常见心律失常诊断治疗 课件

严重心律失常的识别与治疗心律失常诊断治疗及进展1心脏传导系统窦房结正常心电冲动起源结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维心电传导系统心律失常诊断治疗及进展2波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢有关心电图心律失常诊断治疗及进展3心律失常诊断治疗及进展4心律失常诊断治疗及进展5临床诊断思路有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？如何护理？心律失常诊断治疗及进展6病例某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，病症发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常〞收入院进一步检查治疗。心慌、头晕心律失常诊断治疗及进展7有没有心律失常？心律失常是指心脏跳动的起源〔部位〕传导节律频率等的任何一项异常。心律失常诊断治疗及进展8病例该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等病症。该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？心律失常诊断治疗及进展9什么类别？心律失常按病理生理分类〔一〕冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律〔二〕冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞心律失常诊断治疗及进展10什么类别？心律失常按病理生理分类〔一〕冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律〔二〕冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常〔1〕被动性异位心律①逸搏〔房性房室交界性、室性〕；②逸搏心律〔房性、房室交界性、室性〕。〔2〕主动性异位心律①过早搏动〔房性、房室交界性、室性〕；②阵发性心动过速〔室上性、室性〕；③心房扑动、心房颤抖；④心室扑动、心室颤抖。心律失常诊断治疗及进展11什么类别？心律失常按病理生理分类〔一〕冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律〔二〕冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常干扰及房室别离心律失常诊断治疗及进展12什么类别？心律失常按病理生理分类〔一〕冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律〔二〕冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支分支传导阻滞心律失常诊断治疗及进展13什么类别？心律失常按病理生理分类〔一〕冲动起源异常1．窦性心律失常2．异位心律〔二〕冲动传导异常1．生理性2．病理性3．房室间传导途径异常预激综合征房室结双径路从传导异常看失常：指令存在不合理之处指令下传存在障碍越级传达指令心律失常诊断治疗及进展14冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律〔房性、交界性、室性〕病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞房室阻滞〔第一度、第二度、第三度〕冲动传导异常生理性：干扰及房室别离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：室上性、室性3、扑动和颤抖：心房、心室心律失常分类心律失常诊断治疗及进展15病例补充询问病史，心慌头昏等病症呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：阵发性室上性心动过速。阵发性房速、房扑、房颤。阵发性室性心动过速。肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速那么，这些心动过速发生机制是什么？心律失常诊断治疗及进展16心律失常发生机制冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动冲动传导异常1、传导阻滞2、折返〔reentry〕心律失常诊断治疗及进展17折返机制〔reentry〕折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的根本条件是传导异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次冲动心律失常诊断治疗及进展18发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常异常自律性增高：窦房结、异位起搏点以下病理生理状态常见：①内源性或外源性儿茶酚胺增多；②电解质紊乱〔如高血钙、低血钾〕③缺血缺氧及再灌注④机械性效应〔如心脏扩大〕⑤药物：如洋地黄等。触发活动：心律失常诊断治疗及进展19发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常异常自律性增高：触发活动：局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙洋地黄中毒等---细胞内钙的积累---动作电位后的除极化--称为后除极---后除极化的振幅继续增高---到达阈水平---重复的冲动---连续触发冲动---形成阵发性心动过速。心律失常诊断治疗及进展20发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常折返形成折返冲动的条件是：①两个或多个部位的电生理的不均一性〕，形成一个潜在的闭合环；②一条通道内发生单向阻滞；③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；④最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返心律失常诊断治疗及进展21发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常传导阻滞：Ⅰ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度AVB完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞……心律失常诊断治疗及进展22可能的病因是什么？1、心脏2、神经3、体液各种心脏病－心脏结构功能炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤植物神经紊乱甲亢病因心律失常诊断治疗及进展23如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查病史和体征作出初步诊断：发作时心率、节律〔规那么与否、漏搏感等〕，发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，心律失常诊断治疗及进展24如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查判断心律失常的性质对血流动力状态的影响听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规那么与否结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况心律失常诊断治疗及进展25如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断根本心律是窦性还是异位。P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。心律失常诊断治疗及进展26如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查动态心电图24小时连续记录可能记录到心律失常的发作自主神经系统对自发心律失常的影响自觉病症与心律失常的关系，并评估治疗效果心律失常诊断治疗及进展27如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断心律失常诊断治疗及进展28如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查左房后壁比邻食道。记录到比体表心电图更清晰的心房电位。心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。心律失常诊断治疗及进展29食管心电图

