08第八章-病人心理

病人心理学简介

锄禾

一、什么是病人心理学？作为病人，既有体内的器管、功能或代谢改变，也有心理行为的异常。他们对于疾病的发生、发展、预后和康复不会无动于衷，对于就诊、打针、服药、住院和检查不会漠不关心，对于病后的生活、工作、经济和社会适应不会没有考虑。可以说，病人的心理、生理和治疗复杂地交织着，互相影响、互相制约。因此，贯穿于整个疾病过程中的心理活动变化，就是病人心理学。

二、病人心理学与病理心理学、临床心理学、护理心理学的差异病人心理学与病理心理学之差异病人心理学研究人在疾病过程中的心理和行为表现，（包括正常的和异常的）及其与疾病的关系；研究人在疾病状态时的各种心理表现和心理需要；弄清病人的心理状态与疾病的关系，为帮助人们调整心绪以配合疾病的治疗。病理心理学是研究人的心理与行为，包括认识活动、情感活动、意志行为以及智力和人格特征等方面的异常表现，研究它们的发生、发展和变化的原因和规律；研究大脑在病理状态时所产生的异常心理改变，找出心理异常的原因和规律，以帮助人们采用各种措施调整脑功能障碍，这种状况下的心理也可称为变态心理。病人心理学与临床心理学之差异病人心理学研究人在疾病过程中的心理和行为表现，（包括正常的和异常的）及其与疾病的关系；研究人在疾病状态时的各种心理表现和心理需要；弄清病人的心理状态与疾病的关系，只研究病人心理；重视病人的心理状态时疾病和治疗的影响。临床心理学，或称诊疗心理学，它通过对诊断、治疗、护理等整个临床医疗过程中各心理因素的分析，注意研究人们正常和异常机能作用中的心理成分，并用临床技术对这些心理成分进行评定和矫正。研究对象既包括病人，也包括医护人员；注重分析疾病过程中的心理成分。病人心理学与护理心理学之差异病人心理学研究人在疾病过程中的心理和行为表现，（包括正常的和异常的）及其与疾病的关系；研究人在疾病状态时的各种心理表现和心理需要；弄清病人的心理状态与疾病的关系，是为了揭示病人心理和疾病的内在联系。护理心理学是研究病人的心理现象及如何进行相应护理的学科；是为了更好地护理而研究病人心理现象。二者研究的层次不同。在医学心理学领域内，病理心理学、临床心理学和护理心理学与病人心理关系最为密切，但它们都无法取代病人心理学的研究，说明病人心理学的研究有它特殊的研究对象和它独立存在的依据。当然，病人心理还与其它一些学科也密切相关。例如，它在研究病人心理与疾病发生和发展的关系时，与心身医学有交叉联系；它在研究病人心理与疾病的治疗和预后的关系时，与药理心理学、心理治疗学和心理卫生学有交叉联系。此外，它还有待医学和心理学的其它分支学科的渗透和移植。

三、病人心理学的意义和价值我们知道人具有生物性和社会性的双重特征。一个只懂病人生理而不懂病人心理的医生决不是好医生。目前国外有个提法，认为不懂病人心理活动规律的医生只是“半个医生”。临床医生大约都有这样的体会，对于两个同样病情的病人，予以同样的治疗方案，由于病人心理状况不同，预后往往差异很大；甚至同一个病人在不同时期的精神状况，也严重地影响着治疗效果、疾病转归。这种影响既有主观症状上的反应，又有体征和实验室检查的差异，说明高级神经活动在控制和调节机体各器官、系统的功能方面起着十分重要的作用。因此，我们有必要了解病人的心理变化。了解病人心理学，将为临床改进服务态度，提高医疗质量提供重要的理论依据和实践准则。作为临床医生，首先应取得病人的信任，病人信任医生，医疗就成功了一半。俗话说“信则灵”，并非神话，它是药物的生理效应与心理效应共同作用的结果。病人心理学将为危重病人的家属陪伴，病人对化验结果、躯体状况、外界刺激、药物作用、病情反复的多疑和敏感，以及各种焦虑、恐惧等情绪作出科学说明，使医务工作者了解患病心理与正常心理的差异，以便在改善医患关系方面起主导作用。四、病人心理的表现形式病人心理的表现形式大致可归为六类第一是躯体疾病所致的精神障碍，例如高热时的意识模糊、定向不全、思维不连贯、情绪恐惧等；甲状腺机能亢进时的易激惹、失眠、情绪的兴奋和抑郁等；伤寒时的多疑、淡漠、听幻觉和被害妄想等。第二是治疗所致的心理表现，例如利血平可导致忧郁状态，肾上眼皮质激素类可寻致欣快状态，心脏手术后经常发生谵妄状态等。第三是导致机体病变的心理问题，例如损失感、威胁感和不安全感很容易使人致病，A型性格者患冠心病的比例特别高。第四是对疾病的心理反映，例如焦虑、忧郁、绝望等，并形成形形色色的心因性症状。第五是对治疗或治疗环境的心理反应，例如高大的建筑，复杂的仪器，静谧的病房，既可以使病人产生安全感，也能让病人感到陌生、恐怖或孤独。第六是精神疾患的心理失常，例如癔病患者的“病理性说谎”，精神分裂症患者的幻觉和妄想等等。六、病人心理的认知1、病人病人即为患病的个体。器质性病变和生理功能损害个体主观体验的病感社会功能异常患病比较全面的病人概念：患有各种躯体疾病、心身疾病、心理障碍或精神性疾病的人，不论其求医与否，均统称为病人。传统模式的病人概念：认为只有生物学病变并有求医行为或处在医疗中的人才称为病人。2、病人角色（patientrole）

