妇科常见癌前病变的诊断与治疗 高 碧 燕

妇科常见癌前病变的诊断与治疗（云南省肿瘤医院，昆明医科大学第三附属医院，妇瘤科）高碧燕什么是癌前病变?

1：恶性肿瘤的发生是一个逐渐演变的过程，一些良性病变容易出现细胞异常增生，具有恶性变化倾向，这些异常增生具有癌变倾向的病变称为癌前病变。

2：癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，理论上讲，所有恶性肿瘤都有癌前病变，实际上，许多恶性肿瘤的癌前病变阶段难以被目前检查手段所发现。并非所有癌前病变都会变成恶性肿瘤。癌前病变本身可以长期相对稳定、停止发展，甚或可以恢复正常，仅有一小部分由于癌基因突变，逐步积累，最终发展成恶性肿瘤。

3：认识癌前病变，积极发现和治疗癌前病变，就可以阻止癌变，预防癌症的发生。什么是原位癌?

1：原位癌是指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或粘膜内，还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织。

2：癌前病变可发展成原位癌，如不加治疗，又可发展成浸润性癌。原位癌是癌的最早期，故又称为0期癌，此时如手术切除即可完全治愈。

3：原位癌常见于子宫颈、皮肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等部位。妇科常见癌前病变的诊断与治疗1：子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗

2：子宫内膜癌前病变的诊断与治疗

3：交界性子宫平滑肌瘤的诊断与治疗

4：卵巢交界性肿瘤的诊断与治疗

5：外阴上皮内瘤变的诊断与治疗

6：子宫内膜异位症恶变的诊断与治疗第一节：子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗宫颈上皮内瘤变实际上是宫颈癌的癌前病变，病理学上称为非典型增生。按其程度不同可分为非典型增生Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级，（即轻、中、重度）。重度非典型增生已接近原位癌（0期癌）。

通常把非典型增生和原位癌统称为上皮内瘤变。子宫颈癌前病变诊断术语的演变不典型增生轻度CINILSIL不典型增生中度CINIIHSIL不典型增生重度CINIIIHSIL原位癌CINIIIHSIL子宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌的危险CINI15%CINII30%CINIII45%CIN发展为原位癌为平常20倍，发展为浸润癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但细胞学或组织学异常增殖改变。子宫颈上皮内瘤病的诊断细胞病理诊断：TBS描述形式良性细胞改变：感染、反应性细胞改变鳞状上皮细胞：低度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内瘤变鳞状上皮细胞癌腺上皮细胞：宫颈腺瘤、宫外腺癌宫内膜腺癌、腺癌癌细胞组织病理诊断组织病理诊断：

CIN、原位癌阴道镜诊断CIN价值与细胞学联用、早期诊断中达98-99%；提高活检的阳性率和诊断准确率；迅速鉴别良、恶性病变、减少不必要活检；阴道镜+镜下活检+颈管搔刮可减少锥切率。治疗

1：

CINⅠ的处理

1.1

观察随诊

对于满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ可定期随诊，随访不利者可再治疗。随访方法有：（1）第12个月检测高危HPV，如阴性继续随诊，如阳性行阴道镜检查及治疗；

（2）第6个月及第12个月细胞学随访，两次阴性按常规随访，如阳性行阴道镜检查及治疗；

（3）6个月复查一次HPV，如连续两次阴性转入常规细胞学检查，如连续两次阳性，则阴道镜检查及治疗。1.2

消除性治疗

治疗方法多选择电灼激光汽化或冷冻等消除手段。2：

CINⅡ或CINⅢ的处理

该类型病变大部分会持续、进展，而不是消退。因此，与CINⅠ不同，一般不建议观察，而需及时治疗。

LEEP和CKC是主要治疗手段。两者比较LEEP创伤小、出血少、手术快，可门诊治疗，疗效与CKC相同。以下情况则首选CKC：（1）宫颈细胞学检查多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性；（2）宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较重，或提示可疑浸润癌；（3）ECC阳性；（4）宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何；（5）阴道镜检查或镜下活检提示可疑早期浸润癌或可疑宫颈原位腺癌。对复发性CINⅡ或CINⅢ最好亦采用CKC，子宫切除一般不作为CINⅡ或CINⅢ的初始治疗手段。3：

宫颈原位癌的处理

宫颈原位癌包括原位鳞癌（CIS）和原位腺癌（ACIS），对CIS首选CKC或LEEP术，对无生育要求者也可行全子宫切除术；对ACIS，如患者无生育要求，首选全子宫切除术；要求保留生育功能者，首选CKC。但如考虑不除外浸润，CIS亦应首选CKC。4：妊娠期CIN患者的处理

CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高（68%），而发展为浸润癌的机率极低。建议妊娠期CINⅡ或CINⅢ尽量不治疗，每2个月进行1次阴道镜检查，产后6～8周再次进行评估处理。