心律失常诊断治疗及进展30如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查有创，心腔内心电图，希氏束电位确诊心律失常的性质判断窦房结和房室传导系统功能诱发室上性和室性快速心律失常确定心律失常起源部位评价药物与非药物治疗效果以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。心律失常诊断治疗及进展31是否需要治疗？如何治疗？致命性心律失常－－－－－－紧急治疗易形成致命性心律失常－－－积极治疗非致命有病症者－－－－－－需要治疗非致命无病症者－－－－－－积极观察心律失常诊断治疗及进展32心律失常的治疗

病因、物理治疗

药物治疗电复律、除颤手术起搏器心律失常诊断治疗及进展33一、物理治疗

〔兴奋迷走神经〕

(一)刺激咽喉

(二)屏气

(三)压迫眼球

(四)颈动脉窦按摩

心律失常诊断治疗及进展34分类作用原理代表药物Ⅰ类阻断快速钠通道

ⅠA

ⅠB

ⅠC减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺美西律苯妥英钠利多卡因氟卡尼恩卡尼普罗帕酮抗心律失常药物二、药物治疗心律失常诊断治疗及进展35分类作用原理代表药物Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体美托洛尔阿替洛尔比索洛尔Ⅲ类阻断钾通道，延长复极胺碘酮索他洛尔Ⅳ类阻断慢钙通道维拉帕米地尔硫卓抗心律失常药物心律失常诊断治疗及进展36三.电学治疗(一).心脏电复律(二).人工心脏起搏心律失常诊断治疗及进展37(一).心脏电复律

以瞬间高压电流终止快速异位节律

1.非同步:室颤、室扑

2.同步:房颤、房扑、室速等心内低能量电复律埋藏式自动心脏除颤器心脏起搏转复除颤器心律失常诊断治疗及进展38

(二).人工心脏起搏单心腔起搏器双及多心腔起搏器频率应答起搏器抗心动过速起搏器

心律失常诊断治疗及进展39四．外科治疗〔一〕手术切断旁道传导束治疗预激综合征。〔二〕手术切除室壁瘤治疗室性心律失常〔三〕心房迷宫术治疗房颤。心律失常诊断治疗及进展40我不要开刀!心律失常诊断治疗及进展41五.消融治疗(Ablation)

经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。

导管射频消融：采用500KHz的射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。

心律失常诊断治疗及进展42射频消融：仪器和技术心律失常诊断治疗及进展43阵发性室上性心动过速

〔paroxysmalsupraventriculartachycardia〕是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房折返性心动过速房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速〔AVNRT〕房室折返性内心动过速〔AVRT〕心律失常诊断治疗及进展44房室折返性心动过速发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路〔仅具有逆传功能〕。可分为顺向性房室折返性心动过速〔90%〕和逆向性房室折返性心动过速心律失常诊断治疗及进展45房室旁路折返示意图心律失常诊断治疗及进展46阵发性室上性心动过速PSVT房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P'波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差异，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。ⅠⅡV1V6

发作前心律失常诊断治疗及进展47心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。2.心室率为150～240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。发作中ⅠⅡV1V6

心律失常诊断治疗及进展48室上性心动过速病因多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）心电图心率150-240次/分，节律规则；QRS波形态与时限多正常，伴差异传导时异常逆行性P波，不宜辨认。起始突然临床特点心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥第一心音恒定，心律绝对规则心律失常诊断治疗及进展49室上性心动过速治疗急性发作期：1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等2、药物：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓洋地黄是伴心功能不全的首选。3、食管心房调搏术能有效终止发作4、直流电复律：血流障碍者立即电复律。已使用洋地黄者除外预防复发：取决于发作频繁程度及严重性药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、β受体阻滞剂。导管消融术可根治心动过速。心律失常诊断治疗及进展50阵发性室上性心动过速的发生机制主要是A．心肌缺血B．折返机制C．高血压病D．感染性心内膜炎E．洋地黄中毒答案：B真题精练心律失常诊断治疗及进展51男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次／分，逆行P波,QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A．心房颤抖B．窦性心动过速C．窦性期前收缩D．阵发性室性心动过速E.阵发性室上性心动过速真题精练答案：E心律失常诊断治疗及进展52男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A．窦性心动过速B．阵发性心房颤抖C．阵发性室上性心动过速D．阵发性心房扑动E．第三度房室传导阻滞答案：C真题精练心律失常诊断治疗及进展53阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选A．静滴利多卡因B．静注维拉帕米C．口服苯妥英钠D．静滴10%氯化钾E．口服美西律答案：B真题精练心律失常诊断治疗及进展54

