ITP的规范化诊治

病历摘要姓名蔡××性别：男年龄：84岁籍贯：天义就诊时间：年11月21日主诉：体检发现血小板减少6月。现病史：患者于6月前体检发现血小板减少，为30×109/L,当时考虑“药物相关血小板减少症〞，予患者停用“西洛他唑〞，1月后复查血常规血小板50×109/L,后未再复查，10天前患者出现偶有鼻衄，偶有“咳痰带血〞，1天前偶尔发现左手瘀斑，遂就诊于我院门诊查血常规血小板8×109/L。近期患者无发热，无牙龈出血，无血尿血便，无头晕头痛，无腹痛腹胀。

--病历分享第一页，共43页。既往史：2型糖尿病史20余年，平素应用诺和灵50R治疗，高血压病史10余年，收缩压最高达180mmHg，平素口服替米沙坦、硝苯地平缓释片治疗，8年前发现双下肢动脉斑块，口服西洛他唑治疗，半年前因“血小板减少〞停药，否认肝炎、结核病史，否认遗传性出血病史，否认毒物接触史，否认药物过敏史，否认风湿病等病史。--病历分享第二页，共43页。

查体

T36.2℃P94/minR20/minBp210/100mmHg

神清语明，左手手背可见大片陈旧性瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，心肺查体未及明显异常，腹部无压痛，肝脾未及，未及包块，双下肢不肿，神经系统未及异常。

辅助检查

血常规：WBC×109/l，Hb132g/l，Plt8×109/l(2次)

血涂片分类:血小板单个可见，量少。--病历分享第三页，共43页。1.患者尚需完善哪些检查？2.初步临床诊断？？问题一--病历分享第四页，共43页。1常规：2肿瘤标记物：血CEA、CA199、f-PSA/p-PSA大致正常3风湿系列检查：抗核抗体谱〔-〕;免疫8项〔-〕;抗心磷脂抗体(-)4病毒检测：抗体四项〔-〕5腹部B超：肝脾无肿大，脾内多发实性结节，大者1.5×1.8cm，上腹部CT平扫未见明显异常。6血涂片分类:白细胞、红细胞形态大致正常，血小板单个可见，量少。7骨髓细胞形态学增生III级，巨核细胞135个，颗粒型131个，裸核型4个。结论：巨核细胞成熟障碍辅助检查您认为尚需完善哪些检查？--病历分享第五页，共43页。1初步诊断原发性免疫性血小板减少症〔ITP〕2请给出ITP的分期⑴新诊断ITP⑵持续性ITP⑶慢性ITP⑷重症ITP请您确定诊断及治疗策略问题二--病历分享第六页，共43页。ITP的诊断〔年专家共识〕1．至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常2．脾脏一般不增大3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍4．需排除其它继发性血小板减少症第七页，共43页。继发性血小板减少症假性血小板减少骨髓增生异常〔AA和MDS〕药物诱导的血小板减少淋巴系统增殖性疾病自身免疫性疾病恶性血液病慢性肝病脾功能亢进妊娠血小板减少血小板消耗性减少感染等所致的继发性血小板减少甲状腺疾病先天性血小板减少鉴别诊断第八页，共43页。ITP的分期〔新标准〕1新诊断的ITP指诊断后3个月以内的血小板减少的所有ITP患者2慢性ITP指血小板减少持续超过12个月的所有ITP患者3难治性ITP〔同时满足以下3个条件〕①脾切除后无效或者复发；②需要〔如肾上腺皮质激素〕治疗以降低出血的危险③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP4重症ITP血小板计数低于10×109/L，且有活动性出血或常规治疗后新发出血5持续性ITP诊断后3-12个月的血小板持续减少ITP诊断第九页，共43页。

⑴告知病情⑵输注血小板悬液，监测血小板计数及出血表现⑶甲强龙1000mgivgttst×3天

40mgqdivgtt

⑷IVIgg/kg.d×5d或1g/kg.d×1-3d急重症ITP治疗原那么

第十页，共43页。请您给出维持治疗方案1强的松50mgQD血小板计数稳定后2强的松每1-2周减5mg，至5--10mg/d维持3-6〔至10--15〕问题三--病历分享第十一页，共43页。1.完全反响(CR)2.有效(R)3.无效(NR)请您做出ITP治疗后疗效评估疗效判断标准第十二页，共43页。1．完全反响(CR)治疗后血小板数≥100×109/L且没有出血。2．有效(R)治疗后血小板数≥30×109/L并且至少比根底血小板数增加两倍，且没有出血3．无效(NR)治疗后血小板数<30×109/L或者血小板数增加不到根底值的两倍或者有出血。在定义CR或R时，应至少检测两次，其间至少间隔7天ITP疗效判断“ITP诊断治疗专家共识会〞〔中华医学会血液学专业委员会止血与血栓学－－〕第十三页，共43页。重命名“ITP〞－－－“〔PrimaryImmuneThrombocytoPenia〞(原发免疫性血小板减少症)“immune(免疫性)〞－－强调由免疫介导而发病防止使用“idiopathic(特发性)〞“purpura(紫癜)〞--〔许多患者仅有血小板减少，并无出血体征〕[ITP--Immune/idiopathicthrombocytopenicpurpura]ITP

