【医学课件】常见器官移植手术的麻醉

第三十二章常见器官移植手术的麻醉同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。近年来，随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植有临床上的开展日益广泛。其手术范围涉及心、肺、肝、脾、肾、胰腺及大血管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工作重要组成局部。其中，临床上开展最为广泛的是肾脏和肝脏移植。教学目的与要求:1、熟悉肾移植病人的麻醉特点；2、了解肾移植病人的病理生理特点；3、熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原那么；4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。教学重点、难点:

本章重点是肾移植手术麻醉处理的原那么；难点是肾移植病人的病理生理特点教具:

投影仪或多媒体第一节

肾移植病人的病理生理特点

1、

循环变化2、

循环系统3、

电解质改变4、

其他系统变化第二节

麻醉前评估与准备第三节

麻醉处理原那么1、麻醉药选择；2、麻醉方法选择；3、麻醉管理要点；4、术中监测第四节

术后监测治疗第五节

原位肝移植术的麻醉处理器官移植手术的麻醉AnesthesiaforOrganTransplantation同种异体器官移植是近40年开展起来的新技术，主要用于治疗各种生命器官的终末期功能衰竭。如长期依赖透析治疗的慢性肾功能衰竭可施行肾移植治疗。1954年Murry首次施行单合子双生间肾移植成功，以后肾移植手术逐年增加，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。随着手术、麻醉的不断改进，特别是80年代环孢菌素A的广泛应用，使器官移植后的感染、排斥反响发生率及死亡率明显降低，存活率已有极显著的提高；再者排斥反响的时期诊断方法及术中、术后的监测与治疗日趋完善，使这门学科得到了飞速开展。许多以前认为无法治愈的疾病，器官移植为这提供了治愈或长期存活的时机，其应用领域在不断开拓，例如骨髓移植已用于治疗实体肿瘤，脾移植用于治疗严重血友病甲等。第一节

肾移植病人的病理生理特点

1、

循环变化2、

血液系统3、

电解质改变4、

其他系统变化第二节

麻醉前评估与准备知识点讲解知识点讲解知识点讲解知识点讲解知识讲解一、麻醉药物的选择肾移植术麻醉药的选择有三个原那么：A药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；B无肾毒性；C药物作用时间短。〔一〕吸入麻醉药〔二〕静脉全麻药〔三〕肌松药〔四〕其他药物二、麻醉方法的选择三、麻醉管理要点四、术中监测知识讲解知识讲解知识讲解知识讲解知识讲解知识讲解知识讲解1、由于肾局部缺血和水、钠潴留，以及肾素-血管紧张素系统活动的增强，病人多有高血压病。局部病人可经透析缓解，然而更多的病人需借助抗高血压药才能控制。并发有高血压的患者均应在手术前坚持抗高血压治疗，间断性使用降压药易引起心绞痛及高血压危象。有的病人还并发左室肥大，这种病人对麻醉药和失血特别敏感，极易引起血压下降。遇此情况慎用缩血管药，但也要防止大量输液。2、并发有尿毒症性心脏病包括心肌病、左室肥大、冠状动脉相对供血缺乏及心包积液、血管硬化等。3、潜在性充血性心力衰竭及肺水肿。4、常并有心律失常和传导阻滞等。返回1、贫血是常见的并发症；贫血程度与肾功能恶化相一致。主要原因是：A骨髓受抑制及红细胞生成素减少；B易溶解的畸形红细胞增多，寿命仅为正常细胞的一半；C出血倾向增多，如鼻衄、月经过多等。尿毒症贫血，多数病人血红蛋白为60~90g/L，血细胞比积为20~25%，由于贫血使心排出题代偿性增加，表现为心率增快，每搏量增加。因此，病人血红蛋白虽低但仍能很好耐受。2、慢性肾功能衰竭病人多有凝血障碍，出血时间延长，主要原因是：A尿毒症使凝血功能发生障碍；B透析时所用肝素的影响；C肝病使凝血因子合成减少。但有时亦可出现血液凝固性增高导致动静脉瘘阻塞。最近有报道，对血液凝结异常者，为防止感染和出血等问题，不宜行椎管内麻醉。继续慢性肾功能衰竭病人常合并水、电解质与酸碱平衡失调，出现高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症以及代谢性酸血症。血钾浓度接近6.5~8mmol/L时，威胁生命的严重心律失常随时可能发生，甚至心室颤抖。要立即进行包括血液透析在内的紧急处理，使血钾降至平安范围。1、胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹水及胃扩张。2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的变化易致并发感染。约50%~90%的肾衰病人并发感染。肺、尿道及切口等是常见感染部位。严重感染可因败血症而死亡。3、甲状旁腺分泌过多，维生素D代谢异常及代谢性酸血症都可使肾骨病形成。包括骨软化、骨纤维性骨炎以及自发性骨折的倾向，尤以儿童多见。硬化、全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据以及全身各器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观评定ASA分级并参与手术前讨论。