为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选A．外科手术B．射频消融治疗C．抗心动过速起搏器D．长期服用有效药物E．自动心脏复律除颤器答案：B真题精练心律失常诊断治疗及进展55房颤-病因正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤心律失常诊断治疗及进展56心房颤抖最常见于A．冠心病B．风心病二尖瓣狭窄C．高心病D．甲亢性心脏病E．缩窄性心包炎真题精练答案：B心律失常诊断治疗及进展57房颤-临床表现特征：三个不一致〔心音，心律，脉短绌〕临床病症轻重受心室率快慢影响房颤时心排血量比正常减少25%以上心室律>150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规那么多为洋地黄中毒心律失常诊断治疗及进展58房颤-心电图f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规那么，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常心律失常诊断治疗及进展59房颤-治疗〔一〕急性房颤初次发作+24-48小时内=急性房颤治疗目标：减慢快速的心室率〔1〕静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄〔2〕心衰与低血压者忌用II、IV类〔3〕合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类〔4〕药复律无效者，用电复律心律失常诊断治疗及进展60房颤-治疗〔二〕慢性房颤1、阵发性同急性2、持续性药物复律+预防血栓电复律3、永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。药物控制心室率：首选地高辛、β受体阻滞剂、CCB心律失常诊断治疗及进展61阵发性房颤的治疗原那么是A．预防复发，发作时控制室率B．抗凝治疗，发作时控制室率C．抗凝治疗，发作时转复窦律D．转复窦律，发作时控制室率E．预防复发，发作时转复窦律真题精练答案：A心律失常诊断治疗及进展62房颤-预防栓塞并发症1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0INR2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否那么接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。4、紧急复律前用肝素心律失常诊断治疗及进展63心房颤抖患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率〔INR)应控制在A．1．0～1．9B．2．0～3．0C．3．1～3．5D．3．6～4．0E．>4．0

真题精练答案：B心律失常诊断治疗及进展64适宜使用洋地黄类药物的情况是A．快速心房颤抖B．三度房室传导阻滞C．预激综合征伴心房颤抖D．病态窦房结综合征E．二度Ⅱ型房室传导阻滞答案：A真题精练心律失常诊断治疗及进展65房颤病因正常人；常见于器质性心脏病；孤立性房颤心电图1、P波消失，f波出现，350-600次/分2、心室率极不规则，100-160次/分。3、QRS波正常或增宽。临床表现1、症状受心室率快慢的影响2、易并发体循环栓塞3、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌治疗降低心室率，复律，预防栓塞心律失常诊断治疗及进展66强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A．缩短心房有效不应期B．减慢房室传导C．抑制窦房结D．直接抑制心房纤颤E．延长心房不应期真题精练答案：B【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(?内科学?第7版Pl76)心律失常诊断治疗及进展67A．异搏定B．洋地黄C．阿托品D．利多卡因E．胺碘酮以下疾病时宜选择的治疗药物为1．急性心肌梗死并发室性心动过速2．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律3．预激综合征合并快速心房颤抖答案D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(?内科学?第7版P209)真题精练心律失常诊断治疗及进展68女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。答案：D、A2．为进一步检查心律失常性质应首选、A．心电图检查B．超声心动图C．X线胸片D．嘱病人左侧卧位听诊E．嘱病人屏气后听诊1．听诊的发现最可能是A．房性早搏B．室性早搏C．糜性心律不齐D．心房颤抖E．窦性心动过速真题精练心律失常诊断治疗及进展69男，56岁，心房颤抖患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续2～15s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。1．可能的诊断是A．脑动脉瘤B．脑血栓形成C．脑出血D．脑血管畸形E．短暂性脑缺血发作答案：E真题精练心律失常诊断治疗及进展702．主要累及的血管是A．基底动脉系B．椎动脉系C．颈内动脉系D．大脑后动脉E．大脑前动脉3．最适宜的预防治疗是A．阿司匹林B．低分子右旋糖酐C．丙戊酸钠D．胞二磷胆碱E．降纤酶答案：C、A真题精练心律失常诊断治疗及进展71病因

