广东省疾控中心慢非所

12010年广东省成人慢病及危险因素监测问卷总体介绍与讲解广东省疾控中心慢非所许晓君问卷总体介绍1问卷版式和结构说明2家庭问卷3个人问卷(一般情况、吸烟、饮酒)4生物危险因素疾病结局行为危险因素吸烟饮酒缺乏体力活动不合理膳食社会经济环境心理肥胖腰围血压血脂高血压心脏病糖尿病其他慢性病家庭问卷(1~15)个人问卷(1~124)家庭登记表基本信息(1~7)家庭饮食和燃料使用(1~14)吸烟情况(1~11)家庭经济状况(1)饮酒情况(1~5)饮食情况(1~20)身体活动(1~17)体重、血压等信息(1~26)健康状况(1~24)伤害及其危险因素(1~11)艾滋病相关知识(1~3)问卷结构和内容4B1您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？1是的，每天吸2是的，但不是每天吸……3不吸……….……B3B14HH18您家里做饭通常一个月用多少植物油？调查员注意：若不知道靠右在小数点前填“-9”.

斤编号问卷版式095102-90家庭问卷家庭成员登记表家庭膳食、燃料使用和家庭经济状况家庭成员姓名、性别和编号该家庭分配的KISH表编号使用KISH表号抽取的个人问卷调查对象封面家庭问卷内容调查对象姓名，联系电话是否置换户调查员签名,调查日期家庭登记表家庭成员就餐情况家庭油、盐和高盐食物摄入情况做饭的燃料、环境和地点家庭饮食和燃料使用情况家庭经济状况家庭总收入家庭问卷：封面家庭问卷：家庭登记表姓名与户主的关系代码性别1=男2=女年龄年龄是否≥18岁1=是2=否家庭成员编号李老四617011李四114612王丽224513李娟娟322214李小娟9222与户主的关系代码：1=户主，2=配偶，3=儿子或女儿，4=儿媳或女婿，5=孙子女或外孙子女，6=父母，7=公婆/岳父母，8=兄弟或姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）家庭问卷：家庭登记表HH7分配给该家庭的KISH表A、B1、B2、C、D、E1、E2、FHH8入选的家庭成员编号表F18岁及以上成员数家庭成员编号11223344556或者以上6该家庭共有4人符合调查条件。若分配给该家庭的KISH表为F表，则选择家庭成员编号为4的成员作为个人表调查对象。F04家庭问卷：KISH表的使用HH9a您家通常有几人在家吃早餐？

人HH9b您家通常有几人在家吃午餐？

人HH9c您家通常有几人在家吃晚餐？

人

030003

通常：最常见的情况，如工作日在外吃午餐，周末在家吃，则应把工作日的情况看做为“通常”。家庭问卷：家庭饮食状况HH10您家里做饭通常一个月用多少植物油？调查员注意：若不知道，在小数点前靠右填“-9”.斤050如果购买的“升”为单位的油,则按1升=2斤换算。家庭问卷：家庭饮食状况HH21您家里谁负责购买食物？调查员注意：填写家庭成员编号03HH14您家做饭用的最主要燃料是？调查员注意：若有两种或以上主要燃料，以使用频率最高的为主柴草/炭/木头/动物粪便煤煤气/液化气/天然气/沼气太阳能/电88

其它HH15您家做饭时是否使用抽油烟机或排风扇？是否HH16您家做饭地点在哪？起居室（客厅或卧室）单独的厨房室外88其他：

起居室：指睡觉、休息得房间，如卧室或客厅

单独的厨房：独立的一间专门用于做饭的房间

室外：不在室内的，露天的做饭地点家庭问卷：燃料使用状况HH172009年，您家的总收入是多少？调查员注意：年收入和月收入只记录其中1项。1,

元/年2,元/月-9不清楚具体收入额97拒绝回答058000或家庭问卷：家庭经济情况个人问卷一般状况、吸烟、饮酒调查对象姓名联系电话调查结果调查员签名，调查日期问卷封面：质控员签名，日期开始调查时填写结束调查后填写基本信息：内容A1您的出生日期是？调查员注意：哪项记不清则在相应项内靠左填“-9”

年

月

日1955-9-9出生日期：以身份证上日期为准。农历生日：向后顺延1个月，如农历1977年2月1日，应记为1977年3月1日月和/或日记不清填写“-9”基本信息：年龄A4您的文化程度未接受正规学校教育小学未毕业小学毕业初中毕业高中/中专/技校大专毕业本科毕业研究生及以上文化程度：按以完成的最高的学历计算，如在读高中生算作“初中毕业”A5您目前的婚姻状况

