妊娠合并糖尿病se

妊娠合并糖尿病

--孕前、产后、标准保健策略2021年国际糖尿病联盟妊娠合并糖尿病指南解读概述妊娠期代谢变化妊娠对糖尿病的影响糖尿病对母儿的影响筛查及诊断方法妊娠合并糖尿病处理原那么标准保健策略一、概述糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的根底上合并妊娠。妊娠期糖尿病〔GDM〕：指妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的80％－90％。妊娠期糖尿病〔GDM〕流行病学在美国的发生率为2%～5%；我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的时机增加，所以必须引起重视。二、妊娠期代谢变化雌激素增加导致β细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素去除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。〔一〕妊娠期糖代谢的特点

1．空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%。非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖到达峰值，1～2小时后恢复正常。孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。2．糖负荷反响的改变胰岛素拮抗因素这主要由于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛素敏感性降低。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。。〔二〕妊娠期脂肪代谢的特点

胎盘泌乳素〔HPL〕具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。三、妊娠对糖尿病的影响妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等早孕反响，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇假设无及时调整用量，那么有可能发生低血糖反响，甚至诱发饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。三、妊娠对糖尿病的影响随孕周增加，胰岛素拮抗作用逐渐增强，因此胰岛素治疗用量需不断加大。本卷须知：①妊娠合并感染时，更易发生胰岛素抵抗，出现高血糖，酮症等；②产程中体力消耗较大，同时进食减少，血糖降低；③临产后紧张及疼痛均可引起血糖较大波动；④产后胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素作用效果相对增强，这时均需及时监测血糖值，随时调整胰岛素用量。四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响自然流产：

15%~30%

糖尿病孕妇发生率高于正常孕妇，主要在早孕期。受孕前后血糖控制不佳，过高血糖导致胎儿发育不良或先天畸形，导致胚胎死亡或诱发流产。妊娠期高血压疾病

发生率较正常孕妇高4～8倍，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也相应增加。〔一〕对孕妇的影响四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响感染糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达7％～20％，局部可开展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。〔一〕对孕妇的影响四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响羊水过多

发病率约为13％～36％，是非糖尿病孕妇的10倍。原因:①胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多；

②羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。〔一〕对孕妇的影响四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响分娩期并发症

胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。〔一〕对孕妇的影响四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响酮症酸中毒：对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用；孕中晚期大多因孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可涉及胎儿，最终导致胎死宫内。〔一〕对孕妇的影响四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响早产

发生率为10%～25%，羊水过多是主要诱因，但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。远期影响

约50％的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率30％～50％。〔一〕对孕妇的影响〔二〕对胎儿及新生儿影响

死胎及新生儿死亡

死胎通常发生于妊娠36周后，在以下情况更易出现：

--血管病变、

--血糖控制差、

--羊水过多、

--巨大儿、

--先兆子痫。四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响〔二〕对胎儿及新生儿影响胎儿畸形胎儿畸形发病率为5％～10％，约为非糖尿病者的2～6倍，且常为多发畸形。胎儿生长受限〔FetalGrowthRestrictionFGR〕发生率为21%

四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响

巨大儿

发生率高达25％～42％，胎儿体重≥4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的10倍以上。〔二〕对胎儿及新生儿影响对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿易发生低血糖远期影响母亲患有GMD时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的时机均有增加。四、妊娠合并糖尿病对母儿的影响脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏生气。五、筛查及诊断方法妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者应高度疑心为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊。〔一〕糖尿病合并妊娠五、筛查及诊断方法孕期出现“三多病症〞:多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高;随机血糖≥Ｌ者；妊娠20周之前，空腹血糖Ｌ。〔一〕糖尿病合并妊娠〔二〕妊娠期糖尿病〔GDM〕一、GDM筛查50g葡萄糖负荷试验〔GCT〕方法：随机口服50g葡萄糖〔溶于200ml水中,5min内服完〕１小时后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖，假设血糖≥7.８mmol/Ｌ即视为异常，需要进一步行75g或100g葡萄糖耐量异常〔OGTT〕。五、筛查及诊断方法非高危孕妇应在妊娠24－28周，常规接受50gGCT筛查。对年龄<25岁的非高危孕妇可不筛查。具有GDM高危因素的孕妇，在首次〔12周〕孕期检查时即应接受GDM筛查，筛查结果正常者需要在孕24周后接受复查。