用角色的概念来研究人的社会行为的一种理论。角色期望角色扮演角色冲突（一）角色理论：戏剧术语，指在舞台上所扮演的人物社会角色(socialrole)：与个体的社会地位和身份相一致的行为模式、心理状态以及相应的权利和义务。与角色相应的行为与心理与角色相应的权利和义务

（一）角色理论病人角色又称病人身份，是处于患病状态中同时有求医的要求和医疗行为的社会角色。1.可从常规的社会角色中解脱出来。2.病人对陷入疾病状态有没有责任。3.负有恢复健康的责任。4.负有寻求医疗协助的责任。（二）病人角色定义病人角色（patientrole）

1.享受医疗服务的权利；2.享有被尊重、被了解的权利；3.享有对疾病诊治的知情同意权；4.享有保守个人秘密的权利；5.享有监督自己医疗权利实现的权利；6.享有免除病前社会责任的权利。（三）病人角色的权利1.及时就医，争取早日康复；2.寻求有效的医疗帮助，遵医嘱；3.遵守各项规章制度，支付医疗费用；4.与医护人员合作，配合诊治护理工作。（四）病人角色的义务

（五）病人角色的转换和适应病人角色正常状态与期望符合吗？适应不良角色适应角色行为缺如角色行为冲突角色行为减退角色行为强化角色行为异常是否（六）影响病人角色适应的因素角色适应病人角色年龄、文化背景经历、社会环境疾病性质严重程度规章制度医护人员3、病人的求医与遵医行为感觉不适忽视或否认自我治疗求医主动求医行为被动求医行为强制性求医行为生理、心理、社会原因态度影响因素类型病人的求医行为年龄个性因素文化教育程度社会经济状况对疾病的认识水平是指病人遵从医务人员开列的处方和遵照医嘱进行检查、治疗和预防疾病复发的行为。病人的遵医行为：1.与对医生的信任和满意程度有关。2.与病种、严重程度及就医方式有关。3.与愿望和治疗措施的吻合程度有关。4.与对医嘱认识及治疗复杂程度有关。4、病人的心理需要患病期间的基本需要患病期间的安全需要社会联系和交往的需要患病期间的尊重需要患病时自我成就需要一般病人的心理需要：例如需要尽早明确诊断，需要较高水平和较好条件的治疗，需要生命不受威胁和安全而又避免痛苦的检查和处置，需要生理上的舒适和心理上的平衡，需要安静而又有适宜的刺激，需要整洁卫生和幽雅的环境，需要可口的饮食和营养，需要关怀、爱护和医护人员的重视，需要充足的睡眠和必要的社会信息等等。5、病人心理的生理效应人的心理活动是通过大脑中枢对植物神经、内分泌、免疫等系统和神经递质的影响而作用于人体各系统的。例如愤怒，是伴随着肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌的增加，而出现心率加快，血压升高，呼吸急促，胃肠蠕动减慢，新陈代谢率增高等。如果持续下去，还会进一步引起各器官、系统的功能紊乱。塞里把应激状态分为警觉期、抵抗期、衰竭期三个阶段。七、病人一般心理特征与干预的基本方法1、病人的一般心理特征病人一般心理特征情绪行为认知个性独立性降低自卑、自责人格衰退孤僻和退缩主动性降低行为退化焦虑愤怒抑郁感知觉异常记忆思维能力受损2、病人心理问题的基本干预方法支持疗法认知治疗行为治疗技术健康教育和咨询