生理：吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。机械刺激：心脏导管、手术。

药物：洋地黄病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等。心脏病：室性早搏心律失常诊断治疗及进展72室性早搏ventricularprematurebeat心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇〔早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍〕；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。正常人及各种心脏病患者都可见PPPX2X心律失常诊断治疗及进展73治疗室性期前收缩无器质性心脏病：去除病因和诱因急性心肌缺血：首选利多卡因。可早期用β受体阻滞剂（减少室颤发生）慢性心脏病变：β受体阻滞剂（降低死亡率）。避免应用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩心律失常诊断治疗及进展74陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是A．慢心律B．普罗帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受体阻滞剂E．钙拮抗剂答案D【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是β受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(?内科学?第7版P295)真题精练心律失常诊断治疗及进展75对于无器质性心脏病无病症的室性期前收缩患者，应采取的治疗是A．去除病因和诱因B．胺碘酮C．维拉帕米D．普罗帕酮E．美西律答案：A真题精练心律失常诊断治疗及进展76室性心动过速室性心动过速病因多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是心肌梗塞临床特点非持续性室速：常无症状持续性：（发作时间>30秒，需药物或电复律始能终止）

可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等心律失常诊断治疗及进展77室性心动过速室性心动过速心电图

连续出现室早≥3个心室率100-250次/分

QRS波形态畸形，时限大于0.12秒房室分离

心室夺获与室性融合波:有助诊断突然开始

心律失常诊断治疗及进展78阵发性室性心动过速心律失常诊断治疗及进展79室性心动过速治疗终止室速发作：1、无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺.无效者选用胺碘酮或直流电复律2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：治疗病因，避免诱因。1、胺碘酮、β受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率2、QT间期延长者首选IB类：美西律3、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速’患者4、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮5、药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速心律失常诊断治疗及进展80扭转型室性心动过速

扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。Ⅱ心律失常诊断治疗及进展81特殊类型心动过速尖端扭转型室速：多形性室性心动过速的特殊类型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，频率200-250次/分。QT间期超过，U波显著可进展为心室颤抖和猝死治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗心律失常诊断治疗及进展82对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤抖的心力衰竭患者，最适宜的治疗为A．服用阿托品B．植入型心脏转复除颤器C．服用奎尼丁D．安置房室顺序起搏器E．静脉维拉帕米答案：B真题精练心律失常诊断治疗及进展83室性心动过速心电图诊断的最主要依据是A．QRS波群形态宽大畸形B．心室率l00～200次／分C．心室律稍微不规那么D．心室夺获和室性融合波E．房室别离，房率>室率答案：D真题精练心律失常诊断治疗及进展84血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流电转复律E安置永久性人工心脏起搏器答案：D真题精练心律失常诊断治疗及进展85洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A．利多卡因B．普罗帕酮C．苯妥英钠D．氯化钾E．直流电复律答案：E真题精练心律失常诊断治疗及进展86室性心动过速病因多见于各种器质性心脏病心电图①连续出现室早≥3个②心室率100-250次/分③QRS波形态畸形，>0.12s④房室分离⑤心室夺获与室性融合波⑥突然开始临床特点持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血治疗1、无血流动力学障碍者：