---命名更新RodeghieroF,Blood12;113(11):2386-93ProvanD,etal.blood,115:168-186第十四页，共43页。自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏新观点体液免疫：自身抗体介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成缺乏细胞免疫：细胞毒T细胞直接溶解血小板，致过度破坏ITP发病机制NatMed.2003;9(9):1123-1124.第十五页，共43页。治疗目的防止严重出血，降低病死率，而不是使患者的血小板计数到达正常预后大部分ITP患者的预后良好，极少病人需要住院治疗，ITP患者的死亡率与正常人群间无显著差异第二部分ITP标准化治疗BrJHaematol.2003;122(6):966-974.ProvanD,etal.blood,115:168-186ITP治疗第十六页，共43页。★成人ITP患者血小板≥30×109/L，无出血表现，且不从事增加出血危险的工作或活动，不予治疗，只观察和随访★假设患者有出血病症，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗Whoshouldbetreated?

EurJHaematol.2006;76(5):427-431.第十七页，共43页。①年龄和患病时间，年龄增加和患病时间延长②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷④未被控制的高血压⑤外科手术或外伤⑥感染⑦服用阿司匹林、非甾体类及华法林等治疗方案及原那么JThrombThrombolysis.2007;24(2):163-168AmJHematol.2004;76(3):205-213BrJHaematol.2003;120(4):574-596..---增加出血风险因素第十八页，共43页。1剂量0.5to2mg/kg/d，×2-4周稳定后剂量逐渐减少到5mg～10mg/d维持3月～6月2反响率70%-80%ofpatientsrespondinitially3起效时间Severaldaystoseveralweeks泼尼松治疗无效标准泼尼松治疗4周，无反响，应迅速减量至停用

一线治疗〔1〕〔First-linetreatment〕

ITP治疗泼尼松〔龙〕〔Prednis(ol)one〕JThrombThrombolysis.2007;24(2):163-168第十九页，共43页。1剂量和疗程〔treatmentstrategy〕40mgdailyfor4devery2wkfor1-4cycles2反响率〔responserate〕Upto90%ofpatientsrespondinitially3起效时间〔timetoresponse〕Severaldaystoseveralweeks地塞米松〔Dexamethasone〕ITP治疗一线治疗〔2〕〔First-linetreatment〕ProvanD,etal.blood,115:168-186Blood.;113(11):2386-2393.第二十页，共43页。注意感染骨质疏松股骨头坏死〔二膦酸盐预防治疗〕高血压糖尿病急性胃粘膜病变HBVDNA复制程度较高禁用糖皮质激素糖皮质激素长期应用副反响SeminHematol.2007;44(4suppl5):S24-S34.第二十一页，共43页。一线治疗〔3〕〔First-linetreatment〕静脉丙种球蛋白〔IVIg〕ITP治疗适应症①ITP的紧急治疗②不能耐受肾上腺糖皮质激素或者拟行脾切除前准备③合并妊娠或分娩前④部分慢作用药物〔如达那唑或硫唑嘌呤〕发挥疗效之前用法1剂量和疗程0.4g/kg/dfor5dor1g/kg/dfor1-3d2反响率80%3起效时间manyrespondin24h，typically2-4d第二十二页，共43页。1概念：重度ITP血小板<10x109／L+临床脏器活动性出血：胃肠道，泌尿生殖道，中枢神经系统(CNS)等2治疗一般治疗①停抑制血小板的药物②控制高血压③部分加压止血④控制月经过多⑤纤溶抑制剂〔如6-氨基已酸〕等止血治疗①IVIg[1.0g/(kg•d)×2～3天]和/或甲强龙(1.0g/d×3天)②血小板悬液+IVIg+强的松③rhFⅦa诺其7400元x3ITP急症处理〔Emergencytreatments〕ITP治疗ProvanD,etal.blood,115:168-186第二十三页，共43页。血小板数的参考平安值

