临床诊断病例-华池疾病预防控制中心

狂犬病的防控甘肃省疾病预防控制中心刘新凤2021、7、14主要内容概述及流行现状流行病学特征临床表现和诊断预防与控制一、概述及流行现状概述狂犬病〔Rabies〕是由狂犬病病毒〔Rabiesvirus〕感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。WHO认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够防止狂犬病的发生。狂犬病预防控制技术指南〔2021版〕〔2021年1月〕狂犬病的现状世界上150多个国家和地区存在狂犬病。32/178个OIE成员国到达历史上去除或成功在家养动物中消除狂犬病的标准。每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲。被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%。大局部人类狂犬病死亡病例由狗引起。PEP能够有效预防狂犬病和防止死亡。世界上每年接种1500多万人份人狂犬病疫苗，挽救数十万条生命。中国1950-2021年狂犬病发病情况甘肃省1960-2021年狂犬病发病情况甘肃省1960-2021年狂犬病地区分布1960-2021年共报告64例，分布在10个市州。报告较多的市州：陇南23例，甘南12例，庆阳7例，兰州、金昌、临夏各5例。未报告的市州：白银、嘉峪关、张掖、武威。报告较多的县区：碌曲9例，康县8例，武都7例，文县6例，永昌5例，环县4例，城关区和徽县各3例。甘肃省2021-2021年7月狂犬病地区分布2021-2021年7月共报告31例，分布在7个市州的17个县区。有病例报告的市州：平凉〔5个县区〕、庆阳〔5个县区〕、天水〔3个县区〕、定西、甘南、陇南、白银各1个县区。甘肃省2021-2021年狂犬病地区分布图甘肃省2021-2021、6年狂犬病地区分布图甘肃省2021-2021年7月狂犬病地区分布甘肃省2021-2021年7月狂犬病县区分布甘肃省2021-2021年7月狂犬病发病县区数甘肃省2021-2021、7狂犬病地区分布甘肃省2021-2021年7月狂犬病时间分布甘肃省2021-2021、7年狂犬病年龄分布我省近年狂犬病流行特征和流调结果分析1、地域相对集中，不断扩大；7个市州，17个县区，重点地区平凉、庆阳、天水。2、职业分布：农民〔72%〕为主，其次为学生。3、潜伏期：绝大局部2个月之内，最短的18天。4、病程：平均为5天，最短的2天，最长10天。5、伤口处置情况：80%病例自行处理或未予处理，其它的在村卫生室或乡卫生院处置，仅进行了简单包扎处理，不标准。我省近年狂犬病流行特征和流调结果分析6、暴露后狂犬疫苗接种情况：80%以上未接种疫苗，仅1例全程接种人狂犬病疫苗。7、传染源：绝在多数为流浪犬，其他为自养犬。8、农村犬只疫苗接种情况：自养犬均未接种过狂犬疫苗。调查发现，发生过狂犬病的村庄，疫情发生前所有犬只均未接种过狂犬疫苗。我省狂犬病防控面临的形势和存在的问题〔一〕疫情形势严峻，疫区不断扩大我省近10年来未发生过外乡狂犬病病例。自2021年3月再次发生狂犬病以来，至2021年7月12日已累计发生31例，均已死亡。疫情分布在7个市州的17个县，疫区既有毗邻陕西的庆阳、平凉和天水，也有地处中南部的甘南、定西、白银，疫区有持续扩大之趋势。〔二〕病毒已外乡化，对群众健康构成严重威胁我省近三年狂犬病的伤人犬：2021年均为流浪犬，2021年以后既有流浪犬也有自养犬，说明狂犬病毒已在本地犬间循环。农村家养犬狂犬疫苗接种率较低，未形成免疫屏障，一旦有带毒犬进入如不及时采取有效控制措施，狂犬病毒将在当地“扎根〞，对群众生命构成严重威胁。〔三〕宣传教育力度不够，群众的自我防护意识不高虽然狂犬病病死率是所有传染病中最高的几乎100%，但是狂犬病是可以预防的，个人的主要预防措施有两个方面，一是养犬者对犬只的预防接种；另一方面是被犬咬伤后的对人的疫苗接种和对伤口的标准处置。我省发生的病例仅1例患者全程接种狂犬疫苗外，其他患者均未能及时、全程接种疫苗，局部病例对狂犬病的严重致死性认识缺乏且存在侥幸心理，加之狂犬病疫苗价格昂贵经济承受能力有限未接种。〔四〕医疗机构诊断水平和对伤口处置不标准由于我省多年未发生狂犬病病例，医疗机构对医务人的培训不够对狂犬病的认识缺乏，即使在出现特异性病症后，也未在第一时间做出狂犬病诊断，局部病例在当地曾辗转多所医疗机构。此外，各级医疗机构的犬伤门诊不太标准，未按原卫生部印发的?狂犬病暴露预防处置工作标准〔2021年版〕?标准处置伤口。〔五〕犬间疫情监测空白犬间疫情监测应由各级农牧部门承担，但目前我省几乎未开展。无法开展狂犬病的早期预警。疾控部门从庆阳和定西检出两例犬间病例。