慢性肾脏疾病的饮食护理

慢性肾脏疾病的营养护理肾内科吴晓倩前言

肾脏是维持人体内环境平衡的最重要器官。人每天摄入的物质经人体代谢后，绝大部分代谢废物需从肾脏排泄。健康的肾脏有强大的代偿功能，保证了人体排泄代谢废物的需要，但肾脏发生疾病时，其排泄代谢废物的功能亦受到不同程度的损害。而代谢废物绝大部分是由人摄入的食物产生，故肾脏疾病患者的饮食治疗是不可或缺和替代的治疗方法之一。饮食不当，不但不利于肾脏疾病的恢复，而且会加重肾脏损害。主要内容肾脏基础肾脏疾病病因营养基础膳食护理的目的膳食护理治疗的原则肾脏基础肾脏位于腰部，左右各一，实质性器官。是人体重要的排泄及内分泌器官。肾脏的解剖学特点

●位置：腰的两侧●大小与外形右肾：于12胸椎与第3腰椎之间左肾：于11胸椎与第2腰椎之间外形：像蚕豆，呈红褐色大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm重量：120-150g问题1：什么是肾单位？肾单位:是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万～200万个肾单位问题2、肾脏的功能有哪些？肾小体：滤过作用肾小管：重吸收和排泄作用肾脏的主要功能问题3、什么是慢性肾脏疾病？什么是慢性肾脏疾病？慢性肾脏病Chronickidneydisease(CKD)的定义1、肾损害（病理，血，尿，影像学异常）≥3个月。2、GFR<60ml/min/1.73m2，持续时间≥3个月。具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。从这个定义看，除了急性肾炎和急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病的范围。问题4、慢性肾脏疾病分为几期？CKD的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正常或↑GFR的肾损伤≥902伴轻度↓GFR的肾损伤60--893中度↓GFR30--594严重↓GFR15--295肾衰竭＜15(或透析)慢性肾病定义为肾损伤或GFR＜60ml/min/1.73m2

，≥3个月。肾损伤定义为病理学异常或存在损伤标记，包括血或尿检验或成像研究异常。K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）

：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002问题5、常见肾脏疾病有哪些？常见疾病急性肾小球炎慢性肾小球炎肾病综合征急性肾衰竭慢性肾衰竭

肾结石肾脏疾病病因心血管危险因素：年龄糖尿病高血压吸烟非勺型夜间血压盐敏感性左心室肥厚血脂异常中心性肥胖胰岛素抵抗CRP升高交感神经功能障碍高尿酸血症营养基础饮食、营养与健康的关系合理饮食与健康1、促进生长发育2、构成机体组织3、提供能量4、调节机体功能

不合理饮食与营养

1、营养不足:?2、营养过剩:?3、饮食不当：?饮食与营养人体对营养的需要●热能(energy)●营养素(nutrient)

六大类问题6、人体所需的营养素有哪些？其中哪些为热能营养素？营养素

蛋白质碳水化合物脂肪

(protein)

(carbohydrate)

(fat)

10%-14%60%-70%20%-25%

矿物质维生素水

(mineral)

(vitamin)

(water)

膳食纤维（Mealfiber）

热能来源

热能营养素：

碳水化合物男性17.15KJ/g女性16.7KJ/g脂肪男性39.54

KJ/g女性37.6KJ/g蛋白质男性23.46KJ/g女性16.7KJ/g肾脏疾病患者的营养不良原因营养摄入障碍代谢水平增高后果抵抗力下降伤口愈合延迟容易发生并发症延长住院时间问题：肾功能代谢异常有哪些？肾功能不全营养代谢的变化糖代谢异常：胰岛素抵抗、糖耐量降低蛋白质代谢异常：含氮代谢产物积聚、摄入不足脂质代谢异常：载脂蛋白异常，血脂升高，脂质合成降解异常。肾脏疾病膳食治疗的目的膳食治疗目的

减轻肾脏负担，设法减轻或消除症状。通过合理的膳食调配，增强机体抵抗力，减少诱因，防止病情恶化。慢性肾炎分型多，临床表现错综复杂，应根据病人的肾功能水平来确定营养素及饮食的供给。

肾脏疾病膳食治疗的原则掌握总能量和总蛋白摄入量调节膳食中电解质和无机盐含量水分的控制掌握膳食的成酸性及成碱性肾脏病营养饮食原则

患者，女性，50岁，身高为150

cm，体重为60

kg，高血压20年。血肌酐450

μmol/L,尿素氮12

mmol/L，GFR

17

ml/（min·1.73

m2），诊断为CKD

几期，计算该患者每天需要摄入多少的蛋白及热量？

病例导入一该患者诊断为CKD

4期，需低蛋白饮食计算：理想体重（kg）=150（cm）－105=45

kg低蛋白摄入量=0.6

×45

=27

g能量供应标准=

45

kg×30

Kcal/kg=1350

Kcal优质蛋白和非优质蛋白摄入量分别占60%、40%，即16.2

g和10.8

g。慢性肾脏疾病各期蛋白、热量、各种矿物质及维生素类别分期蛋白（g/kg/d）热量（千卡/kg/d）其它元素透析前

非糖尿病肾病

CKD1、2期GFR≥60（ml/min.1.73m2）

0.8

30-35

磷＜800mg/d

CKD3期GFR＜60（ml/min.1.73m2）0.6CKD4期GFR＜25（ml/min.1.73m2）0.4糖尿病肾病出现显性蛋白尿GFR开始下降0.630-35（肥胖者热量适当减少）