1、年龄：肾移植病人的年龄可在20~60岁间，其中以40~45岁的病死率较高。

2、一般情况：肾衰常并发低蛋白血症，胃肠功能紊乱，严重水肿、水、电解质、酸碱平衡失常、凝血障碍及贫血，术前应重点衡量其严重程度，并采取相应的治疗措施。

3、其他并存疾病：如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增。

4、免疫抑制状态与感染：为防止排斥瓜，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此将近并发感染，且可直接影响肾移植术的实施。术前并存呼吸道、胃肠道、泌尿系感染、骨贿炎、消化道疾病如肝炎、胰腺炎或胃溃疡，以及近期发生的动静脉数管局部感染等，都将直接影响肾移植的实施。继续1、供肾要求：供肾质量不仅是移植成功的先决条件，也决定病人的预后及生活质量。确保供体器官的功能，需要手术者与麻醉医师密切合作。在供肾取出前要保证痛有良好的循环灌注，尽最缩短热缺血和冷缺血时间〔热缺血时间应限制在10~40min以内，冷缺血时间最好不超过20小时〕，以免发生不可逆性肾损害；离体肾需要合理冷冻保存；重建循环后要使移植肾有良好的循环灌注并及时恢复肾功能，这些都是手术成败的关键。继续2、纠正水、钠平衡失调：严重肾功能障碍使水与钠的调节功能丧失，只得依靠摄水量来调整。稍有增减，便发生水肿或脱水。假设每日尿钠大于60mmol/L，并已控制血压和水肿，可酌情补给含钠液体。病人血钠过高，那么由于脱水所致。有高血压、水肿和稀释性低钠时，应严格限制入水量。继续3、透析：透析包括腹膜透析和血液透析，是一种血液净化疗法。通过血液净化，血液中能通过半透膜微孔的物质〔如电解质、尿素、肌苷和水分〕由血液一侧向透析液一侧移动，人体需要补充的物质〔如葡萄糖、钙、碱性基团等〕由透析液一侧向血液一侧移动。这样可以纠正水代谢障碍、酸碱平衡、排泄代谢废物和体内过多水分。同时透析也是控制血压的有效方法。肾移植前24小时一般需透析一次。透析目标是：血钾降到5mmol/L以下，尿素氮降至7mmol/L，血清肌苷降到133umlo/L以下。还要了解透析前后体重的变化，计算其差数对指导术中轮流有重要意义。继续4、控制感染：慢性肾衰病人容易出现感染。除所有接触病人的用具、操作要求严格无细长外，需用抗生素时，要选用对肾功能影响最小的药物。5、输血：术前1~3个月，可进行少量屡次输血，能改善肾移植的效果，其机制尚不完全明了，术前给受者输血可以提高氧携带能力，有助于改善移植骨的存活。6、治疗并发症：麻醉医师和手术者在术前应根据病人具体情况，积极治疗并发症，纠正病人各种生理、生化的改变和功能紊乱，使病人情况尽可能处于最正确状态来施行手术。7、保护动静脉瘘：测血压袖套及静脉通道均应置于非动静脉瘘一侧的上肢。术前宜留置导尿管，保存2~3天。返回1、甲氧氟烷：吸入的甲氧氟烷约50~70%经肝微粒体酶催化生成游离的氟化物、草酸等，体内代谢较高，尤其是血清及尿中无机氟离子浓度与甲氧氟烷用量成正关系。当氟离子浓度超过50umol/L时将损害肾脏。