刍议肝胆管结石外科治疗方法的相关发展

刍议肝胆管结石外科治疗方法的相关发展肝胆管结石病是我国常见而难治的胆道疾病，其病情复杂、并发症多、复发率高，其治疗问题仍然是当前胆道外科面临的难题。目前对肝胆管结石的治疗仍以外科治疗为主，其中肝部分切除术是当前公认为治疗肝胆管结石最有效的方法。近年来，肝胆管结石外科手术疗效已有明显提高，但术后仍可能面临残余结石、结石复发及再次手术等诸多问题，必须加以高度重视。1临床病理分型依据肝胆管结石的化学成分、结石位置、胆管狭窄部位、是否合并肝外胆管结石等可有多种分型方法，但这些分型均未能全面描述肝胆管结石病的基本病理变化。董家鸿等根据结石在肝内的分布及受累肝管和肝脏的病变程度，提出了新的分类方法：（1）I型，即区域型，结石沿肝内胆管树呈局限性分布，可位于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；（2）II型，即弥漫型，结石遍布于双侧肝叶胆管内；（3）E型，即附加型，指合并肝外胆管结石。这种分型方法不仅方便了临床的推广应用，而且对肝胆管结石病的规范化、标准化治疗具有重要的指导意义。2外科治疗方式随着影像诊断技术的进步和外科技术的发展，当前已将彻底治愈肝内结石、预防结石复发及恢复胆道系统正常解剖生理作为肝胆管结石的治疗目的。总的理念上，治疗模式从既往的对证性治疗向当前的根治性治疗转变，防止结石复发和严重并发症已成为当前肝胆管结石病外科治疗的重点。（1）肝胆管切开取石术：胆管切开取石与胆道外引流术是治疗肝胆管结石系统手术中基本的手段，多用于急症和重症病例，目的是暂时通畅胆流、控制胆道感染以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后结石残留率高的重要原因，应结合术中超声、术中造影或胆道镜等方法，尽可能降低结石残留率。（2）肝部分切除术：近年来，基于肝胆管结石沿病变肝胆管树及受累肝实质呈区段性分布的特征，提出了解剖性肝段切除术治疗肝胆管结石病这一精准外科术式。对于I型区域性结石，切除含结石的肝段或肝叶可获得根治效果；对于Hb型结石，切除区域性的毁损病灶，也是获得优良手术效果的前提。肝切除术对于降低术后残余结石和预防结石复发的效果明显优于其他治疗方法。肝胆管结石的肝切除范围主要取决于结石分布及毁损性病变范围，无论是针对区域型或弥漫型肝胆管结石，首次治疗时肝切除范围不够或遗留病变，常是术后结石复发及再次或多次手术的根源。双侧性肝胆管结石是常见的，尤其是在病程晚期。然而，在一些肝胆外科治疗中心，约85.0%以上的肝切除病例是施行了左侧的肝切除术，此种情况与结石在肝内分布状况不相符合，而且在基层医院尤为突出。较少使用右侧肝切除的原因主要是技术性的，但要彻底清除结石，需具有较丰富的肝胆外科手术经验并借助影像学方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围，做到系统性、规则性的肝叶或肝段切除。(3)胆管狭窄修复重建术：肝胆管结石形成往往与肝内胆管狭窄有关，胆管狭窄导致的胆汁引流不畅是引起结石形成和复发的重要因素，但胆管狭窄和结石形成的关系及其机制目前仍无定论。因此，除应最大限度取尽结石外，如何解除肝胆管狭窄是肝胆管结石外科治疗的关键。目前，针对肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄者，多种胆管整形修复术可解决狭窄问题，但各有利弊。①胆管狭窄成形、空肠Roux-en-Y吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的胆管树主干狭窄患者；②胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术：适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石复发可能而胆管下端通畅的患者；③胆管狭窄成形、组织补片修复术：适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管狭窄的患者。(4)肝移植术：肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症，为肝胆管结石病发展的终末期表现，此类患者有望通过肝移植获得彻底性的治愈。但由于肝移植费用高、风险高、手术复杂、缺乏供肝等原因，使其难以成为治疗复杂性肝胆管结石的常规方法。3肝胆管结石治疗病变处理(1)肝外胆管结石：术中利用胆道镜尽量取净肝内外胆管结石，可留置T管以备术后胆道镜取石。胆管下端探查时，应清除容易残留的胆管下端结石，并避免医源性胆管损伤。对于肝胆管结石及狭窄，Oddi括约肌切开后易发生反流性胆管炎，应视为禁忌。(2)胆管下端Oddi括约肌松弛:合并Oddi括约肌重度松弛或曾做Oddi括约肌成形术、胆管十二指肠吻合术者，常频发反流性胆管炎，可考虑将胆总管横断或胆管十二指肠吻合口以上阻断，再行胆管空肠吻合术。(3)胆管下端Oddi括约肌缩窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。4术后防治近年来，肝胆管结石外科治疗的效果虽然提高，但术后残留结石、残留胆管狭窄及症状复发等问题仍不容忽视。随着近代胆道内窥镜器械的更新和胆管介入治疗技术的不断提高,术后残留病变治疗的格局正在发生改变。对于大于窦道孔径的胆管结石，可应用液电碎石、激光碎石或机械碎石等方法将结石弄碎后再取出。手术时应尽量取净结石，并妥善处理肝胆管狭窄。手术后仍需定期复查、长期随访，早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。预防结石残留及复发的关键是要重视术前准备，增强