透析后

血液透析1.230-35维生素叶酸、铁

腹膜透析1.3问题7、为什么慢性肾脏病患者要低蛋白饮食

1.蛋白质分解代谢的废物如尿素、肌酐、胍类等，在慢性肾脏病时，由于排泄代谢废物的能力减退，造成尿毒症毒素蓄积。2.低蛋白饮食可减少蛋白质分解代谢物质的生成和蓄积，从而减轻受损肾脏高负荷的工作状态，延缓肾功能不全的进展。问题8、从什么时候开始吃低蛋白饮食合适？慢性肾脏病的发生和发展是一个非常缓慢的过程。慢性肾脏病早期治疗对疾病的发展和预后非常重要。目前公认的观点是只要肾功能受损就应该开始限制饮食中的蛋白。

患者张××，男性，56岁，身高165厘米，体重55公斤，职业:会计。

检查：血红蛋白80g/L、血钙1.95mmol/L、血磷2.14

mmol/L血肌酐Scr(2mg/dl，尿素氮25～30mg/dl.

病例导入二病例导入结合上述病例请思考：1、该患者每日需要的多少克蛋白质？2、该患者每日总热量？3、如何对该病人饮食指导？

1、计算标准体重：身高—105=标准体重.标准体重为165—105=60公斤实际体重55kg,偏轻，轻体力。2、估计肾功能状况(计算GFR/Ccr)根据特定的GFR计算公式,如Ccr(ml/min)=[(140−年龄)×体重×（0.85女）]/(72×Scr)=[(140−56)×55]/(72×2)=32(ml/min)

4、计算每日蛋白质的摄入量肾小球滤过滤GFR(Ccr)(ml/min)

蛋白质摄入量g/kg.d60-90

0.8<600.6<250.4血液透析病人1.2腹透病人1.2～1.3患者该每日应摄入蛋白质的标准为60×0.6＝36g

3：计算每日所需总热量：成人慢性肾脏病患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）>60岁,30-35千卡/公斤体重/日<60岁,35千卡/公斤体重/日每日应摄入热能标准为35千卡/公斤则全天所需总热量：60×35＝2100千卡饮食护理指导1、饮食护理:低蛋白饮食,根据GFR调整蛋白摄入量.2、低磷高钙饮食：每日摄入磷量小于800mg3、热量与糖类：应适当增加碳水化合物的摄入4、盐分与水分：

◆肾衰早期：增加水分和盐分的摄入

◆肾衰末期：限制水分和盐分的摄入问题：肾脏病常见的饮食治疗有哪些肾脏病常见的治疗饮食

1、低盐饮食2、无盐饮食3、限水饮食4、低钾及高钾饮食5、低蛋白饮食6、低磷饮食7、高钙饮食8、贫血饮食慢性肾脏疾病患者膳食中能量标准能量（Kcal）供给标准：肥胖：每千克理想体重摄入25~30

Kcal/d标准：每千克理想体重摄入30~35

Kcal/d消瘦：每千克理想体重摄入35~38

Kcal/d调节膳食中电解质含量钠：浮肿、高血压、心衰一限钠多尿期或合并严重腹泻、呕吐一补钠-钾：多尿低钾——补钿少【无）尿——限钾钙：低钙高磷--高钙低磷磷：低蛋白饮食、镁：少尿高镁血症一肌无力或昏谜铁：贫血出血——补铁水分的控制

多尿、脱水——补水；少尿、浮肿——限水水分控制计算公式：总入量=不显性失水-内生水十显性失水+前一日尿量不显性失水=经肺和皮肤丢失的水分——约700-IOOOml/d内生水＝体内代谢过程中产生的水——约300—400ml/d

显性失水＝呕吐、腹泻或引流的失水量例如:病人无显性失水。则每日液体入量约为；500mI（不显性失水-内生水）+前一日尿量

若发热，体温每升高l℃时不显性失水应增加10%——15%

掌握膳食的成酸性及成碱性：

此项与泌尿系统结石有关。

尿液的酸碱度有助于某些结石的治疗。有些食物代谢产物为成酸性又有些为成碱性。

碱性食品：牛奶、蔬菜、水果……

酸性食品：肉、鱼、蛋、谷类……

可通过食物来改变尿液的酸碱性几种主要肾脏病的营养治疗

急性肾炎、慢性肾炎

肾病

急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭

透析疗法的膳食

泌尿系统结石的营养治疗

病因→临床表现→营养治疗原则

1、水肿：低盐或无盐饮食，严重的还需要限制水的摄入。2、少尿或无尿：24小时总尿量少于400ml，少于100ml时为无尿。应严格限水、盐、钾。出现上述情况每天进水量不宜超过500ml加前日尿量。3、血压高：低盐饮食4、氮质血症和尿毒症：低蛋白饮食健康教育：4、蛋白尿：一般是尿蛋白丢多少，饮食即补充多少。但是由于高蛋白饮食可增加尿蛋白排出，加重肾脏负担，所以不宜盲目增加。6、贫血：营养不良性贫血通过合理的膳食调配即可以纠正和预防。但是，慢性肾功能不全病人的贫血往往并非是营养不良性贫血，必须结合促红细胞生成素的治疗才能奏效。健康教育：思考题1）急慢性肾炎的营养治疗原则。2）肾病的营养治疗原则。3）急性肾衰的营养治疗原则。4）慢性肾衰会有哪些营养代谢上的问题？

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