甲氧氟烷麻醉后肾功能衰竭的发生率为0.03%。表现为多尿、尿渗透压低和尿比重低，后者因氟离子抑制髓袢升支和远曲小管的钠泵功能所致。因此为了预防对肾功能的损害，肾移植麻醉不宜使用甲氧氟烷。继续2、安氟醚：被吸入的安氟醚，82.7%以原型经肺排出体外，2.4%为非挥发性氟代谢产物由肾排出，代谢率远低于甲氧氟烷。安氟醚代谢产生的血清氟化物峰值取决于应用安氟醚的浓度和持续时间。如给病人2.7MAC/h，平均峰值为22umol/L。给健康人9.6MAC/h，峰值为34umol/L，均低于肾功能受损的氟阈值50umol/L。但有报道，术后一过性尿中排氟率最高达180umol/L。因此，肾移植麻醉选用安氟醚应慎重。安氟醚浓度不宜超过2MAC，麻醉时间不宜过长。继续3、氟烷：氟烷以原形经肺排出率为60~80%，20%在体内转化。氟烷在体内主要经肝微粒体酶代谢，其代谢产物三氟乙醇、三氟乙醛及三氟乙酸可能与蛋白质结合形成抗原诱发肝变态反响性炎症。氟烷由于直接抑制延髓心血管中枢、神经节及心肌纤维，降低压力感受器的敏感性。因此，氟烷对循环系统抑制作用强于甲氧氟烷和安氟醚，浓度控制不当可引起血压骤降，肾血流量锐减。肾移植麻醉氟烷宜慎用。继续4、异氟醚：异氟醚与其他吸入麻醉药化学性质比较稳定，体内生物代谢率极低，98%以上经肺原形排出体外，麻醉后68小时测定血清无机氟仅为4.4umol/L，24小时可恢复至正常值。与其他吸入麻醉药比较，异氟醚对循环系统抑制作用较轻，且血压可控性好，麻醉苏醒快，对肾无毒性作用，是肾移植麻醉的理想吸入麻醉药。继续5、七氟醚：与异氟醚和安氟醚比较七氟醚代谢率较高〔2.89~3.89%〕，有报道七氟醚总排出量是摄取量的51.5±22.4%，脱氟率较高。长时间吸入麻醉对肾脏有损害。肾移植麻醉宜慎用。6、氧化亚氮：氧化亚氮很稳定，在体内几乎不分解，绝大局部以原形经肺排出。氧化亚氮对循环系统几无影响。但氧化亚氮抑制骨髓，而慢性肾衰患者常伴有中度以上贫血，血小板功能不良及感染，因此，氧化亚氮宜慎用。返回1、硫喷妥钠：硫喷妥钠主要用于全麻诱导，常用剂量3~5mg/kg，即可使动脉压、心排血量和每搏量下降10~25%；6mg/kg时，那么下降50%，可代偿性引起肝、肾等内脏血管收缩。慢性肾衰患者往往伴有低血容量，严重贫血、心功能不全、高血压等症，对硫喷妥钠非常敏感。为平安起见，硫喷妥钠的注射速度和剂量必须严格控制，同时加强对循环功能的监测。继续2、氯胺酮：氯胺酮让要在肝内代谢，仅2.5%以原形经肾排出体外。氯胺酮有交感活性，临床麻醉量1~2mg/kg可升高动脉压20~30%，同时使心率增快。慢性肾衰患者伴严重高血压及心功能不全者禁用。3、乙咪酯：乙咪酯主要在肝脏和血浆内水解，其代谢产生绝大局部经尿排出，仅3%以原形经肾排出。乙咪酯静脉注射后76.5%与血浆蛋白结合，慢性肾衰患者常存在低蛋白血症，因此，乙咪酯全麻诱导时宜减量。乙咪酯诱导时局部患者肌阵挛，引起血钾增高，慢性肾衰患者禁用。继续4、异丙酚：异丙酚最大特点之一是血浆去除率极高，达3~4L/(kg.min)，超过肝血流，相当于心腓血量60~80%。