小儿腹腔感染诊治方式

小儿腹腔感染诊治方式内容提要腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）急性弥漫性腹膜炎急性局限性腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿细菌性腹膜炎分类原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：多发生于3～9岁儿童，女童稍多，常患有较严重慢性疾病继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏死性肠炎第三型腹膜炎腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染第三型腹膜炎继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜炎）经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状复发，迁延不愈特点:属医院获得性感染临床（包括探查）难得发现明确感染灶多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，念珠菌可能与肠道菌群易位有关复杂腹腔感染(cIAI)单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感染外科处理不能完全清除感染源，需使用抗感染药物进一步治疗严重腹腔感染伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染脓毒症（Sepsis）——感染+SIRS

实践证明：★SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性★脓毒症诊断（SIRS感染）过于简单、笼统

有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准脓毒症=感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数

[IntensiveCareMed,2003,29:530-538]脓毒症诊断参数项目内容一般表现发热（>38.8℃)或低温（<36.0℃)；心率>90/min；呼吸频率>.30/min；意识状态改变炎症参数白细胞计数>12.0109/L，或<4.0109/L,或白细胞计数相对正常但幼稚细胞比例>0.10；C-反应蛋白升高（正常上限5mg/L)；降钙素原（precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml)血流动力学参数低血压（收缩压<90mmHg或下降>40mmHg）,平均动脉压<70mmHg）；心排指数增加（>3.5L/min/m2）；氧摄取率下降（混合静脉血氧饱和度>70%）组织灌注参数毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；高乳酸血症（>3mmol/L)代谢参数高糖血症（血糖>7.7mmol/L而无糖尿病史）器官功能障碍参数低氧血症（PaCO2/FiO2<300)；急性少尿（<0.5ml/h超过2h)；血小板计数下降（<100109/L)；凝血异常（APTT>60s）；高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音★严重脓毒症（severesepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近★感染性低血压（septichypotension)特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压<90mmHg或较原来水平低40mmHg以上★感染性休克（septicshock)是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，或应用血管活性药物或正性肌力药物社区获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染医院获得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用复苏（必要时）处理感染源基本手段是手术切除坏死组织清创，通畅引流穿刺引流（感染灶局限）应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用腹腔感染常见致病菌胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属），肠球菌远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌如脆弱类杆菌渐多阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进展中也占有重要地位原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌<20%，厌氧菌极少用药时机★一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗，不可犹豫观望★起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大★尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据恰当起始治疗的标准★培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感★没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）★用药剂量要足够社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗轻、中度腹腔感染头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟等）头孢4代（头孢吡肟）青霉素类（哌拉西林）联合用药：均可加用甲硝唑原发性腹膜炎：头孢3代（头孢噻肟，头孢曲松）社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗重度腹腔感染单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南联合用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素＋甲哨唑单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）高危病人起始经验治疗策略高危病人的识别：感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者策略：贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位”的方针；不宜常规逐步升级★经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行降阶梯治疗(De-escalationTherapy)★参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用口服制剂代替静脉给药★能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药疗程腹腔感染症状完全消除体温正常3天WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物5～7天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果医院获得性腹腔感染发生于腹部手术后程度多属中重度致病菌多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染目标性治疗取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物，不可单纯对号入座克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL所致；避免单纯使用3代头孢，可使用添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺酶类，如头孢哌酮/舒巴坦阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部3代头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用4代头孢腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用新生儿患者抗菌药物的应用避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应用指证时，必须进行血药浓度监测避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类，磺胺类主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类，需减量使用应按日龄选择用药剂量新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量头孢噻肟50mg/kgq8~12h头孢曲松25~50mg/kgq24h头孢吡肟30~50mg/kgq12h头孢哌酮/舒巴坦40mg/kgq12h哌拉西林100mg/kgq8~12h哌拉西林/三唑巴坦100mg/kgq8~12h氨曲南30mg/kgq6~8h亚胺培南25mg/kgq8~12h美罗培南