5：治疗后的随诊

CIN治疗后复发或持续性病变的机率为1%～21%，所以随访很重要。随访一般采用TCT/TCT+阴道镜，每3～6个月1～2次阴性，以后每年1次。第二节:子宫内膜癌前病变的诊断与治疗子宫内膜癌前病变是界于正常增殖期子宫内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一病变，子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，多数学者倾向于将细胞的异型性改变作为评估恶变倾向的重要标志。子宫内膜样癌是子宫内膜癌中最常见的类型，由子宫内膜癌前病变逐渐发展而来。子宫内膜增生与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关，是发生在子宫内膜的一组增生性病变，以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数内膜增生可以发展成子宫内膜癌。子宫内膜单纯增生和复合增生属良性病变；不典型增生是癌前病变，分为轻、中、重度，有细胞异型性但无间质浸润，可发展为癌。【病理特点】1.单纯增生(simplehyperplasia)：以往称腺囊性增生，属良性病变。2.复合增生(complexhyperplasia)：以往称为腺瘤性增生，属良性病变。

单纯增生、复合增生是良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10年左右发展为癌。单纯增生，随访15年,1%可发展为癌；复合增生随访13年，3%可发展为癌。3.不典型增生(atypicalhyperplasia)：是癌前病变，有细胞异型性，细胞大小不一，核深染，无间质浸润。根据腺上皮增生程度分为轻、中、重三种。

(1)轻度不典型增生：腺上皮细胞轻度异行型。

(2)中度不典型增生：腺上皮细胞异行型较明显。

(3)重度不典型增生：腺上皮细胞异行型明显。腺体搭桥、共壁，无间质浸润。

非典型增生是癌前病变，随访11年23%可发展为癌。轻、中、重度不典性增生的癌变率分别为15%、24%、45%。诊断

1.分段刮宫：组织病理学检查可确诊。

2.B超检查：特别是阴道B超见子宫内膜明显增厚≥5mm；以及宫腔镜直视下取活体检查病理学检查均有助于诊断治疗1.子宫内膜单纯增生或复合增生多采取孕激素治疗，定期刮宫，检查内膜，经孕激素治疗85%可逆转；也可行宫腔镜下子宫内膜切除术。围绝经期患者、或保守治疗无效者可行全子宫切除。2.不典型增生属癌前病变，应高度警惕。生育年龄者可用大剂量孕激素治疗，用药3月后应诊刮追踪，如无效，可考虑行子宫全切；围绝经或绝经者：因恶变率高，原则应手术治疗，行子宫及双附件切除；对高龄、严重内科合并症不能手术者用孕激素治疗，但应定期复查刮宫取内膜。第三节:交界性子宫平滑肌瘤的诊断与治疗在子宫平滑肌肿瘤(uterinesmoothmuscleoftumors,USMTs)中有一少部分特殊类型，其生物学行为多表现为良性，而病理诊断上却极易与恶性肉瘤混淆，这一类肿瘤首先由Kempson在1973年描述，某些文献称之为“中间性”或“交界性”的平滑肌瘤，也有的称为“恶性潜能未定的子宫平滑肌瘤”，“特殊组织类型的子宫平滑肌瘤”，还有文献依据其病理组织学特点称之为“生长活跃的子宫肌瘤”。分类及诊断标准

依据细胞的增生程度、异型性及核分裂相，可将交界性子宫平滑肌瘤(bordlineleiomyoma，BLM)分为以下几种：类型细胞增生程度细胞异型性核分裂相富于细胞性平滑肌瘤

丰富无或轻度0-4/10HPF奇异型平滑肌瘤（不典型性、多形性或合体细胞性平滑肌瘤）

丰富或不丰富明显，见多核单核瘤巨细胞，核奇异深染，有假包涵体0-1/10HPF核分裂活跃的平滑肌瘤

丰富无5-15/10HPF上皮样子宫平滑肌瘤

圆形或多角形细胞构成，排列成条索状巢状轻度0-2/10HPF黏液性子宫平滑肌瘤

丰富或不丰富广泛黏液样改变较少恶性潜能未定的子宫平滑肌瘤

丰富或不丰富无轻中度重度＞15/10HPF5-9/10HPF2-4/10HPF治疗

交界性子宫肌瘤的治疗以手术为主，极少数辅以术后化疗放疗。

一、手术治疗：依据患者的年龄及生育要求可采取以下两种方式：1、子宫肌瘤剔除术：适用于年纪轻且有生育要求的患者。

2、子宫切除术：适用于不需要保留生育功能的患者。至于手术是否需切除双侧附件、是否需清扫淋巴结，尚无统一意见，有学者认为子宫平滑肌肉瘤的早期附件转移率仅为3.4%，交界性子宫肌瘤其恶性程度低于肉瘤，建议年轻患者可保留附件，但也有不同观点。由于此病的确诊依赖于术后病理石蜡切片，术中的冰冻切片的准确率相对较低，因此，术中是否切除双侧附件，尤其是年轻患者卵巢的去留一定要慎重。二、化学治疗：对于术后是否需追加放化疗以及孕激素治疗存在争议，大多数学者认为该病可按良性子宫肌瘤手术原则处理，不需补充放化疗，但需严密随访。