利多卡因或普鲁卡因胺2、有血流动力学障碍者：

电复律心律失常诊断治疗及进展87A．心房扑动B．心房颤抖C．窦性心动过速D．阵发性室上性心动过速E．持续性室性心动过速1．突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是2．最易引起血流动力学异常的是答案：D、E真题精练心律失常诊断治疗及进展88鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是A．QRS波群宽大畸形的程度B．是否存在房室别离C．心室率的快慢D．静脉应用普罗帕酮是否可终止E．对迷走神经刺激的反响答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。真题精练心律失常诊断治疗及进展89室扑与室颤心肌呈快速而不协调的扑动或乱颤原发性室颤：无循环衰竭根底上发生的室颤。继发性〔临终前〕室颤：循环衰竭根底上发生的室颤。心律失常诊断治疗及进展90病因1.冠心病，尤其是急性冠脉综合征、室壁瘤、心肌梗死后EF小于40%者。2.心肌炎和心肌病：扩张性和肥厚梗阻性3.瓣膜病：尤其是主动脉瓣病变合并心绞痛或心衰者。4.Q-T间期延长综合征。5.病窦综合征或AVB所致的严重心动过缓。6.低血钾。心律失常诊断治疗及进展91病因8.低温9.药物：洋地黄中毒；抗心律失常药,特别是引起Q-T间期延长的药物；10.预激综合征，尤其是合并房颤，旁道不应期<270ms；11.二尖瓣脱垂。心律失常诊断治疗及进展92临床表现大动脉〔颈、股动脉〕搏动消失血压测不到意识突然丧失心音消失心律失常诊断治疗及进展93室扑特征：:ECG示大正弦波规那么的波动,QRS-T难分辨,频率150-300次/分,为最严重的心率失常,快速室速常常与室扑难以鉴别.是引起猝死的最常见原因.多见于急性心肌堵塞、洋地黄中毒、严重低钾处理:电复律心律失常诊断治疗及进展94室颤特征:ECG呈不规那么/形态振幅不等的波动,QRS-T不见.为终末期表现,假设室颤波细(小于0.2MF)那么表示复苏成功率低.处理:胸外心脏按压心律失常诊断治疗及进展95〔1〕心室扑动(VF)简称室扑P-QRS-T波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的规整大波动，不能辩认出QRS波群，为正弦曲线。频率为150～250次/分。〔2〕心室颤抖(Vf)简称室颤P-QRS-T波群消失，代以形态和间距不同，极不规整的波动。频率为250～500次/分。心律失常诊断治疗及进展96室颤病因缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心电图波形、波幅、频率极不规则.无法辨认QRS波群、ST段、T波临床表现意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳治疗同心跳骤停心律失常诊断治疗及进展97室颤处理Airway气道通畅

Breathing人工呼吸Circulation心脏按压Defibrillation电复律Electrolytes电解质心律失常诊断治疗及进展98VF分期和处理原那么电学期〔electricalphase〕5分钟，defibrillation血流动力学期〔hemodynamicphase〕5-10分钟,需要心脏按压，除颤有害，因此时心脏血液从左心移至右心,左心根本为空代谢期〔metabolicphase〕>10分钟，药物和低温保护心律失常诊断治疗及进展99能量和位置的选择电复律50-100J电除颤200-360J位置:前尖位尖后位前后位心律失常诊断治疗及进展100室颤

200-360J房颤

100-150J室速及室上速

100J左右房扑

50-100J根据病人肥胖、心脏大小、肺气肿等实际情况酌情增减。

步骤1选择能量electenergy2充电charge3放电shock

心律失常诊断治疗及进展101第六节房室传导阻滞冲动从心房到心室的传导异常

第一度房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞

第三度房室传导阻滞房室传导时间延长局部冲动受阻不能下传心室房室传导完全受阻心律失常诊断治疗及进展102房室传导延长，PR间期＞秒PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传心律失常诊断治疗及进展103Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波正常心律失常诊断治疗及进展104间期相等,R-R间期相等波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)Ⅲ°房室传导阻滞心律失常诊断治疗及进展105Ⅲ度房室传导阻滞特征:P波与QRS波无固定关系,前者频率较后者快,QRS频率在30-50次/分,形态可正常或增宽畸形.心律失常诊断治疗及进展106治疗：第一度、第二度Ⅰ型房室传导阻滞：无病症者不必治疗；第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞1、起搏：病症明显、心室率显著缓慢，伴明显病症或血流动力学障碍2、阿托品：阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。心律失常诊断治疗及进展107起搏器治疗指征SSSII度II型以上AVB长R—R间期伴有血流动力学异常的表现心律失常诊断治疗及进展108A．临时心脏起搏器植入B．肾上腺素C．直流电复律D．毛花苷丙(西地兰)E．阿托品以下各例治疗应首选1．男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤抖5年。就诊时，心率l60次／分，心房颤抖，血压100／70mmHg2．男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次／分，血压110／70mmHg3．男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50次／分，血压60／45mmHg4．女，30岁，发热3天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻滞