无症状预激综合症的危险评估

无病症预激综合症的

危险评估高连君大连医科大学附属第一医院心脏中心(2021,10,24,北京〕1/12/20231导管射频消融开始于预激旁道已经近10年Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome不是焦点问题不是热点问题1/12/20232导管消融预激的适应症导管消融存在的问题为什么评价无病症预激目前的研究发现了什么对无病症预激的策略1/12/20233射频导管消融治疗快速心律失常指南中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组1.2.2相对适应证(1)因其他心律失常进行电生理检查时证实的AVRT或房颤伴旁道前传所致快速心室率的病人(2)房颤伴旁道前传,但心室率不快的病人(3)无病症的显性预激,有特殊需要(如影响生活、职业、公共平安)或有心源性猝死家族史的病人1/12/20234射频导管消融治疗快速心律失常指南中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组1.2.3非适应证(1)药物治疗有效的旁道参与的心律失常,能耐受药物治疗而不愿接受RFCA治疗的病人(2)无病症的显性预激,并无特殊需要者1/12/20235射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)中国心脏起搏与心电生理杂志2002年第16卷第2期中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中华医学会心电生理和起搏分会1.1.2相对适应证(1)预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者(2)显性预激无心动过速但是有明显胸闷病症,排除了其他原因者(3)从事特殊职业(如司机、高空作业等),或有升学、就业等需求的显性预激患者1/12/20236射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)中国心脏起搏与心电生理杂志2002年第16卷第2期中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中华医学会心电生理和起搏分会1.1.3非适应证(1)显性预激无心动过速、无病症者(2)不适当窦速药物治疗效果好者1/12/20237室上性快速心律失常治疗指南中国心脏起搏与心电生理杂志2005年第19卷第1期中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会1/12/20238普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用特殊旁道：机理明确、方法成熟总成功率：>95％严重并发症：<1％，其它并发症<5％复发率：<5％疑难病例：反复消融不能成功，特殊部位的旁道？ 〔心中静脉，右心耳，心外膜？〕外科手术？总体评价导管消融预激综合症1/12/20239导管消融存在的问题并发症血管损伤心包填塞传导阻滞…不成功心外膜旁道特殊连接部位旁道…1/12/2023102000年全国射频导管消融治疗快速心律失常汇总并发症发生率0.92%〔100/10811〕在100例并发症中，完全房室传导阻滞占24%2005年“室上性快速心律失常治疗指南〞心脏填塞的发生率是％％旁道导管消融中与操作程序有关的死亡率在％术中难以防止的III度房室传导阻滞发生率0.2%-1%1/12/202311对无病症预激进行风险评估的理由患者可能曾经发生心动过速，无感觉，可能继续发作可能发生恶性心律失常在某些特殊情况在婴儿预激综合征中，20％合并先心病，最常见的为Ebstein畸形为多见，外科术后将导致对旁道的消融更加困难…特殊职业需要…1/12/202312AsymptomaticWolff-Parkinson-WhiteSyndrome:IsitTimetoRevisitGuidelines?JACCVol.2003WhenshouldwerecommendcatheterablationforpatientswiththeWolff-Parkinson-Whitesyndrome?CurrOpinCardiol.2021Jan;23(1):32-7Suddendeathandventricularpreexcitation:isitnecessarytotreattheasymptomaticpatients?CurrPharmDes.2021;14(8):762-5…目前对无病症预激综合征的研究1/12/202313RadiofrequencyAblationinChildrenwithAsymptomaticWPWSyndrome

NEnglJMed2004;351:1197-205危险分层EPS反复诱发AVRT或房颤---高危EPS不能诱发心动过速---低危诱发房颤：A1A1300ms递减到100ms，每次刺激20s，房颤持续30s以上认为有意义AVRT：持续超过1分钟测量房颤中最短预激RR间期静脉点滴异丙肾上腺素(1to4µgperminute)1/12/2023141721657退出105低危60高危随访8〔8%〕发生室上速或房颤随机3退出27未进行消融〔对造组〕10退出20进行消融12〔44%〕发生室上速或房颤〔2室颤，1猝死〕1〔5%〕发生室上速或房颤1/12/202315高危组远期随访心律失常事件发生率1/12/202316高危组单旁道与多旁道的心律失常事件1/12/202317结论无病症预激，高危分层者建议射频消融治疗，以减少致命性心律失常的发生1/12/202318预激与猝死预激猝死发生率低：Guize等，1/700/年Berkman等，1/1157/年Milstein等，0/94/年Smith等，0/240/年继续随访中1/1000/年心脏猝死的病理资料说明，发生猝死的病人中，大多数同时有心脏结构异常疾病1/12/202319约12%发生猝死事件的预激患者事件前完全无病症，事件后，也只有20%有轻微病症约17%的无病症WPW中发现房颤时最短RR间期短于250ms.〔MilsteinS.ElectrophysiologicprofileofasymptomaticWolff-Parkinson-Whitepattern.AmJCardiol.1986;57:1097-1100〕1/12/202320旁道不应期与猝死SRR,房颤中最短RR;FN,假阴性;FP,假阳性;TN,真阴性;TP,真阳性.敏感度,TP/(TP+FN)(95%);特异度,TN/(TN+FP)(84%);阳性预测值,TP/(TP+FP)(5.6%);阴性预测值,TN/(FN+TN)(99.9%).AsymptomaticWolff-Parkinson-White：ShouldWeIntervene?Circulation1989;80;1902-190510000例无病症预激患者，10年随访，猝死风险0.1%，短RR发生率17%1/12/202321非介入试验检查是否对猝死风险评估有意义？心电图、动态心电图、运动试验等间歇预激，或预激程度经常不明显提示不应期长于250ms可能性较大，发生房颤伴快心室率时机较低Wellens等，静脉注射I类抗心律失常药物可以使预激消失的提示旁道不应期>270msFananapazir等提出相反意见，认为I类抗心律失常药物的剂量将明显影响结果的判断结论：无创检查有意义，价值有限1/12/202322根据房颤中RR间期进行的危险分层建议 1级：RR<220ms---危险大多数猝死幸存者，RR间期<220ms 2级：RR间期<250ms,>220ms---很可能危险较少数猝死幸存者，RR间期在250-220ms间 3级：RR间期>250ms,<300ms---可能危险罕见报道，猝死幸存者RR间期在250-300ms 4级：RR>300ms---可以忽略危险存在可诱发的AVRT，多旁道，房颤时平均RR间期<360ms，均增加了1-2级危险分层的风险AsymptomaticWolff-Parkinson-White：ShouldWeIntervene?Circulation1989;80;1902-19051/12/202323UsefulnessofInvasiveElectrophysiologicTestingtoStratifytheRiskofArrhythmicEventsinAsymptomaticPatientsWithWolff-Parkinson-WhitePattern

