歇疗法（冲击疗法）：

－主要适用于中重度继发性甲旁亢患者

用法：PTH300-500pg/ml,每次1－2ug,每周2次，口服PTH500-1000pg/ml,每次2－4ug，每周2次，口服PTH>1000pg/ml,每次4－6ug，每周2次，口服剂量调整：如果经治疗4－8周后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加25－50%；一旦PTH降到目标范围，剂量减少25－50％，并根据PTH水平，不断逐渐调整剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围目标范围

根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平分期

PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)监测分期监测频率PTHCaP3、4期6月内至少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月5期3月内至少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月1月内1次/2周1月后1次/月1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策副作用：

高钙血症及转移性钙化。1,25(OH)2D3应用不当使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发