大剂量〔22mg/kg〕使用无毒性和蓄积作用。但异丙酚对循环功能的抑制作用较明显。异丙酚2.5mg/kg静脉诱导后血压下降20~40%。低血容量、严重贫血、心功能不全患者慎用。异丙酚麻醉维持量4~12mg/(kg..h)时，可对血压进行控制性调节，慢性肾衰患者肾移植并高血压时，可用输液泵控制异丙酚给药速度对血压进行控制性调节。继续5、苯巴比妥：苯巴比妥为低脂溶性巴比妥类，与血浆蛋白结合率为20！45%，消除半衰期较长，达24~140小时，以原形经肾排出率为25%。慢性肾衰患者行肾移植时不宜作为术前给药。6、苯二氮唑类：绝大多数苯二氮唑类消除半衰期都在20小时以上，与血浆蛋白结合率为80~98%。苯二氮唑类可使血压轻度下降，一般为10~15%。慢性肾衰肾移植患者并低血容量时不宜作为术前给药。7、丁酰苯类：氟哌啶与蛋白结合率为85~90%。以原形经肾排出率为10%。静脉注射后可使血压轻度下降，慢性肾衰肾移植患者慎用。返回1、琥珀胆碱：武珀胆碱是去检化肌松药。其去极化作用可使钾离子向细胞外转移引起血钾升高。如正常成人静脉注射1mg/kg后，血清钾升高0.2~0.5mmol/L。慢性肾衰肾移植前接受血液透析，血浆胆碱酯酶丧失，使琥珀胆碱作用加强。慢性肾衰肾移植合并高血钾患者禁用。2、非去极化类肌松药：非去极化类肌松药大局部经肾排泄。肾无功能时美维库胺、泮库溴铵、三碘季铵酚消除半衰期分别延长1.7、4.8、5.1倍。阿曲库胺有2条代谢途径：一是“Hofmann〞途径，代谢产生是N-甲基四氢罂粟碱和四价单丙烯酸盐。此途径与肝肾功能无关，是一个非酶促进的化学反响；另一途径是酯水解途径。肾无功能时，阿曲库胺消除半衰期根本正常，是慢性肾衰肾移植麻醉较为理想的肌松药。此外，维库溴铵主要经肝脏消除，慢性肾衰肾移植麻醉可以使用。返回1、洋地黄类制剂：各种洋地黄类制剂代谢途径各异。洋地黄毒甙主要在肝内分解代谢；地高辛80%以上以原形经肾排出；去乙酰毛花丙甙先在体内转化成地高辛，然后以地高辛的方式消除。因此，肾移植合并心衰患者，慎用地高辛。2、担胆碱药：在人体肌肉注射14C标记的阿托品2mg，4小时后约50%由尿排出，24小时内由尿排出85~88%，其中半量为原形。因此，慢性肾衰肾移植患者慎用。3、硝普钠：硝普钠为血管平滑肌松驰药。其代谢降解产物44%为氰化物，后者主要通过肝和肾脏的硫氰生成酶的作用，与硫代硫酸钠结合形成根本无毒的硫氰化合物由肾排出。另外，氰化物与血红蛋白形成氰-高铁血红蛋白。当氰-高铁血红蛋白超过20%~30%时，可引起中毒。因此，慢性肾衰肾移植患者慎用。返回〔一〕、全身麻醉：国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全身麻醉能保障呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较平安。适用于严重贫血、低血容量或肾衰未经透析治疗的急症肾移植术。其缺点为麻醉方式比较复杂，对麻醉机、监测设施要求高。麻醉用药品处多对机体生理干扰相对较大。