3、不同病期病人的心理特征焦虑恐惧行为退化抑郁心境主观感觉异常怀疑心理病人角色强化药物依赖和拒药心理错误认知不良情绪不健全人格慢性期康复期急性期

心理干预对策：改变观点理解尊重安慰鼓励增加安全感情绪管理认知行为治疗支持性心理治疗康复运动锻炼纠正错误认知培养积极心态动员心理的代偿功能调动积极的社会因素慢性期康复期急性期心理干预

八、各类病人的心理特征1、临终病人的心理特征

（一）临终病人的一般心理特征濒死期(dying)临床死亡期(Clinaicaldeathstage)生物学死亡期(Biologicaldeathstage)死亡过程分三期：“临终”主要指这一期

（一）临终病人的一般心理特征1、悲观绝望、恐惧心理：调查发现60%以上的临终病人由于疾病的折磨，使他们在精神和肉体上承受了巨大的痛苦，在意识到自己死亡不可避免，将不久于人世时，感到悲痛欲绝和极度恐惧，并产生绝望心理，女病人表现十分突出。这与女性对家庭生活和成员比较关注和担忧、性情忧柔寡断、多愁善感、思前顾后的特点有关。文化程度高者则表现比较平静，这与其所受的教育和人生观有关系，能够比较坦然地对待生存与死亡。2、焦虑烦躁、愤怒心理。部分病人通过短暂的否认而确定无希望生存时，产生焦虑、烦躁，自制力下降，对外采取进攻性态度，暴躁愤怒，甚至发展为对抗治疗。部分病人有后顾之忧，特别是家庭负担问题，终日忧心忡忡。3.求生心理。部分病人不愿离开人世，表现紧张、惊恐不安，常发出求救和呼救，期望得到医务人员的及时治疗和护理，能起死回生；部分病人随着病情稍稳定，心理也趋于稳定，在男性和公费医疗及文化程度较高的病人中表现较突出。4自悲心理。病人感到生命被抛弃，常有强烈的孤独感，沉闷压抑及害怕等因素希望有亲人陪伴身旁和得到医务人员的更多关怀。女性和年龄稍大者表现十分突出。5幻想与否认心理。调查发现，承认自己面临死亡，认识死亡是自然规律的病人较少。一部分病人认为自己病情没有那么严重，希望是误诊，存在着侥幸心理；部分病人对治疗抱有希望，渴望延长生命，出现奇迹，不承认自己面临死亡的现实。这在年轻的病人中较突出。6认可心理。调查发现，少数病人在临终阶段基本接受了死亡这一事实，显得很宁静，不愿意增加亲人和社会的负担，希望早日结束生命。这部分病人主要是年龄较大者，他们经历了较为漫长的人生道路，对待死亡的心理准备比年轻病人要充足，表现较为理智。

2、临终病人的心理干预

配合期望

临终关怀（hospicecare）1.以治愈为主治疗(cure)→对症照顾(care)2.以延长生存时间→提高生命质量3.尊重尊严和权利4.注重家属的心理支持

3、手术病人心理问题及干预过去的经验对手术疼痛的恐惧术前的心理准备不足对医务人员过分挑剔对手术安全性缺乏了解心悸、胸闷、尿频、腹痛腹泻、睡眠障碍心理支持与指导行为控制技术表现原因处理术前焦虑

3、手术病人心理问题及干预术后焦虑抑郁情绪情绪不稳定护患沟通少焦虑反应过高或过低治疗和康复的动机不足对手术恢复过程了解少术后焦虑术后意识障碍术后精神疾病术后抑郁状态心理支持与指导行为控制技术表现原因处理

4、癌症病人的心理问题及干预1癌症患者心理特征

1.1癌症患者的心理类型1.1.1乐观型这类型的性格对恶性肿瘤的治疗和康复有着积极的作用：且分为以下两个亚型：1）绝对乐观型，这类患者在得知自己患上恶性肿瘤之后一般都会较坦然的接受，而且对于自己所患疾病的病程和预后都十分了解，甚至能够不需要外界的帮助就能够很快的独立从获知患病、病情恶化等震惊中恢复过来，会很快调整自己，使心理状态保持在一种良好状态。2）条件乐观型，这类患者之所以乐观是因为自己有所寄托，把自己的康复以及积极配合治疗的动力完全寄托在一件事情或几件事情，当这个支柱消失，该患者就转为消极。因此积极的引导十分重要，在可能的情况下尽量维持该患者所依托的支柱。1.1.2消极型这类患者当得知自己患上恶性肿瘤之后就一蹶不振，这种消极很大程度是因为死亡阴影的笼罩。患者认为患上恶性肿瘤之后随之而来的便是死亡；总觉得死神在不停地向其招手，整天提心吊胆，担心某个时间会突然死去，甚至将治疗中的一些正常反应看做是死亡将近的征兆，从而很容易发展为神经质，严重影响身体的各项正常功能。1.2癌症患者的心理反应阶段癌症患者有心理反应的7个阶段：否认期，恐惧期，悲观期，认可期，恢复期，接受期，丧失期。2癌症患者的心理干预措施2.1健康信息支持目前关于患者已经确诊患癌症后，能否将有关疾病的信息告知患者，尚存有争议。根据国内外学者和专家对癌症患者需求的研究表明，癌症患者对病症信息的需求是第一位的。新确诊癌症患者中有84%的患者需要得到有关疾病大量的信息，尤其是与治疗和预后相关的信息。如乳腺癌患者试验组在手术前和出院时疾病不确定感比入院时明显下降（P<0.05）；试验组在手术前和出院时疾病不确定感的下降幅度远超过对照组的下降幅度（P<0.05）。从而得出提示：对围术期乳腺癌患者提供系统性信息支持，显著降低患者的疾病不确定感。2.1.1病情告知方法WHO提出一个策略，即有计划地分多次告知病情，使患者逐渐接受有关疾病的信息，以缓冲心理的痛苦和压力，逐步面对现实，然后确定解决问题的方法。避免对患者进行一次性的打击，使心理难以承受而陷于无助无望之中。具体实施如下：（1）应该告知患者哪些病情；（2）确定应分几个阶段进行；（3）每个阶段中应告知患者哪些情况；（4）有哪些令人鼓舞的消息；（5）下一步需要做哪些检查；（6）要做哪些治疗。2.1.2告知病情时的注意事项（1）应尽量给患者希望；（2）信息必须是真实的，不能欺骗患者；（3）告知过程中，应有充分让患者表达自己的感受、提出相关问题和宣泄情绪的机会；（4）告知病情时，一定要有主要家属在场，对患者进行必要的保护和心理的支持。2.2情感支持国外Houts对629名癌症患者心理需求的研究结果表明，在诸多需要中，情感需要是最强烈的。癌症患者的情感是经受了重创而飘忽不定，痛苦、悲伤、愤怒、绝望等负面的情绪几乎每时每刻都在伴随着他们，严重地影响了癌症的治疗效果和预后，必须引起医护人员高度的重视，动员社会支持网络给予患者足够的情感支持，增强患者与癌症斗争的信心和希望。在癌症的不同阶段，给予相应的处理。2.2.1癌症诊断期当患者刚刚接受自己患癌症的残酷现实时，会产生一系列的悲观消极反应，如否认、愤怒、敌意、恐惧、焦虑、悲伤、绝望等。此时，最需要亲朋好友的同情、关心、安慰、鼓励，最好用身边治疗效果比较好的病例做“现身说法”，帮助患者尽快面对现实，选择科学有效的治疗措施，抓住最佳的治疗时机，争取比较满意的治疗效果。2.2.2癌症治疗期患者在接受治疗的过程中，主要的心理反应是焦虑恐惧。焦虑的原因是多方面的，甚至是模糊不清的，主要表现是坐立不安、思虑多、注意力不集中、不思饮食、严重失眠。恐惧有比较明确的原因，如对手术的创伤、疼痛、生命安全的恐惧；对放疗、化疗的不良反应的恐惧；对手术后某些功能丧失的恐惧等。焦虑和恐惧可以交互作用，加重患者的心理反应。此时，亲朋好友必须给予及时有效的情感支持；医护人员应该将现代医学对治疗癌症的有关方法的新理念向患者解释说明，减轻患者的心理压力，以便有利于缓解负性情绪，更好地配合治疗。2.2.3癌症恶化期癌症患者经过治疗后，肿瘤被控制，病情有所缓解，情绪也稳定了。但是，好景不长，不少患者在复查时发现肿瘤复发、增大、转移等情况。绝大多数的患者精神崩溃了，绝望了