循环系统疾病

循环系统疾病哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室林平病例讨论

病史摘要

李x，男，48岁，恶心、呕吐、上腹部不适1d入院。询问病史，病人于发病前一晚上进食大量海鲜，且饮白酒300ml，餐后感到腹胀不适，自服“环丙沙星”、吗丁啉等药物，继续与同事玩牌。期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。凌晨病人上腹疼痛加重、胸闷，遂来院就诊。QUESTION?根据目前所获病史资料，对病人的初步印象诊断是什么？还需进一步询问哪些情况或者采取哪些检查?

病史摘要既往史：高血压、高胆固醇病史6年。否认胃病、肝病史。体格检查：T38.5℃P54次/分R18次/分Bp112/60mmHg。

表情痛苦，体形肥胖，心肺检查无明显异常。腹部检查未发现阳性体征。社会心理状况及日常生活形态：

日常生活不规律，经常工作到凌晨1点，睡眠5-6h/d，睡眠不深，喜欢高脂饮食，常饮酒、吸烟。

病人大学文化，公司部门主管，性格外向，易沟通。虽高血压、高胆固醇病史6年，但未重视治疗。病人无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后工作活动受限。

心电图实验室检查

WBC12.7X109，大便常规（-），血清心肌酶血清酶检查：CK386U／L，CK—MB40lU/L。心电图：窦性心动过缓，STII、III、aVF弓背向上抬高1.2-1.5mV，T波倒置。QUESTION?病人的临床诊断是什么？发病原因？如何解释该病人出现与体温不符的缓慢心率?

临床诊断急性下壁心肌梗死(AMl)。依据：虽然该病人胸痛并不典型，但心电图检查：STII、III、aVF弓背向上抬高1．2--1．5mV；血清酶检查：CK386U／L，CK—MB40lU/L。

心肌梗死病人的护理MyocardialInfarction,MI

定义

myocardialinfarction心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血。分为ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。一、护理评估了解病人此次心绞痛发作的特征，有否先兆症状，并与以往心绞痛发作相比较，尤其是其剧烈程度、持续时间，有无伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭等；病史1心肌梗死的临床特点疼痛特点胃肠道症状全身症状心律失常了解既往有无高脂血症、高血压、糖尿病及心绞痛发作史；有无家族史；了解病人的生活习惯，有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯。生命体征，心率多增快，也可减慢，心律不齐；心音变化，有无奔马律心脏杂音及肺部罗音等；除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。身体评估2

心电图血清心肌坏死标记物增高辅助检查心理社会状况34心电图特征性改变急性期在面向透壁心肌坏死区的导联可见宽而深的Q波（病理性Q波），ST段呈弓背向上抬高，T波倒置；在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。EKGChanges

急性心肌梗死心电图演变过程心肌梗死的定位诊断

V1、V2、V3导联示前间壁心肌梗死II、III、aVF导联下壁心肌梗死V1-V5导联广泛前壁、高侧壁心肌梗死血心肌坏死标记物心肌酶 起病高峰 恢复CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h 24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT

3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h护理诊断和医护合作性问题疼痛活动无耐力有便秘的危险恐惧潜在并发症：心力衰竭心律失常心源性休克护理目标病人主诉疼痛减轻或消失。活动耐力增强。焦虑、恐惧心理解除。不出现并发症或病人的并发症能被及时发现和处理。案例中病人目前主要存在哪些护理问题?自理缺陷:与医源性限制有关。知识缺乏:与缺乏指导有关。体温过高:与坏死心肌细胞吸收热有关。焦虑:与担心疾病的预后有关。睡眠型态紊乱：与生活不规律有关。有便秘的危险：与卧床、进食少有关。潜在并发症1．疼痛的护理休息与饮食氧气吸入心理护理止痛

活动时的监测：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：①胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐；②心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。2、制定合理的活动与休息计划3．心肌再灌注的护理（1）冠脉介入治疗（PCI）。（2）冠脉急诊搭桥手术。（3）溶栓疗法。介入治疗冠脉急诊搭桥手术溶栓疗法：溶栓前：①询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证。②检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。溶栓的途径：冠状动脉内溶栓主动脉根部溶栓静脉溶栓溶栓中：注意观察有无用药不良反应：①过敏反应表现为：寒战、发热、皮疹②低血压（收缩压低于90mmHg）③出血：包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处置。溶栓后：疗效判定：①胸痛2h内基本消失；②心电图ST段于2h内回降＞50%；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。4.心律失常的监测及护理

严密进行心电监测，发现频发室性期前收缩，多源性的、成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。

5.心力衰竭的护理

6.心理护理

健康教育应指导病人改变不良生活方式。教会病人定期检测脉搏和了解异常症状、体征，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。建议病人出院后进行康复治疗。护理评价病人心前区疼痛减轻或消失。焦虑和恐惧情绪减轻或消失。活动耐力增强。无严重并发症发生，或能及时发现和处理并发症。心肌梗塞接连带走仨笑星全民掀起护"心"保卫战

QUESTION?1.就病人存在的护理问题，护士首先采取哪些护理措施?2.该病人收入CCU病房后，即刻给予溶栓治疗：尿激酶(UK)，1500000U／30min，静脉滴注。护士该如何配合此项治疗?病人目前出现了新的护理问题，即潜在并发症(出血、心律失常等)：与溶栓治疗有关应采取哪些护理措施？(1)预防出血①治疗前建立2—3个静脉通道，以防溶栓过程中出血；②避免在不容易采取压迫止血的部位进行穿刺；③避免不必要的动、静脉穿刺或肌注；④必须进行时，延长穿刺部位按压时间；⑤留置套管针，避免静脉取血时反复穿刺；⑧在溶栓期间及溶栓后24h内避免中断动/静脉通道。(2)溶栓开始后2h内每30min记录18导联心电图。备好临时起搏器及除颤仪，以防恶性心律失常。(3)治疗的24h内，每0．5h测1次生命体征；遵医嘱查凝血时间、血型及配血；注意观察内脏出血的征兆，评估出血量，并报告医生。(4)评估溶栓效果：以下指标提示溶栓有效：2h内胸痛基本缓解；2h内抬高的ST段回降＞50％；2h内出现再灌注性心律失常；心肌酶峰值提前。

病人入院后经积极治疗护理，现一般情况良好，无胸闷不适，生命体征平稳。护士鼓励该病人在床边活动，但病人则有些担心，如何解释?NO!待病人病情平稳后，护士如何开展健康教育？课后小结概念护理评估：※临床表现辅助检查