【病例讨论】直肠癌并肝多发转移的综合治疗叶 永强山东省单县

【病例讨论】直肠癌并肝多发转移的综合治疗叶永强山东省单县中心医院济宁医学院附属湖西医院肝胆外科2010-3-271【一般资料】：性别男年龄51岁体重80kg身高172cm

【主诉】：直肠癌并肝多发转移术后3年余，查体发现肝内占位7天。

【病史】：

患者于3年前因”直肠癌并肝多发转移”于我院行腹腔镜辅助下直肠癌根治性切除+左外叶切除+右肝叶转移肿瘤剜除术+射频消融术“，术中放置门静脉皮下化疗泵，术后恢复情况可，术后于北京肿瘤医院分别予以folfox方案化疗6疗程及于我院予以间断性门静脉皮下化疗泵5-FU注入化疗，每次1000mg。定期复查未发现复发征象。7天前复查上腹部CT、B超提示：肝内多发占位，为进一步诊治于2009-12-26日收住我科

。

【体检】：

中年男性，皮肤、巩膜无黄染，心肺检查未见异常腹平坦，上腹部可见一”屋脊样”切口，未触及明显包块，肝区轻度叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。直肠指诊无异常。【辅助检查】：

上腹部CT、B超均提示：肝内多发占位，未见腹腔淋巴结增大，盆腔亦未见异常征象，无腹水。直肠镜示吻合口处未见肿瘤局部复发异常情况

【诊断】：

直肠癌并肝内多发转移切除术后肝内复发

【治疗经过】：

患者于4（2006年7月）年前因”直肠癌并肝多发转移”住院治疗，肝脏三处以上转移病灶，直肠上段腺癌，术中病理提示肝脏转移、胆囊脉管受侵犯，行腹腔镜辅助下直肠癌根治性切除+左外叶切除+右肝叶转移肿瘤剜除术+射频消融术，术中放置门静脉皮下化疗泵，术后恢复情况可，术后于北京肿瘤医院分别予以folfox方案化疗6疗程及于我院予以间断性门静脉皮下化疗泵5-FU注入化疗。术后按时检查，恢复好。7天前复查上腹部CT提示肝内多发占位。通过积极术前准备，于2009-12-28在全麻下再次行肝肿瘤剜除术+术中射频消融术，术中见肿瘤数量多于CT显示，并在膈面，散在于左右肝脏。盆腔腹膜有米粒样种植，其中3枚较大种植转移结节，大小分别为3cm,1.0cm,0.5cm,取下腹正中切口予以大部清除，手术顺利。恢复后继续予folfox方案重复，并间断性门静脉皮下化疗泵5-FU注入化疗，每月复查B超一次，对可疑病灶予以B超引导下的肝内无水酒精注入术一次，目前患者二次手术后4月余，健康生活。2006年【病理】：

直肠粘液腺癌肝转移粘液腺癌

讨论对直肠癌肝转移者，目前观点是积极手术切除，该病人3年前因直肠癌和肝内多发转移而就诊，我们采取了积极的治疗方案，对原发病灶行腹腔镜下直肠癌根治手术，采取经肛门吻合器吻合。完毕后取上腹屋脊样切口，将位于边缘的肿瘤切除，在B超引导下将位于实质部位的肿瘤实施射频消融，术后恢复良好，后在北京肿瘤医院实施正规化疗。三年前此病人行第一次治疗时存在几个方面的问题：1、治疗方式的选择，手术还是新辅助后手术？还是保守治疗？2、选择手术，如何选择切口？3、如何解决肝内病灶不能全部切除的问题？最终我们选择了先手术，后行化疗，并用腹腔镜实施直肠肿瘤的切除，用射频消融术治疗手术不能完全切除的病灶。病人在三年内未发现复发及转移。讨论结直肠癌肝脏转移的病灶，与肝内原发性肝癌病灶在肝内的生长方式不同，转移性病灶呈一种膨胀性生长，肿瘤与周围肝脏组织的界限比较清除，单纯行肿瘤剜除术，可以取得较好的疗效，并不强求1.0cm以上距离的要求，我们多例病人的事实能够说明，本例病人的复发部位完全与上次位置不同，进一步可以印证。因此对转移性肝癌的切除应与原发性肝癌区别。对于不能切除的病灶选用射频、微波、酒精注射等方案均可行，关键是去除局部病灶。术后定期复查相当重要，包括原发部位和肝脏、肺部等易于转移的器官，是复查时应引起重视的部位。对于如何选择复查方法，我们建议B超+CEA最经济实惠的普查方案，必要时再进一步检查。术前CT对肿瘤数量、大小的诊断，信息量是有限的，该病例第二次手术前CT（64排）仅仅发现3处，但术中发现6处，其中最大的一处未发现，这符合结直肠癌肝转移的病理特征，一般转移在肝脏的边缘部位，位于膈顶部肝脏被膜下时，往往容易被CT疏忽，不一定是诊断水平的问题，所以术前应该考虑到这种情况，提前做好预案。讨论对结直肠癌治疗的策略，目前有明确的认识，但是对于是否使用腹腔镜技术行根治性手术以及其安全性还在进一步观察和研究中，短期的数据看，可取得与传统手术相同的效果。对于结直肠癌合并肝脏转移病灶的处理上就显示出腹腔镜的优势，与传统的两个大切口或者巨大切口相比，可以明显提高病人的生活质量，减少病人的痛苦，充分体现了微创技术的优势。对此类病人应积极采用，条件许可的医院甚至可以采用全腹腔镜+射频消融的方案。关