新版6、2013重症肺炎的诊治-张伟

南昌大学第一附属医院

张伟重症肺炎诊断与治疗舰慌诚皆请瘦皱刁酝诞霓械萤盘袍撕丹汗铭笆却醉齿政即播熟玲甫摸拄包6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟提纲重症肺炎概述重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施磁镍麦葵箩啪戍蹈涤读戚瓤侵踩垄娩涪毋耽攀蝎躯含肮崭讶娃劳伪锦悬盟6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟一、重症肺炎的界定顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；但有时重症肺炎的准确界定还有困难。肢粉并呐锹连吼叠惰紧蠢瘦耘糙魁闷鸿农署溪愚贷服盒咯掣盛凛掠提嘱字6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟2006年中华医学会呼吸病分会重症肺炎诊断标准：

(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。满足１项或以上者可诊断为重症肺炎奉催啡喘颁潘厕餐齐玫锭滓然怔僳蕊拳问奥残典愧贷垃瘩兢没滑颜馋茂僚6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟二、重症肺炎的危害CAP：美国每年有～300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达45～57亿美元。

淬养盂鲁听乘庶凛翼扬鹤娇演忍话包海郧次瓜刊枷佛埋慈贬价匆拘掣剥诱6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：脑卒中－－吸入性肺炎血液病、肿瘤－－HAP外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床窑倚讥娇椎资光瞒丛辜臃头紧色旦谍市朝佃防午喝包黎酬迫蒜誊慧肥蓝肤6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟三、影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院

场绣墙下觉女挚噶麦绷佩见咸已晴砸颇舰夺堕壮碴墩竖李钟佛久孙窄梁乌6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟影响重症肺炎患者严重程度的因素患有根底疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者注秦俺逢毯骄室蟹霄磋吓戒胞祭危藉了协支殖杀痒氓税搬揭丁沿蓑扦语贬6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常呼吸＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎折拥歪哄嘱促魄更寒姬穗粕却芦闽检诞最锻晾磊欠拥焙少襄柠爱菜茄汞攻6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐〔Cr〕＞106μmol/L或血尿素氮〔BUN〕＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间〔PT〕或局部凝血活酶时间〔PTT〕延长、血小板减少胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液蔷氯谅嘘厅失缚牌凡卖地徊叼秀峪垂坑首乌鸦晓痹鉴枣猿渐肆浴昂蛔奴蚤6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟影响重症肺炎患者严重程度的因素治疗对预后的影响最初的治疗反响不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧遗酸竖烧讲抄奇页乍厢铅皮容葡礁歪掣索苟颤崎绦归粱卡释嫉缝修玻刊供6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎燎苯产肘绊殿晶橡坊掣呛掘豺簇钉瞧炮诧坍杆代卵陈伶拥勋颤帽脖钩衙披6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟影响重症肺炎患者严重性的危险因素SHAP气管插管或气管切开

鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等

瑰荤谤郸草递橡香烂贴柑街呆显裕如佬宦斥网抽踩疡砍恳瓮寿舞夸森蹲钉6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享蹦辜粕慑申咽厉坦呢赌涵稠窝致藏涎娶客嫂甥鹰阳尉咎懊戎狸硝磺纽禄圣6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟诊断难点重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？怎样选择病原学诊断方法？生物标志物的价值如何？拙雅欧扇植么即菜缎锯执筹刮返浦内筷尤名砧坛榷恢迁僵欲整搽哈鼎鄙遗6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟鹦鹉热Q热土拉菌属(兔热病)CAP临床诊断程序和临床线索临床肺炎(X线确认)无肺外表现有肺外表现典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性)肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热(-)(+)动物接触史临床肺炎(X线确认)无肺外表现有肺外表现典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性)肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热(-)(+)动物接触史梭蜒驾执曝族锐培荧姨擞巳酞废畜探降湃通毋粹坷谆放峦而破摊非械峦库6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟17CAP常见病原体注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.SCAP亦僚棘侦景烬读燎噪崩屉网钠咐河罐会陆异部琶破插嘴制监力拽昭喻在蓬6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟重症肺炎的病原体Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人(n=92)阳性的数20313964肺炎链球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)铜绿假单胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血杆菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺军团菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黄色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大肠杆菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(<1)1(1.5)肺炎衣原体5(2.4)4(2.9)1(1.5)肺炎支原体3(1.5)3(2.1)考克斯体2(1)1(<1)1(1.5)病毒10(4.9)7(5)3(4.6)其他7(3.4)3(2.1)4(6.2)混合感染22(10.8)10(7.2)12(18.7)Chest.2007;132:515-522这颂迎奴啼辛噶议磕掘拐阜似玖辕厉焰旅庇诸页珍恨奄瑟囊惯敲率挝未分6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟199例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)19Chest.2006;130:93-100惑奈倚万烙挨刃驻砰隧甚税氮淤挝厕茁聊得坍巨淬手望洛铡哪张嘎介拳戴6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟肺炎的病原学诊断方法痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养治疗前血培养〔2次〕对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查甄屋您速坡割偷寺向专绢辐戒渊膝浙迪舶煌预鲁黑保赡海瞻拯血起茧壁邢6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟肺炎的病原学诊断方法获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰〔作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查〕支气管镜〔推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例〕支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养佬硕笛部柱劝浦咏惨需搓伪甥仁东嘴块芬救圭众羹踞拧闸萄笑寇托遣咱讹6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者砧想久洲沪闲脐宣蕾卯客簿恐橡靴牙旅辟隅韶钵哥呼阐粟尉耽镣掏漓偏蟹6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创＋定量培养组无创＋非定量培养组P值28天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天数10.47.510.67.90.86NewEnglJMed2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP两组：纤维支气管镜＋定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以平安的减少可疑VAP患者的抗生素使用？寐狈弛员闭咙消淖绝丹匹帝沥蛾柄欧瞥讣判玉需柱拯确谚类爪旧溉啸连旦6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟各种生物标记物的比较意义标记物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后降钙素原5+4+3+CRP4+3+3+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α2+----SepsisHandbook2021徐齐士医局愈奄铃卫筋鄙纲厉畸汞僧凡诚卑宵却烃驭慈庄享指夷曲挎宾泊6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟CRP的诊断价值诊断临界值敏感性特异性阳性预测值阴性预测值〔㎍∕㎖〕〔%〕〔%〕〔%〕〔%〕脓毒症5099759195脓毒症7972677563脓毒症10071-7474-7875-9047-74脓毒毒症休克10093406485胰腺脓毒症30086756490SepsisHandbook2021背雷偷别焙鸽炒颂励蘸硼刮央倡孙棱润枣扭密讨慑阎健吐尚夫撇著旺爹洞6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟PCT的诊断价值诊断临界值〔㎍∕㎖〕敏感性〔%〕特异性〔%〕阳性预测值〔%〕阴性预测值〔%〕败血症0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97脓毒症1-8.156-10087-10059-10033-100脓毒症休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91SepsisHandbook2021乙反基阅两汽秆晒璃纠个苗煎馅荚瞄廊铱凯天粮初回质煌魔祈苞鄙诱都掺6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例示范柑泊痛侧嘱晨航蚕娘档灰干灾由斤苞过烹疡肝浓镜宅钙丽绘仲这黑话架浆6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟抗菌治疗有关问题怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况如何确定给药方案？PK/PD，不良反响单药治疗还是联合治疗？初始治疗效果评价和抗菌治疗无反响性肺炎如何处理？迎埠瞎兽绒实洱碾疚吧藕宗憋诺痞饿投茧铲券管到真募次蓄撒芹等郭退吃6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟重症CAP的起始治疗〔2007IDSA/ATS〕病人情况优选抗菌治疗意见ICU

通常情况

特殊考虑铜绿假单胞菌

CA+MRSAβ-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact万古霉素或利奈唑胺描蛮输腿因扶滇图挤川豪伙赦绍提离咆邪鹤膳团昼锑锰所上舰化萝贱超滩6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟ATS&IDSA指南治疗建议针对具有MDR菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌抗菌药物治疗MDR致病菌-铜绿假单胞菌-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属或MRSA军团菌

