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文档简介

护士书写护理记录应该注意哪些问题骨科2011,5护士书写护理记录应该注意哪些问题1、书写护理记录时间具体到分钟。

2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。记录内容记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。记录内容无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。记录内容对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。记录内容护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。包括引流，石膏固定等执行的时间。记录内容护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。记录内容临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。记录内容病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。记录内容危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。记录内容上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在查房本记录内容记录病情观察情况。包括患者自觉症状，心理活动，神志，生命体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病的客观体征。发现病情变化及时记录，并记录及时报告医生的时间具体到分。记录内容疾病诊断，特殊检查结果。记录内容进行了健康教育、心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐了病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。记录内容增进病人舒适感，预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果应记录。如翻身，口腔护理，尿管护理，膀胱冲洗。实施的安全保护措施及效果应记录记录内容病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记录，其中转出还应注明转往某科，转入科室续写时，不必间断，应注明“由某科转入”。记录内容意外事件的发生及处理经过应记录病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情记录内容

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