五、筛查及诊断方法〔二〕妊娠期糖尿病〔GDM〕

年龄>30岁、肥胖、多囊卵巢综合征、具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、孕早期二次空腹尿糖阳性、既往有不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿，特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多、反复外阴、阴道念珠菌感染。五、筛查及诊断方法GDM高危人群对肥胖或胎儿生长过快、过大的产妇，假设其妊娠24－28周时筛查结果为阴性，应于妊娠30－32周重复筛查１次。因为此时胎盘拮抗激素分泌量已到达峰值，孕期胰岛素抵抗程度最重，约8％的首次筛查阴性者在复筛时结果呈阴性。五、筛查及诊断方法〔二〕妊娠期糖尿病〔GDM〕二、GDM诊断全球有数以百计的GDM诊断标准，很多为地方性标准，因此目前尚无全球统一的诊断标准。最常用的诊断标准主要依赖OGTT。

GDM诊断标准[单位：mmol/Ｌ(mg/dl)]标准空腹1小时2小时3小时ＮＤＤＧ(100g)5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ＡＤＡ(100g)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ＡＤＡ(75g)5.3(95)10.0(180)8.6(155)ＷＨＯ(75g)7.0(126)7.8(140)

我国GDM诊断标准两次或两次以上FPG≥5.8mmol/Ｌ。OGTT四项值中2项到达或超过上述标准。50g葡萄糖负荷试验结果中，1小时血糖≥11.1mmol/L及FPG≥5.8mmol/Ｌ。OGTT四项指标中任何一项异常即可诊断妊娠期糖耐量受损〔GIGF〕。IADPSG制定的GDM诊断标准75g葡萄糖OGTT诊断界值为初始5.1mmol/Ｌ，1小时10mmol/Ｌ，2小时8.5mmol/Ｌ。此标准接近ADA制定的75g葡萄糖OGTT诊断标准，一项异常即可诊断为GDM。2021年，国际妊娠合并糖尿病研究组织〔ISDPSG〕基于HAPO研究，选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点，作出以上推荐。此标准有望成为全球统一的GDM诊断标准。〔三〕妊娠合并糖尿病分型1.GDM分型A1型：指空腹血糖＜Ｌ(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2h血糖＜Ｌ(120mg/dl)。A2型：指空腹血糖≥Ｌ(105mg/dl)，或者经饮食控制，餐后2h血糖≥Ｌ(120mg/dl)，需加用胰岛素。2.糖尿病合并妊娠分型

B型：20岁以后发病，病程<10年，无血管病变

C型：10-19岁发病或病程10-19年，无血管病变。

C1级：10-19岁发病

C2级：病程10-19年

D型：指年龄＜10岁，或病程＞20年，或有如微动脉瘤、渗出、静脉扩张等良性视网膜病变；

F型：指糖尿病合并肾脏病变；

R型：指糖尿病合并增殖性视网膜病变；

T型：指肾移植后成功妊娠；

H型：指合并有冠脉病变。六、妊娠合并糖尿病处理原那么孕前指南产后指南孕期处理原那么所有方案怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询，尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期和曾罹患GDM的女性。曾罹患GDM者再次妊娠时，GDM发生可能性为30％－50％;如果产后逾1年，最好在孕前或至少在妊娠前3个月内接受口服糖耐量〔OGTT〕检查，假设血糖正常，那么于妊娠26－28周再做评价。产后血糖正常的GDM女性，再次妊娠并不增加孕早期胎儿畸形风险。孕前指南

一般建议孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响;孕期积极控制血糖可明显增加低血糖风险，尤其是孕早期的早孕反响可增加低血糖风险;已出现糖尿病慢性并发症者，可能病变在孕期会加重，因此，孕前患者必须接受身体状况评估，在孕后每次随访时应再次接受评估。孕前指南

一般建议妊娠或方案妊娠的患者，应立即停用血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕、血管紧张素2受体拮抗剂〔ARB〕、钙通道阻滞剂〔CCB〕和调脂药物，可应用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压。正在服用二甲双胍和〔或〕格列本脲的２型糖尿病患者，如有意愿，那么可继续应用上述药物。糖尿病孕妇应补充足够量的叶酸。孕前指南

药物应用建议GDM患者早期流产和胎儿畸形风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著减低此类风险。１型或２型糖尿病的致畸风险相当，但风险程度尚难量化。但尚不知具体血糖低于何种水平即可降低此类风险。对于方案妊娠的糖尿病患者，应尽量控制血糖水平:糖化血红蛋白〔HbA1c〕％,如应用胰岛素，<7%;毛细血管内血糖值约为餐前Ｌ，餐后。HbA1c>8％的患者不建议妊娠，应首先控制血糖。孕前指南

孕前血糖控制建议孕前指南产后指南孕期处理原那么产后指南鼓励GDM或糖尿病产妇母乳喂养，母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率，但母乳喂养可能会影响母亲血糖，后者又会影响乳汁成分。鼓励哺乳期良好控制血糖。糖尿病患者乳汁中的葡萄糖浓度和能量均较高，其营养和免疫学特性尚难评估。

哺乳期产后指南尚未发现哺乳与否对胰岛素剂量的影响。近来有研究提示，1型糖尿病患者在哺乳期间使用的根底胰岛素剂量减少。英国国家处方建议，哺乳期应用依那普利相对平安，应防止用其他ACEI类。ARB和CCB应防止应用。不建议哺乳期应用他汀。

哺乳期所有按照GDM治疗者最好在产后６周左右接受OGTT检测。方案再次妊娠者应在妊娠前３个月接受OGTT检测，血糖正常者按方案于孕中期重复接受OGTT检测。不再方案妊娠高危患者应每年接受OGTT检测，低危患者应每隔2-3年查空腹血糖，Ｌ那么应接受OGTT检测。产后指南

随访指南

预防或延缓GDM向2型糖尿病转归的方法:----生活方式干预

----药物治疗研究提示，生活方式干预和二甲双胍治疗对预防

GDM向2型糖尿病进展有效。产后指南

预防GDM向2型糖尿病转归指南孕前指南产后指南孕期处理原那么孕期处理原那么应鼓励所有GDM患者接受血糖监测，包括空腹、餐后及夜间血糖。除自我血糖监测外，持续血糖监测〔CGMS〕是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知低血糖或高血糖。对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白〔HbA1c〕可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每４－８周进行规律监测。

血糖监测孕期处理原那么我国妊娠期血糖控制标准为：空腹血糖:3.3-5.6mmol/Ｌ，餐前30min血糖:3.3-5.8mmol/Ｌ，餐后2小时血糖Ｌ，夜间血糖Ｌ，尿酮体〔-〕。在患者对治疗依从且平安的前提下，血糖目标值应控制得尽可能低。

血糖监测〔一〕孕期营养妊娠期间饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需求，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，防止发生饥饿性酮症和餐后高血糖。孕期处理原那么

孕期生活方式干预〔一〕孕期营养孕期每日总热量：7531~9205ＫＪ，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。饮食控制3~5d后测定24h血糖值〔血糖轮廓试验〕：包括０点、三餐前半小时及餐后２h血糖水平和相应尿酮体。严格控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。孕期处理原那么

孕期生活方式干预〔一〕孕期营养对于肥胖的GDM患者，将平时的能量摄入减少30％，并不会增加酮症发生或其他危害，建议摄入低糖食物，以减少GDM患者的胰岛素用量，并且产科和胎儿结局不受影响。虽然母亲肥胖可能与胎儿畸形相关，但不建议孕期妇女应用减肥食品。孕期处理原那么

孕期生活方式干预〔二〕孕期运动中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动，只需要调整运动的强度和种类。运动可改善胰岛素敏感性。对于孕期运动类型、频率和强度尚缺乏有力证据。孕期处理原那么

孕期生活方式干预胰岛素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的选择。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最正确选择。人胰岛素替代了高度纯化的动物胰岛素，目前人胰岛素类似物有替代人胰岛素的趋势。孕期处理原那么

孕期胰岛素应用孕期处理原那么

孕期胰岛素应用

妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同。孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反响进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。孕期处理原那么

