内科学课件08 间质性肺疾病 特发性肺纤维化

内科学课件08间质性肺疾病特发性肺纤维化2概念是一组以肺泡壁为主包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病。肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病3概念肺间质肺泡上皮与血管内皮之间,终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织

肺间质组成细胞间叶细胞炎症细胞免疫活性细胞细胞外基质4主要特征

渐进性劳力性气促限制性通气功能障碍伴弥散功能降低低氧血症影像学提示两肺弥漫性病变概念5基本病理变化

肺泡、间质、肺小血管炎症，炎症损伤，修复和纤维化概念机化性肺炎(op)聚集物充满残余肺泡腔；肺泡内可见纤维化(f)；IPF急性加重的表现6基本病理变化

肺损伤毒性氧化物、蛋白酶类、细胞毒性、细胞粘附分子概念7基本病理变化

肺泡、间质炎中性粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞概念8基本病理变化

修复和纤维化胶原代谢的失常、成纤维细胞增多和功能增强、FB生长因子的异常分泌概念9分类

急性已明病因亚急性慢性未明病因概念10分类

概念Liebow（1969）Katzenstein（1998）ATS/ERS（2002）寻常型间质性肺炎（UIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎（BIP）/闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）巨细胞间质性肺炎（GIP）

UIPDIP/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）UIP/IPFNSIPCOP/BOOPAIPRBILDDIPLIP11临床表现12临床表现进行性加重的呼吸困难，伴有干咳、少痰两侧肺低部响亮的湿啰音（爆裂音Velcro啰音），杵状指（趾）严重时可有紫绀，低氧血症症状与体征

13临床表现早期胸片呈磨玻璃样以后出现结节样或网状结节样影像学表现

14临床表现影像学表现

15临床表现影像学表现

16临床表现影像学表现

叶间裂增宽17临床表现影像学表现

18临床表现限制性通气功能障碍：用力肺活量FVC肺总量TLCFEV1正常RV正常肺功能检查

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诊断

20诊断病史和症状体征胸部影像学检查：X线，HRCT肺功能支气管肺泡灌洗检查：BALF肺活检：经皮肺穿刺，经支气管肺活检TBLB，外科肺活检其他实验室检查21诊断目前最可靠的诊断方法是CRP，即clinical－radiologic－pathologic

肺活检22治疗去除病因肾上腺皮质激素免疫抑制剂特发性肺纤维化

（IdiopathicPulmonaryFibrosis）李向阳24概念系指特发性间质肺炎（IIP）中病理表现为普通型间质性肺炎（UIP）的一种类型25流行病学概念26病因与发病机制接触粉尘自身免疫病毒感染遗传基因胃食道返流肺泡的免疫和炎症反应肺实质损伤肺泡修复27临床表现28临床表现干咳和劳力性气促，并逐渐加重爆裂音Velcro啰音杵状指（趾）症状与体征

29临床表现影像学检查肺功能检查实验室检查血沉，乳酸脱氢酶，丙种球蛋白，类风湿因子（+），抗核抗体（+）辅助检查

30IPF典型的蜂窝样和支气管牵拉扩张的表现临床表现辅助检查

31血管内膜纤维化阻塞血管，可导致肺动脉高压临床表现辅助检查

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诊断

33IPF/UIP诊断标准

诊断有肺活检资料的：病理活检诊断为UIP除外其他已知病因所致的肺间质性疾病普通胸片或HRCT：两肺基底部周边部的网状阴影肺功能异常包括限制性通气障碍：a.肺活量减少b.FEV1/FVC比例增加和/或换气功能障碍c.休息或活动时，肺泡-动脉血氧分压差增加d.CO弥散量减少34IPF/UIP诊断标准