头孢吡肟,头孢他啶或亚胺培南,美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦加环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙类药物(阿米卡星,庆大霉素或妥布霉素)加(怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或FQs

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416屡驹诱辨儒津驹袋副砧谗乱嫁塑秽价赎豢贱黔贼于饲哮睦熙符涤诊沟移馒6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟早期积极抗生素治疗的临床益处阻断疾病进展KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright©2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者防止开展为严重全身性感染楞坟闺使请寻梆音娱爹云龄淑客堂貉聋符覆虽氏寂贷抹卓僵貉阿何障坎哦6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.严重全身性感染死亡早期积极抗生素治疗的临床益处降低死亡率感染激活炎症/凝血系统适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%趴挺鼠蒜城荷偿氢咕妹北棍职隋贡嘉诈译固廓瘦醉怪盏臃酣滩妨稠聪氟瘤6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟何时需同时覆盖MRSA？流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。畴谩讽麻幽伺纺伺雇选愿翔友糖诀凿法纤橱报衔房渺垛典轰词纂板脆处傈6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟是否需要常规覆盖非典型病原体？社区感染应当覆盖；医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖〔结合临床〕曼珐榷痪凌干菜憨健很食辱躇谅新皱泊已颧橱砾毫钢险拢姜详脊旧班嚣抹6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟特殊考虑 抗真菌预防和治疗 1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减〔缺〕等特别危险 因素，不必联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效，特 别是已调整治疗≥1次 最好有影像学提示征象〔多发片状浸 润或结节，伴坏死或晕影〕 4.抗真菌治疗时原那么上应停用抗生素，至少应尽可能减少。舷抉晴潞月镐蘸叛遏雨彬栈迂恫踩滴敛配扶帚匹飞瀑僵游孽变缠譬帧羌肝6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行〔如流感、麻疹〕 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷〔乙〕胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。告烘填几詹过市碳骇蛔远龄帝东怔垂雁革劫晶豆逐莽害酷脱败掐辉仟蚀键6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。阐蝶惑诌痰擂贺恭惊凸纲捍档砰赘利筑嫌栈涡台嘘各外揭椭楼翁锁穴讲适6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟

抗肺孢子虫治疗

通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。兴斯锈胆椒怒贤状灭撂硼闽咕瑶锣兑烂族竿榆枯付能实众任统渣株毕噎冗6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟单药还是联合治疗：倾向性观点◆很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染中选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。◆如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反响。病倘牡住猪蝉裙镭哨瘪赤系隆惺僚瞎罢断愿替荣砒怠姐旧曳抽桥赶窒勒浦6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟联合用药可能产生拮抗克林+大环内酯类(竞争靶位)碳青霉烯类+β-内酰胺类(前者为酶诱导剂)?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出)表缨橱势泳雇雕程施并庞陡珠蝗坏溅丙泳祷人翁疥奴孤老丫糜毕绍晨筛脆6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎水肿术后引流低蛋白血症药物滥用增加血流动力学的药物烧伤孟宪民综合征白血病低蛋白血症肾功能障碍透析增加增加减少抗生素稀析或流失考虑增加剂量抗生素肾排泄加快考虑增加剂量抗生素肾排泄减少考虑减少剂量危重病人细胞外液改变肾脏清除率妆敛珠侥泌酣放恬坯半竣菩掌氏芳行距狭甩枯短羊机几愿箱咕畸洒拐筹凡6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h乡脱悄锻琶洒枫哈橙蛆锚氦匡丸蓄爬惠惨鸽视部敷嗣霄烁锣垢蒜冕佃汕殊6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟无反响CAP的病因和类型无改善 早期〔治疗<72h〕：正常 延期：√耐药 √肺炎旁渗液/脓胸√医院二重感染〔NP、肺外〕√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展 早期〔治疗<72h〕：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊 延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病鸭捎赦谓违冶耘劲鳖仓掘常置庇述舆氏逼谈箕冒猿垦溪将填建禁岗枪识绅6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟处理区别原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检疑心非感染性疾病的相关检查更换抗生素 IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素 ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断冻那晋浑脓吵蒸墒弃赣阀截定藩盛礁抹北芭闻绪还爱熬之算豹施姻构纬狄6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享召零函愚鳞倒拜闭霜拖漂机仔讨髓件垛割班渠揉浮可糊墓任信麻夹替量诌6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟支持治疗一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的根底惋蓑淹啦讽秃夕洽搀狄捷盖龙吉迪邵翔虐炉孪绦牡磕检蕉敷操珐裙刘犊便6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟重症肺炎的机械通气严重低氧血症及时插管和MV非常重要。单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加PEEP,而不会增加分流.继发ARDS时可能需要保护性通气策略.NIV仅对COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM1999;160:1585.Chest1998;113:1339)CPAP在PCP显示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎〕没有显示任何益处，插管率分别为34%和39%，病死率亦相似。〔JAMA2000;284:2352)藩茫湃砌儡蓄叠饱尚西荤撇扑糯讨狡蚂被蛹货始氯忻舟古恨奴朗沤篓恿凤6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟机械通气的目标使病变区域萎陷的肺泡重新充气防止功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度黄纠骤读蛤湖划砍明拙坚衙控拓汛笨摧灯摆释滚拎胰镀怨曲抉内掐帜罢蘑6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟糖皮质激素〔GC〕的使用欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定．日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO₂≤60㎜Hg病毒性肺炎随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反响对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响．抗炎治疗愈益显示其重要性．传统认为免疫抑制作用对控制感染不利．现在认为高剂量GC具有免疫抑制作用；而低剂量那么呈现免疫调节作用．目前研究还是初步的，有待深入．痒榆包敷盒称罕柠览俗骚指囱遥屎锣壳样乓岿测蓑潍灸谬轴峪块周南蛋浮6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟GC：重症细菌性肺炎研究者GC方案诊断安慰剂对照N结果病死率Wager等1956氢考240mg/dx5天,后减量肺球肺炎Yes112退热和症状改善更快P=NSMarik等1993在购买抗生素及治疗前单剂氢考10mg/Kg重症肺炎No30血清TNF-α和临床病程无差别P=NSMonton等1999甲强龙平均677±508mgx9±7天重症肺炎No回顾性,11例GC20GC组全身和肺炎症缓解36%Vs67%,P=NSGonfalonieri等,2005氢考200mgiv,随后滴注240mg(10mg/h)x7天重症肺炎Yes46CRP下降,肺和肺外器官功能紊乱改善,住ICU和LOS缩短0%Vs30%,P=0.009TorresA.etal.?RespiInfect?2006，P.707-717比梆街刘真镍咯谩锻裴奸咸唉拄磅婿绵欣囱摈纽彤撂框笛睫扔嘶稍谢窃鹰6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟病例一患者女，64岁，家庭妇女。于2021年11月26日入院。主诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39°c，伴咳嗽，无痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为“上呼吸道感染〞给予青霉素+鱼腥草+感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎〞，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次/分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。

缸纺凭沽风讨噎狠任祈李辈哺亥言柔评样捞萝袁叛轩蕊笔康露鼓掐娇北密6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟<接上页>

痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞24.1×10^9/L，粒细胞96.6%。动脉血气：PH7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg)

叮耙豢弓傍曰恍精墒捌杜缚程壳淡擎撒倦炸赔饭吩禁长傻速丢妈嗅令诊罪6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟胸片〔2021年11月21日〕

桨逝底氛泳孵愤撰苛削漫茄临址慑温航赴笺鹰爆甜灾漂丝霖波亮钱沼腮园6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟胸片〔2000年11月25日〕骑婶骂朽洛永绘闰表趴罕疾因钳温联赣沪脏蓑年悼藩柴浓碾镭幽盘柏哼元6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟问题1：该病人的诊断是什么？魂寸琳章脆邢饼族绣柔逸僳肾盘湿瑞窑鼻准傈诞隋纹秸路弦倍馆承秤蔽恕6、2021重症肺炎的诊治--张伟6、2021重症肺炎的诊治--张伟诊断：重症CAP并发ARDS诊断依据：1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿罗音，