孕期胰岛素应用随妊娠进展〔20W〕，胰岛素需要量常有不同程度增加：妊娠32~36周胰岛素用量达最顶峰；妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间；妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠孕期处理原那么

产褥期胰岛素应用

产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大局部GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周~12周行OGTT检查，假设仍异常，那么可能是产前漏诊的糖尿病患者孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法。在一些经济落后、无法应用胰岛素的地区，应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖本身，但目前口服降糖药尚未获得孕期治疗GDM或2型糖尿病的注册适应症。我国目前尚无相关研究和指南，应谨慎应用。孕期处理原那么

孕期口服降糖药应用二甲双胍

1.二甲双胍可透过胎盘，但未见有致畸作用;2.二甲双胍应用于GDM研究证实，二甲双胍可作为一些患者孕期控制血糖的选择用药;3.但目前无注册适应症。孕期处理原那么

孕期口服降糖药应用磺脲类药物1.格列本脲可用于治疗GDM〔目前无注册适应症〕;2.妊娠最后３个月的不良结局与应用格列本脲有关;3.格列本脲根本不透过胎盘，可用于局部GDM患者;4.很多回忆性研究证实了格列本脲治疗GDM的疗效。孕期处理原那么

孕期口服降糖药应用联合治疗ＭiＧ研究提示，二甲双胍联合胰岛素治疗可减少胰岛素剂量。但是无论是二甲双胍联合胰岛素还是二甲双胍与格列本脲合用，在孕期都缺乏系统的研究。胎儿异常

2型糖尿病或多囊卵巢综合征患者在怀孕时可能正在口服降糖药物，尚无研究发现用药后胎儿异常发生率增加。孕期处理原那么

孕期口服降糖药应用尿酮体阳性时，应立即检查血糖，假设血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。补充液体和静脉注射胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应查血气分析，了解有无酮症酸中毒。孕期处理原那么

酮症的治疗因血糖高、胰岛素缺乏所并发的高血糖酮症，治疗原那么：小剂量胰岛素持续静脉滴注，----血糖Ｌ(250mg/dl):普通胰岛素+生理盐水，ivd，4~6u/小时，每1~2h检查1次血糖及酮体；----血糖Ｌ:5%的葡萄糖或糖盐+胰岛素(按2~3g糖参加1u胰岛素〕ivd，直至尿酮体阴性后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。孕期处理原那么

酮症的治疗

分娩时机：

孕期处理原那么

分娩时机及方式原那么上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期〔38~39周〕后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。分娩时机：①无妊娠并发症的GDMA1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病及GDMA2级者，如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠；孕期处理原那么

分娩时机及方式分娩时机：③有死胎、死产史或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。孕期处理原那么

分娩时机及方式分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩方案，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，防止产程过长。孕期处理原那么

分娩时机及方式选择性剖宫产指征：糖尿病病程大于10年者；糖尿病伴微血管病变〔视网膜病变和肾功能损害等〕;合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常;剖宫产史;既往死胎、死产、死产史;孕期血糖控制不好;胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。孕期处理原那么

分娩时机及方式分娩期处理〔一般处理〕注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护孕期处理原那么

阴道分娩

临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。孕期处理原那么

阴道分娩孕期处理原那么产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。--根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度--血糖大于时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。

剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在。孕期处理原那么

新生儿出生后易出现低血糖;

出生后30min内进行末梢血糖测定；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴；脐血查血糖、胰岛素、胆红素、Hb、Ht、钾、钙及镁；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。孕期处理原那么

新生儿处理七、标准保健策略

孕前咨询

产前首次随访

孕期管理

产后管理

所有糖尿病育龄女性应该会识别怀孕可能性，必要时应学习避孕知识;向所有女性提出叶酸补充以及在孕期可能发生糖尿病并发症的合理建议;告知妊娠合并糖尿病存在的风险及如何使风险最小化。

孕前咨询七、标准保健策略建议血糖控制在理想水平;孕前ＨbＡ1c<6.5%,如应用胰岛素那么ＨbＡ1c<7%;自我检测毛细血管血浆空腹和餐后血糖水平应分别Ｌ和Ｌ〕;不鼓励ＨbＡ1c在8％以上者怀孕，除非血糖得以良