(JAmCollCardiol2003;41:239–44)通过5年的随访，评价对无病症预激进行介入心电生理检查预测心律失常的价值212无病症预激患者，162例〔115例不能诱发，47能诱发〕进行了第二次介入检查猝死可以是无病症预激的首发病症1/12/202324导管放置至少4根导管〔右房、右室、希氏束、冠状窦〕刺激：心房、心室递增刺激至最快的1:1传导心房、心室的400、350ms的程序刺激测定旁道前传不应期诱发房颤：心房300ms、200ms、100ms刺激20秒，异丙肾1-4µg/min或阿托品，后重复刺激心动过速：持续1分钟1/12/202325电生理检查分析的指标预激程度房颤中的心室率旁道不应期、是否多旁道、旁道的位置随诊观察是否心悸、虚弱〔休息时乏力〕、静息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、头昏眼花、胸闷、视物模糊、晕厥等体检12导联心电图、24小时动态心电图、运动试验/年5年后或有必要时进行第二次介入电生理检查1/12/202326结果129(60.8%)在随访末无病症33(15.6%)出现心动过速47(22.2%)拒绝了第二次介入电生理检查，在随访末仍无病症1/12/202327±Males,n(%) 105(64.8)MultipleAPs,n(%) 17(10.4%)162例无病症预激完成随访未见到电生理指标明显改变1/12/202328Age(yrs) 38.1(13.5) 24.3(7.9) 0.0001*Males,n(%) 69(59.1) 36(76.6) NS†MultipleAPs,n(%) 1(0.9) 16(34.0) 0.0001‡AP–AERP,ms(baseline) 285.2(28.9) 248.2(21.7) 0.0001*AP–AERP,ms(follow-up) 304.3(42.1) 253.9(25.4) 0.0001*AP–AERPafterIs,ms(baseline) 228.7(29.0) 203.1(11.7) 0.0001*AP–AERPafterIs,ms(follow-up) 240.3(39.5) 205.2(13.1) 0.0001*NoninduciblePatients(n

115)InduciblePatients(n

47)pValue162例无病症预激电生理指标分析1/12/202329Age(yrs) 37.1(13.4) 20.1(8.6) 0.0001*Males,n(%) 81(62.8) 24(72.7) NS†MultipleAPs,n(%) 1(0.8) 16(48.5) 0.0001‡AERPofAP,ms(baseline) 283.6(29.9) 246.6(27.5) 0.0001*AERPofAP,ms(follow-up) 337.7(47.5) 249.1(32.6) 0.0001*AERPofAPafterIs, 224.9(28.6) 203.1(12.6) 0.0001*ms(baseline)AERPofAPafterIs, 237.0(38.7) 203.0(14.0) 0.0001*ms(follow-up) ArrhythmicEventspValueNo(n

129)Yes(n

33)162例无病症预激电生理指标分析1/12/202330Characteristics Patient1 Patient2 Patient3Age(yrs) 25 21 22Gender M F MLocationofAP LFW+RFW LFW+PS LFW+PSAERPofAP,ms(baseline) 250 230 220AERPofAP,ms(follow-up) 240 200 190AERPofAPafterIs, 200 190 200ms(baseline)AERPofAPafterIs, 190 200 200ms(follow-up)Inducibility yes yes yess-AVRTcyclelength, 250 260 250ms(baseline)s-AVRTcyclelength, 260 250 250ms(follow-up)SPRRinterval,ms(baseline) 230 230 220SPRRinterval,ms(follow-up) 220 200 190HRdurings-AF(beats/min) 292 289 305Follow-up(months) 31 20 253例出现室颤的病例分析1/12/202331Kaplan-Meier生存曲线分析是否诱发心动过