口腔科检查≥20×109/L拔牙或补牙≥30×109/L小手术≥50×109/L大手术≥80×109/L自然分娩≥50×109/L剖腹产≥80×109/LITP治疗第二十四页，共43页。激素治疗无效需较高剂量泼尼松，维持量大于30mg/d才能维持平安血小板计数脾切除的禁忌症：年龄小于16岁妊娠早期因其它疾病不能手术疗效有效率70％～90％长期完全缓解45％～60％脾切除适应症ITP的二线治疗---脾切除 ITP治疗ArchInternMed.2000;160(11):1630-1638.第二十五页，共43页。①硫唑嘌呤〔Azathioprine〕常用剂量为100mg～150mg/d，分2～3次口服，根据患者白细胞计数调整剂量。②环孢素A〔CyclosporinA〕常用剂量为5mg/(kg•d),分二次口服，根据血药浓度调整剂量③达那唑〔Danazol〕常用剂量为400mg～800mg/d，分2～3次口服，起效慢，需持续使用3月～6月。与肾上腺糖皮质激素结合，可减少肾上腺糖皮质激素用量，对月经过多者尤为适用--药物治疗ITP的二线治疗〔1〕ITP治疗Blood.2001;97(9):2549-2554.第二十六页，共43页。①抗CD20单克隆抗体〔Rituximab〕剂量：375mg/m2，静脉滴注，每周1次，共4次起效4～8周内或100mg静脉滴注，每周一次，共四次②TPO受体冲动剂血小板生成素拟肽romiplostim〔Nplate，AMG531〕③重组TPO剂量1.0mg/(kg•d)×14天国内难治性ITP患者副作用细微，患者可耐受ITP的二线治疗〔2〕

--药物治疗ITP治疗第二十七页，共43页。①长春新碱〔VCR〕剂量：1.4mg/m2〔Max2mg〕,每周1次，共3～6次②长春花碱酰胺〔VDS〕剂量：4mg每周一次，缓慢静滴，共3～6次副作用周围神经炎、脱发和白细胞减少等ITP的二线治疗〔3〕ITP治疗JThrombThrombolysis.2007;24(2):163-168.第二十八页，共43页。治疗ITP的各种药物的特点第二十九页，共43页。治疗ITP各种药物的特点第三十页，共43页。标准剂量美罗华治疗难治性ITP第三十一页，共43页。低剂量美罗华(100mgiv1/周×4周)治疗ITP

Zajaetal.Haematologica.;93:930-3.结论：低剂量rituximab治疗ITP标准剂量rituximab的疗效相似，起效稍慢ITP治疗第三十二页，共43页。ITP的治疗选择总结EurJHaematol.2006;76(5):427-431.ITP治疗第三十三页，共43页。难治性ITP的治疗

(Patientsfailingfirst-andsecond-linetherapies)糖皮质激素、IVIg、抗-Rh〔D〕治疗和脾切除无效〔包括不合适或不愿意脾切除的患者〕，以维持平安的血小板程度治疗环磷酰胺结合化疗吗替麦考吩酯〔骁悉〕Campath-1H、HSCT等ITP治疗难治性ITP★★Lancet.2001;358(9299):2122-2125.ProvanD,etal.blood,115:168-186第三十四页，共43页。一和二线治疗失败的ITP患者第三十五页，共43页。

定义

妊娠前无血小板减少的病史,妊娠期首次发现血小板计数低于正常值(<100×109/L)

特点

多于妊娠中晚期发病无明显出血表现及病史产后血小板多在2～12周恢复正常新生儿不发生血小板减少和出血妊娠合并血小板减少症(gestationalthrombocytopenia,GTpregnancyassociatedthrombocytopenia,PAT)Blood.2004;103(2):500-506.第三十六页，共43页。出现细微无病症的血小板减少无血小板减少的既往史出现于妊娠晚期(第3个3月)与新生儿血小板减少无关分娩后自愈良性自限性疾病，母婴均无出血风险PAT特点CurrOpinHematol.2007，14(5):574-80.ITP治疗第三十七页，共43页。妊娠合并ITP的治疗

〔Targetplateletcountsfortreatment〕治疗(1)whenthepatientissymptomatic(2)plateletcountsfallbelow20to30×109/L(3)Toproduceanincreaseinplateletcounttoalevelconsideredsafeforprocedures.承受观察Patientswithplateletcounts=20to30×109/LTheyshouldbemonitoredmorecloselyasdeliveryapproachesJThrombHaemost.2006;4(11):2377-2383Blood.;113(11):2386-2393..第三十八页，共43页。激素治疗时间和剂量妊娠第3个3月开场强的松初始剂量1