基于药物相互作用临床合理用药

基于药物相互作用临床合理用药临床药师处方点评合理用药？是否有用药指征药物选用是否恰当用法用量是否正确联合用药是否恰当是否重复用药出现不良反应而未及时处理是否经济与用药相关检查是否完善……合理用药2联合用药定义：

——同时或间隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。提高药物的疗效减少药物不良反应延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生意义：3药物相互作用定义：

——指两种或两种以上的药物同时应用时药物间产生的相互影响，从而改变其原有的理化性质、体内过程或组织对药物的敏感性，进而改变药物的效应或毒性。结果：

——协同作用：相加or增强

——拮抗作用：减弱or消失

——不良反应：毒性增加or死亡4药物相互作用的方式体外药物相互作用药动学方面药物相互作用药效学方面药物相互作用5一、体外药物相互作用指在药物尚未进入机体以前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生改变。即化学配伍禁忌或物理配伍禁忌。多发生于液体制剂。结果：——沉淀——氧化、分解、失效6盐酸氯丙嗪注射液异戊巴比妥钠注射液20%磺胺嘧啶钠注射液10%葡萄糖注射液青霉素G10%葡萄糖注射液沉淀！结晶！失效！7案例-1患者，男，23岁诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫处方：更昔洛韦1g，qd

特治星4.5g，q6h

氯化钾3g，qd

Vc2g，qd

氨溴索30mg，bid

入小壶

依替米星200mg，qd

氯硝安定4mg，q8h入小壶问题：由于病程长（近2月），长期大量输液，发生静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液。如何合理安排输液顺序？8用药方法NO1：更昔洛韦，输注后用0.9%氯化钠注射液20ml冲管NO2：特治星，q6h第1次，输注中将氯硝安定（q8h第1次）入小壶NO3：氯化钠+氯化钾+Vc组，输注中将氨溴索（bid第1次）入小壶NO4：依替米星NO5：特治星，第2次，输注中将氯硝安定（第2次）入小壶NO6：特治星，第3次，输注中将氨溴索（第2次）入小壶NO7：特治星，第4次，输注中将氯硝安定（第3次）入小壶配伍指南更昔洛韦碱性强，不易于其他药物配伍，注射前后须冲管特治星与更昔洛韦和依替米星忌配氨溴索不能与Ph>6.3者配伍Vc忌与碱性药物配伍9二、药动学方面药物相互作用药物吸收过程的相互作用药物分布过程的相互作用药物代谢过程的相互作用药物排泄过程的相互作用101.药物吸收过程的相互作用11药物吸收过程的相互作用——直接作用形成螯合物：