费用较为昂贵.1、全麻诱导：技术要求高：动脉血压不低于100mmHg，不高于根底血压的20%；无呛咳、无躁动；SpO2不低于95%；PetCO2在正常范围内。减轻气管插管反响的药物有：心得安、芬太尼、利多卡因。必要时局麻药喷喉。防止血压下降的方法有纠正术有低血容量〔诱导前输液等〕，给药速度不宜太快，用药剂量不宜过大。2、全麻维持：多采用静吸复合麻醉，可选用异氟醚、安氟醚或神经安定镇痛辅以氧化亚氮-氧吸入。麻醉结束时一般不用肌松药拮抗。继续〔二〕持续硬膜外麻醉：1、穿刺点：多采用两点穿刺，上管选择穿刺点为T11~12、T12-L1间隙，下管选择穿刺点和L2~3或L3~4。2、麻醉平面：手术的部位包括：皮肤切口、髂窝部血管别离和吻合、盆腔部操作、供肾输尿管与受体膀胱吻合。因此，麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔。麻醉平面上限T10下上，不超过T6，下限至S5。3、局麻药浓度：上管麻醉平面需满足肌松，局麻药需用较高浓度如利多卡因为1.5~2%、丁卡因为0.2~0.3%、布比卡因为0.75%、罗哌卡因为0.75~1.0%。下管麻醉平面不需满足肌松，只需满足镇痛，宜用较低浓度。两管结合应用可降低局麻药用量，减少局麻药中毒发生率。4、本卷须知：A严格遵循无菌技术；B穿刺置管应轻柔；C最后一次透析应距手术时间至少24小时〔有人主张在24小时内再透析一次，以改善病人的全身情况〕；D严格控制麻醉平面上界不宜超过T8，慎用α受体阻滞药；E硬膜外麻醉下的补液较难掌握，如补液量偏小，血压容易明显下降，补液超量或在硬膜外麻醉作用消失后血管床容量缩小，可能导致肺水肿，甚至心衰；F一般采用双管阻滞，以求阻滞完善。返回1、防治低血压：低血压的主要原因是全麻药的抑抑作用，硬膜外阻滞平面过高，低血容量及心律失常等。全麻静脉诱导时应缓慢注药，在观察病人反响的同时连续监测血压。吸入麻醉药逐步加深，防止突然吸入高浓度麻药。硬膜外阻滞时，应预先建立静脉通道，适当补充容量，局麻药从小剂量开始，根据病人反响及血压情况再追加剂量。尿毒症病人常并发有心、脑、肝等重要脏器的损害，对低血压的耐受性很差。低血压如持续一定时间，即可造成这些脏器缺血而产生严重并发症。因此，麻醉期间应尽力防止低血压，一旦发生，应针对其原因及时处理。必要时，可给予少量多巴胺等缩血管药。特别于血管吻合完毕开放血流前，血压宜维持在较高水平，使移植肾有足够的滤过压。继续2、防治高血压：高血压的原因是浅麻醉下刺激引起的交感神经反响，最主要的是喉镜显露声门和气管插管所致的高血压反响。因此麻醉诱导用药应足够使麻醉到达一定深度。宜轻度过度通气，防止低氧血症和高二氧化碳血症的发生。3、注意尿量：移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿量偏少或无尿可静注呋噻米、甘露醇。术中需监测CVP，失血过多时应输新鲜血。4、液体选用：术中选用何种液体尚有争论。乳酸钠林格液或其他含钾液体，无尿病不要应用，此时可选用5%葡萄糖液参加

0.5%盐水中输入。并可适当补充胶体液。小儿可持续静脉滴注等渗糖盐