也有学者认为对该类型肿瘤术后补充化疗是很有必要的，化疗药物可用DDP（顺氯氨铂）＋CTX（环磷酰胺）或KSM（更生霉素）＋CTX（环磷酰胺）。

三、激素治疗：

三苯氧胺，孕三烯酮，米非司酮、GnRH-a第四节:卵巢交界性肿瘤的诊断与治疗定义：卵巢交界性肿瘤（borderlineovariantumors，BOT）也称为具有低度恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤（ovarianepithelialtumoroflowmalignant,LMP）是一组介于良、恶性肿瘤之间的卵巢病变，由Taylor在1929年最先报告，1973年WHO正式命名。约占卵巢上性肿瘤的15％，在生物学行为、组织病理学特征及临床治疗方面都与卵巢癌有着明显的不同。临床特点与转归

发生率：

占上皮肿瘤9.2-16.3%

发病年龄：

轻平均45岁左右

5年生存率：

95－100％，80％生存＞10年

初诊期别：

80－92％为I期

复发率：

5－15％诊断

卵巢交界性肿瘤诊断病理形态学标准如下：

（1）肿瘤上皮细胞的增生程度；

（2）肿瘤细胞的非典型性；

（3）肿瘤组织中无破坏性间质浸润。

虽然各种卵巢上皮都可以发生交界性病变，但最为多见的是浆液型和粘液型上皮瘤。

组织类型

1：浆液性

2：粘液性

3：子宫内膜样

4：透明细胞

5：移行细胞

6：混合型上皮转移途径

1：直接腹腔种植

2：淋巴结转移

3：血行转移罕见

注：淋巴结阳性与预后无关，不作为常规治疗步骤治疗原则

1：手术治疗

手术是卵巢交界性肿瘤最重要最基本、最有效的治疗手段。

手术不建议对对侧卵巢楔切；

不孕症的发生率10-20%。

基本术式

1：附件切除

Ia

2：全子宫双附件、大网膜、兰尾、淋巴切除

Ib、Ic

3：肿瘤细胞减灭术

II、III、IV辅助化疗／放疗

1：I期术后化疗不能提高疗效

2：II、III、IV期与卵巢癌治疗相同

第五节:外阴上皮内瘤变的诊断与治疗外阴上皮内瘤变（VIN）是外阴癌的前期病变，包括外阴上皮非典型增生和原位癌。VIN的发生率较低，约为0.2/10万，多见于绝经后妇女，近年来VIN的发病率有增长趋势，VIN接受治疗者发展为外阴浸润癌的比例为3.8%，未接受治疗者可高达87.5%。外阴上皮内瘤变诊断根据增生程度不同VIN可分为轻、中、重三级（VINⅠ、VINⅡ、VINⅢ）。VINⅠ：上皮过度增生，异形细胞局限在上皮的下1/3，表面细胞成熟且正常，基底膜整齐。VINⅡ：上皮层下2/3部分的细胞呈明显的异型，排列紊乱，但表层仍正常，基底膜完整。VINⅢ：异型细胞占据上皮层2/3以上，几乎达表面，但基底膜完整。

VIN的诊断，确诊必须根据组织病理切片检查而定。为了提高活体组织检查的阳性率，可采用阴道镜检查，在阴道镜的引导下活检，以免漏诊。采取活检时一定要注意取材深度，以免遗漏浸润癌，注意外阴的多中心性病灶。

外阴上皮内瘤变治疗VIN的治疗以手术治疗为主，其次可以考虑激光、冷冻等治疗。目前常用的方法为单纯外阴切除、外阴扩大局部切除或激光治疗或后两者结合起来。切除边缘超过肿物外0.5～1.0cm，切除范围广泛时行植皮或皮瓣移植做外阴修复或重建术，尽量保留阴蒂。第六节:子宫内膜异位症恶变的诊断与治疗子宫内膜异位症(内异症)发病率约为10%左右，且有明显的上升趋势。虽然内异症是良性疾病，但其表现与恶性肿瘤的生物学行为类似，如浸润，破坏周围组织，远处转移及易复发，而且确有一定比例的内异症发生组织学改变，成为癌瘤。临床特点

1：恶变的发生以卵巢内异症为主;

2：合并内异症的卵巢癌以子宫内膜样癌和透明细胞癌为多;

3：患病年龄较为年轻;

4：很少有浆液性和粘液性癌;

5：卵巢外癌以腺癌为主,包括直肠阴道隔、阴道、膀胱等,但均较少见;