未婚

已婚

同居

丧偶

离婚

分居88.其他未婚：从未结过婚，也未与他人同居(不包括亲属)已婚：结婚并与配偶一同居住同居：没有婚姻关系，与他人同居丧偶和离异：均未再婚分居：目前有配偶，但与配偶分开居住。基本信息：文化程度、婚姻状况基本信息：职业基本信息：职业基本信息：职业询问此问题时，须一一读出备选答案基本信息：医疗保险基本信息：医疗保险个人问卷第二部分吸烟情况B1：您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？是的，每天吸是的，但不是每天吸………..…B3不吸………..……B14现在吸烟状况B2：您是从什么时候开始每天吸烟的？

周岁调查员注意：“记不清”填“-9”;

“每天”是指一个月或者更长时间内每天或者几乎每天都至少吸食一种烟草产品。强调询问是开始每天吸烟的年龄，不是开始吸烟的年龄。

B3：下列烟草，您通常吸多少？

调查员注意：记不清填“-9”，没有吸靠右填“0”。

如果调查对象说过去30天里吸过，但是频率小于每天一次，则询问每周吸多少。如果调查对象回答的是包数或条数，请询问每包/条装有多少支烟草产品，并计算总数。雪茄：抽一次第1支。类型吸烟量（只填其中1项）a机制卷烟a1支/天a2支/周b手卷烟b1支/天b2支/周c旱烟/烟斗c1斗/天c2斗/周d雪茄d1支/天d2支/周e其他，请说明______e1支/天e2支/周戒烟行为

B4：过去您是否戒过烟？

1是2否…….……..…………..………….B7

B5：在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？1是2否…….……..…………..………….B7B7：下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？1准备在一个月内戒烟2考虑在12个月内戒烟3会戒烟，但不会在12个月内4不想戒烟99不知道B14：您过去是否吸烟？

1是，每天吸

2是，但不是每天吸3不吸…...………B1999不知道…...………B19

注意：只有当调查对象对B1回答“不吸烟”时才询问该问题。

如果调查对象曾经有过每天吸烟，也曾有过不是每天的情况，应选择“是，每天吸”。B15：您停止吸烟多长时间了？a年b月c周d日

注意：1.仅对现在不吸烟但过去曾经吸过的人进行调查。2.询问并只使用其中一个时间单位来记录调查对象的回答。如果回答的时间包含小数，则转换较低一级的时间单位。2.包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。例如参加婚礼时抽了一支烟不包括在内）记不清”靠右填“-9”。被动吸烟B19：通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？1有，为天2几乎没有……….......……..…..…B21B20：如果是，累计超过15分钟有几天？1有，为天2无

注意：二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。

B21：下面哪个选项最准确地说明了您工作地点关于室内吸烟的规定？调查员必须读出每个答案1任何地方都允许吸烟2仅在部分室内区域允许吸烟3所有室内区域都不允许吸烟4只在室外工作5工作地点在家里/不工作99不知道个人问卷第三部分饮酒信息内容提要C1过去12个月里，您喝过酒

吗？喝过，在过去30天内喝过，在30天前没喝过

......……D1

时间期限：过去12个月内，30天内是否饮过酒的标准：只要喝过饮料酒就算做饮酒,不需要限制喝酒的量，即使只喝过砐少的洒也记为喝过洒。

若在过去12个月从未喝过酒，则结束饮酒部分问卷饮酒情况：饮酒行为C2过去12个月里，您饮酒的频率如何？(须读出选项）1.每天2.5-6天/周

3.3-4天/周

4.1-2天/周5.1-3天/月少于1天/月

目的：总的饮酒行为频率可以把答案给调查对象读出来不考虑每次的饮酒量，只要喝酒就算一次饮酒。饮酒情况：饮酒行为测量(总频率)12121C3

a是否饮用1是，2否

b饮用频率（只填其中1项）饮酒日子里，通常一天的饮用量b1b2b3天/周天/月天/12月a.白酒（≥42度）

.两b.白酒（<42度）

.两c.啤酒(520ml/瓶)

.瓶d.黄酒e.米酒

.两f.葡萄酒

.两055020010

C3a若选“2”，则该行剩余空格不用填写。注意：高度白酒和低度白酒的区分。啤酒规格:520ml/瓶，等于1.5个易拉罐(330ml/罐)。饮酒情况：饮酒行为测量(饮酒量)02610407C4a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒的频率如何？1每天或几乎每天(≥5天/周)21-4天/周31-3天/月4低于1天/月5从未b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒的频率如何？1每天或几乎每天(