氟喹诺酮类抗菌药司帕沙星

+制酸药尿囊素铝吸附：

蒙脱石对碱性药物（如雷尼替丁）和两性药物（如氧氟沙星、

诺氟、环丙、司帕沙星）具有强吸附性，使F降低灭活：

氟喹诺酮类、四环素类、头孢类药物会影响口服微生态调节剂

（如双歧杆菌）的活性，不宜同服，应间隔2h以上12药物吸收过程的相互作用——间接作用影响胃液pH：

——酮康唑、伊曲康唑的吸收依赖足够的胃酸分泌，避免与

抑制胃酸分泌的药物同服

影响胃肠蠕动：

——促胃动力药：促进胃排空——抗胆碱药：抑制胃肠蠕动诱导/抑制肠壁转运体：

——介导药物吸收的转运体：OATP、PepT1、MRP1——介导药物外排的转运体：P-gp、MRP2、BCRP13案例-2患者，男，50岁.患1型并发高血压、心房颤动。治疗方案：胰岛素+地高辛病情变化：因血糖、尿糖难以控制，增服拜糖平（50mg/次，tid），3个月后突发严重心房颤动，急送医院。经查，血浆地高辛浓度为0.23ng/ml。调整方案：停用拜糖平，地高辛浓度升至1.6ng/ml；再次服用拜糖平后，地高辛浓度右下降。最后确认拜糖平干扰地高辛的作用，停服拜糖平。分析拜糖平可使胃肠功能亢进，使地高辛吸收减少拜糖平还可吸附地高辛二者不宜同时合用，或服用地高辛6h后再服用拜糖平142.药物分布过程的相互作用药物竞争蛋白结合部位示意图（A）单独用药组；（B）甲药○+乙药●eg.华法林蛋白结合率97％，游离型3％用蛋白结合率高的药物置换华法林，若置换出3％，则华法林的抗凝作用则加倍15药物在蛋白结合部位的置换作用低血糖出血粒细胞缺乏症麻醉延长新生儿核黄疸水杨酸盐，保泰松，磺胺药水杨酸盐，氯贝丁酯，水含氯醛水杨酸盐，磺胺药，磺胺药，磺胺药，甲苯磺丁脲华法林甲氨蝶呤硫喷妥钠胆红素被置换药置换药结果低血糖出血粒细胞缺乏症麻醉延长新生儿核黄疸水杨酸盐，保泰松，磺胺药水杨酸盐，氯贝丁酯，水含氯醛水杨酸盐，磺胺药，磺胺药，磺胺药，甲苯磺丁脲华法林甲氨蝶呤硫喷妥钠胆红素被置换药置换药结果163.药物代谢过程的相互作用细胞色素P450(CYP450)酶17药物代谢过程的相互作用——酶诱导作用18案例-3患者，女，72岁。原发性高血压。治疗：5年前开始应用尼非地平40mg/d，血压控制在140-160/80-90mmHg；近因治疗腹膜结核，开始服用利福平450mg/d、异烟肼300mg/d、乙胺丁醇750mg/d，血压在2周内升高到200/110mmHg。停用利福平后10天血压降至160-170/80-90mmHg。但再次服用利福平后，血压又升高。分析利福平是CYP酶的诱导剂；能加快自身代谢，还能促进尼莫地平、尼群地平等的代谢，使其有效血药浓度降低，不能控制血压。19药物代谢过程的相互作用——酶抑制作用20案例-4患者，男，80岁。慢阻肺。治疗：服用缓释氨茶碱100mg/次，tid；因胃溃疡发作给予西咪替丁300mg/d，qd。4天后，出现头痛、恶心、呕吐等症状，到急症治疗，增加西咪替丁的用量300mg/d，一日4次。3天后，又因恶心、呕吐入院，此后出现痉挛、毛不快、不规则，收缩压60mmHg，发现心房颤动、室性心动过速。测血中氨茶碱浓度为80ug/ml。患者入院24h后因心动过缓死亡。分析西咪替丁是CYP酶的抑制剂；抑制茶碱的代谢，使血药浓度升高，出现中毒症状；氨茶碱避免与西咪替丁合用，确需合用，可选择法莫替丁或质子泵抑制剂。215.药物排泄过程的相互作用肾小球滤过肾小管主动分泌肾小管重吸收22药物排泄过程的相互作用——干扰肾小管分泌23案例-5患者，男，91岁。患心房颤动。治疗：服用地高辛（0.25mg/d）5年以上，地高辛血浓为1.2ng/ml左右。后因患肺炎，服用克拉霉素1000mg/d。给药第9天起出现腹部痉挛、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振，地高辛浓度为3.5ng/ml，ECG显示窦性心动过缓。顶用地高辛和克拉霉素后，症状36h内改善，地高辛浓度逐渐降至20.ng/ml。分析克拉霉素抑制地高辛的主动分泌，减少地高辛的排泄，导致地高辛浓度升高，出现中毒反应。24药物排泄过程的相互作用——干扰肾小管重吸收25三、药效学方面药物相互作用协同作用拮抗作用261.药物药效学相互作用——协同作用A药B药相互作用结果抗胆碱药抗胆碱药（抗帕金森病药、丁酰苯类、吩噻嗪类、三环抗忧郁药等）抗胆碱作用增强、在湿热环境中中暑、麻痹性肠梗阻、中毒性精神病）降血压药引起低血压的药（抗心绞痛药、血管扩张药、吩噻嗪类）增加降压作用、直立性低血压中枢神经抑制药中枢神经抑制药（乙醇、镇吐药、抗组胺药、催眠镇静药、镇定药等）损害精神运动技能，降低灵敏性、困倦、木僵、呼吸抑制、昏迷和死亡甲氨蝶呤复方新诺明骨髓巨幼红细胞症肾毒性药肾毒性药（庆大霉素，妥布酶素和头孢噻吩）增加神经毒性神经肌肉阻断药有神经肌肉阻断作用的药物（如氨基苷类）增加神经肌肉阻滞、延长窒息时间补钾剂留钾利尿药（氨苯蝶啶）高血钾症272.药物药效