诊断缺乏肺活检资料的诊断标准：主要标准：

a.除外其他已知原因的ILDb.肺功能异常包括限制性通气障碍和换气障碍

c.普通胸片或HRCT：两肺基底部周边部的网状阴影

d.经TBLB或DAL不支持已知原因的ILDs诊断35IPF/UIP诊断标准

诊断缺乏肺活检资料的诊断标准：次要标准：

a.年龄大于50岁

b.隐袭发生的不明原因的活动后气促

c.起病时间>3个月

d.两肺基底部吸气期暴裂音（性质干燥或呈velcro啰音）

e.如果免疫功能正常且符合以上所有的主要诊断标准和至少3/4的次要标准，可大幅提高IPF正确诊断的可能36诊断X线：主要出现在两肺底部，周边，网格状阴影HRCT：是诊断IPF极富价值的工具放射影像学37诊断典型改变：限制性通气功能障碍、弥散障碍肺顺应性：可用于早期病情评估通气功能：FEV1/FVC增加动脉血气肺功能38诊断BALF中细胞的变化：以中性粒细胞增加为特征细胞学变化的意义：中性粒细胞：纤维性病的可能性增大，见于IPF、类风湿性疾病导致的纤维性肺泡炎、石棉肺、或纤维化结节病EOS或PMN同时增高，提示预后较差

支气管肺泡灌洗BAL39诊断开胸肺活检经胸腔镜肺活检TBLB：排除其它疾病目的：将UIP与其它non-IIP区分开，并鉴别类型指征：如果HRCT没有典型的IPF/UIP表现，建议进行肺活检肺活检40诊断临床症状以及体征放射影像学肺功能支气管肺泡灌洗BAL肺活检41治疗

42治疗基于炎症导致的损伤和纤维化的概念来指导治疗的起初阶段：消除或抑制炎症发展阶段：抗纤维化晚期阶段：改善症状或肺移植总体上无一种药物可以改变或逆转IPF进程

传统治疗43治疗激素＋硫唑嘌呤或环磷酰胺适应征：HRCT上以毛玻璃影为主的病变病理上以炎性细胞为主的病变BAL以淋巴细胞增高为主的病变疗效判断：临床症状改善、体征改善、肺功能进步、X线或CT上病灶有所吸收综合治疗44治疗秋水仙碱谷胱甘肽GSHN-乙酰半胱氨酸NACγ干扰素Ib吡非尼酮酪氨酸激酶抑制剂(TKI)药物

药物糖皮质激素细胞毒性药物合并症的治疗45

非药物治疗氧疗机械通气肺康复治疗肺移植4647结节病结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病.常侵犯肺,双侧肺门淋巴结,也可以侵犯几乎全身每个器官。48结节病病理非干酪样坏死性类上皮肉芽肿多核巨噬细胞类上皮细胞淋巴细胞49结节病临床表现早期呼吸道症状和体征及全身症状后期肺纤维化导致的呼吸困难累积其他器官可发生相应的症状和体征50结节病实验室检查血液血沉增快IgG↑CRP↑

活动期淋巴细胞减少血钙增高

AKP↑UA↑sACE↑

PPD阴性或弱阳性51结节病X线双侧对称性肺门淋巴结肿大两侧弥漫性网状网结节状小结节状片状阴影肺间质纤维化根据X线胸片分为5期52结节病诊断临床表现和胸片表现活检有非干酪样坏死性类上皮结节除外其他原因引起的肉芽肿性病变53结节病鉴别诊断肺门淋巴结结核淋巴瘤肺门转移性肿瘤其他肉芽肿54结节病治疗激素治疗免疫抑制剂细胞毒药物55其他弥漫性间质性肺疾病结缔组织病所致肺间质性疾病类风湿关节炎系统性硬化症系统性红斑狼疮结节性多动脉炎56其他弥漫性间质性肺疾病药物性弥漫性肺间质纤维化胺碘酮抗肿瘤药物细胞毒药物苯妥英钠麦角新碱57其他弥漫性间质性肺疾病外源性过敏性肺泡炎有机粉尘吸入农民肺蘑菇肺饲鸽肺