肝衰竭诊治若干问题

肝衰竭诊治若干问题肝衰竭时涉及合成、排泄和生物转化三大功能严重障碍

其他器官功能衰竭相对简单

-心力衰竭（机械泵功能衰竭）

-肾衰竭（代谢产物排泄、水盐酸硷平衡受损）

-肺衰竭（气体交换障碍）病因众多肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较概述病因多种多样-hbv：我国-药物以（乙酰氨基酚）为主：欧美-酒精：国人嗜酒者增多，慢性hbv感染者嗜酒危害加大-代谢性：急性妊娠脂肪肝；肝豆状核变性-自身免疫性肝病：

pbc女，26岁，因停经37-1周，皮肤黄染5天，腹部阵痛3小时入院。初步诊断：妊娠合并重症肝病。入院后5小时会阴侧切下助娩出2个男婴，产后阴道出血不止，pt60.5秒，inr7.03，aptt115秒，纤维蛋白原＜0.35g/l，3p试验阳性，为止血行次全子宫切除术，术中肝活检，术后出血停止，但黄疸进行性加深，意识由模糊、昏睡发展至昏迷，入院后1周死亡。林某某，女，56岁，因反复乏力、纳差9年，间歇性眼黄、尿黄2年，加重伴腹胀15天于2004-10-09入院定义和分型诊断

严重急性肝炎、fhf及sfhf的临床特征临床特征 严重急性肝炎 fhf sfhf肝性脑病 无 有 有肝性脑病发作时间 无关 ≤2周 >2周非oltx者存活率 预后良好 40% 20%慢性肝病 罕见 罕见 常见脑水肿 无 +++ +++感染 罕见 常见 常见低血糖 可能 +++ +++心血管系统衰竭 无 +++ +++多器官功能不全 无 +++ +++oltx：原位肝移植gillrq,etal.jclin

gastroenterol,2001,33:191.

定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）

-我国严格定义为过去无肝病史（包括hbv

携带史）

-欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义和分型诊断肝衰竭发病形式与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类

-起病急，以肝细胞坏死为主，以凝血病、黄疸、脑病为主要表现

-起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主，以低蛋白血症、顽固性腹水为主要表现定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

按sherlock提出的“慢加急”（“a-on-c”）及“慢加急性肝衰竭”（“aclf”）仍多指肝硬化基础上的急性发作

-慢加急性肝衰竭≠慢性肝衰竭≠我国的慢性重型肝炎=急性失代偿性肝硬化diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作

-慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化定义和分型诊断表

慢性肝衰竭（clf）和慢性重型肝炎（csh）的异同慢性肝衰竭慢性重型肝炎主要表现肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭脑水肿少见可见肝性脑病有可有可无起病和发展缓慢，间歇发作急骤，进行性发展原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现晚，常在起病2周以后高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等不定明显治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法(包括水、电及酸碱平衡等)及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝性脑病有效无效肝性脑病对降氨药物反应较好较差或不足预后（未行肝移植者）不良非脑病型：较好脑病型：较差定义和分型诊断

0 2w24w中国急重肝 亚急重

0 4w24w

iaslahf shf

07d 4w 12w英国

halfalf salf

0 2w 12w(he)法国

flf sflf

0 4w 24w印度

fhf shf（he）肝衰竭的命名和分类表

肝衰竭的分型（方案一）命名定义急性肝衰竭*急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭*起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：无慢性肝病基础；Ⅱ型：有慢性肝病基础）问题：（1）国内外学者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难定义和分型诊断表

肝衰竭的分型（方案二）命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（aclf）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿定义和分型诊断慢加急性肝衰竭（aclf）定义wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住icu病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌（hcc）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗定义和分型诊断表

肝衰竭的分型（方案三）命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现定义和分型诊断表肝衰竭的分型（方案四）命名定义急性肝衰竭

急性起病，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群

亚急性肝衰竭

起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿

定义和分型诊断方案四的优点和问题优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入急性肝衰或亚急性肝衰

-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入慢加急性肝衰或慢性肝衰

-慢加急性肝衰：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（t.bil≥171μmol/l）

-慢性肝衰：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（t.bil＜171μmol/l）问题我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点定义和分型诊断分期亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期早期极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/l或每日上升≥17.1μmol/l）；有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度（pta）≤40%；未出现肝性脑病或明显腹水中期出现Ⅱ度以下肝性脑病或明显腹水出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%＜pta≤30%晚期有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等出现Ⅲ度以上肝性脑病有严重出血倾向，pta≤20%。治疗一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗针对病因的治疗病因治疗对hbvdna阳性的肝衰竭患者，可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等

免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫调节剂

治疗针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素e1等使用乳果糖抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和n-乙酰半胱胺酸（nac）治疗并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（alf与clf有区别）乳果糖口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等治疗并发症的防治：肝性脑病在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用乳果糖，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后肝移植过程发生的肠胀气患者进展到Ⅲ～Ⅳ级脑病时，应抬高患者床头到30度，并应进行气管内插管以维持呼通气癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物处理虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监测并发症的防治：肝性脑病对于未进行颅内压监测的患者，应经常评估颅内压征象，以早期发现颞叶沟回疝的证据颅内高压发生后，应给予甘露醇及过度通气，以暂时降低icp，但是预防性应用上述方法并无明显好处，不予推荐对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐皮质类固醇类药物不宜应用于控制alf患者的颅内高压并发症的防治：肝性脑病对重度肝性脑病，抬高床头至30度的目的是减少因血流量增加所致脑水肿过度通气降低icp的机制是通过降低paco2而导致脑血流量降低，从而减少脑水肿及其所致颅高压并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用治疗并发症的防治：脑水肿我国临床上对肝衰竭患者伴癫痫或躁动者多不主张用镇静剂如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓类使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重脑水肿，且通过产氨增多加重脑病，故积极控制是必要的体会：苯二氮卓类中三唑仑常诱发肝性脑病，而使用安定则是安全的对alf颅内高压不用皮质类固醇及激素的理由，还应考虑激素应用后的副反应如诱发感染及出血等并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色