2021年6月2日，定西通渭县常河镇建坪村群众反映，该村有一只流浪犬不断袭击其它犬，咬死2只流浪犬，咬伤2只家养犬8只流浪犬，并且咬伤一名群众。接到报告后，通渭县疾控中心组织流调人员对该村犬伤人事件进行流调、采样，采集该伤人犬脑组织送省疾控中心检测，结果为狂犬病毒核酸阳性，确定该犬为狂犬病犬。二、流行病学特征流行病学传染源和宿主动物几乎所有的哺乳动物都对狂犬病病毒易感，都可能作为人狂犬病的传染源，但在自然界中主要易感动物是犬科与猫科动物以及某些翼手类动物。家畜中以犬为主，其次为猫有可能提供病毒的动物高风险：犬和猫野生哺乳动物蝙蝠〔属于III级暴露〕低风险：家畜：牛、羊、马、猪无风险：哺乳动物以外的动物特例：人流行病学传播途径人感染狂犬病主要是由于破损的皮肤和〔或〕黏膜接触了带狂犬病病毒动物的唾液、分泌物和排泄物所引起，如被带病毒动物咬伤或抓伤皮肤、或其唾液污染未愈合的伤口或黏膜而感染；亦有通过呼吸道黏膜和移植狂犬病患者的器官感染狂犬病病毒而发病的报道。狂犬病患者唾液可间歇排出病毒，也可能造成传播，但未见报道。流行病学易感性:人对狂犬病病毒普遍易感。咬伤后是否发病与以下因素相关：1、咬伤头面颈上肢发病时机多；2、伤口深而大、多处被咬伤发病机率高；3、免疫低下或缺陷者发病率高。4、咬伤后迅速彻底清洗、局部伤口处理好发病机率低；5、衣着厚感染时机少；6、及时全程接种疫苗者发病少。病原学按照相关的分型标准，狂犬病病毒属病毒可以分为7个基因型、5个血清型和2个遗传谱系。狂犬病病毒属病毒5个血清型:血清1型(RV)、血清2型(LBV)、血清3型(MOKV)、血清4型(DUVV)和血清5型(EBL1、EBL2〕。狂犬病病毒理化特性酸碱适应性狂犬病病毒在pH7.2~8.0较为稳定，假设超过7~9的范围以外，那么病毒易被灭活其它理化特性易为脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、75%乙醇、碘伏、过氧化氢、高锰酸钾等灭活对新洁尔灭、苯扎溴铵等季胺类化合物敏感易被紫外光、日光灭活温度敏感性56℃30-60分钟或100℃2分钟即可使灭活病毒〔盲传三代〕-70℃冰箱或以甘油〔75%〕为介质放置-30℃冰箱可长期保存三、临床表现和诊断临床表现一、潜伏期：狂犬病的潜伏期一般为2周～8周，极少数可长达1年以上。人被狂犬病毒感染的动物咬伤后，潜伏期无任何病症。二、临床表现：根据狂犬病临床表现特点，狂犬病分为狂躁型和麻痹型〔哑狂犬病〕两型。临床表现1、狂躁型：病毒大量存在于发病者的脑脊液、口水和体液中，绝大部份通过咬伤传播，染病的人或动物特别活泼，在没有激怒的情况下发起攻击，展现其不寻常的行为。狂躁型是最常见的临床类型，一般分为前驱期、兴奋期〔痉挛期〕和麻痹期三期。诊断诊断依据:流行病学史：有被犬、猫\吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或未愈合伤口的感染史。临床表现：狂躁型和麻痹型。实验室检查：直接荧光抗体法、细胞培养方法和脑组织检测。诊断原那么:根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。详见?狂犬病诊断标准WS281-2021?诊断诊断标准：临床诊断病例：符合以下任一型即可诊断狂躁型流行病学史+麻痹型确诊病例：临床诊断病例加直接荧光抗体法、细胞培养方法、脑组织检测中的任何一项者。诊断鉴别诊断:本病尚需与狂犬病恐怖症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别诊断，具体参见?狂犬病诊断标准WS281-2021?。标准临床采样方法唾液：自确立疑似诊断后开始采集，一日内间隔3-6小时采集3次，或不同日期采集3次，≥1ml/次；血清：发病中后期采集，≥3ml；脑脊液：发病中后期或濒死时采集，0.5ml；颈后皮肤组织：死亡前后采集均可，直径5-6mm四、预防与控制按照目前的科学技术，人间狂犬病根本上是完全可以预防的。但是全世界狂犬病仍然流行

每年大约7万人死于狂犬病

8百万到1千万人需要暴露后免疫

暴露的定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件：

1、接触到狂犬病病毒2、皮肤有破损或粘膜接触疫苗

====伤口处理+疫苗====家养动物野生动物人感染发病死亡人群暴露狂犬病几乎100％致死，但可以有效预防狂犬病传播环节及控制预防咬伤后预防性处理用消毒剂充分清洗伤口，如双氧水、3%－5%肥皂水，迫不得已的时候甚至只用清水洗涤也有意义。较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底，再用75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1、２天甚至3、4天也不应无视局部处理。清洗伤口之后就应该注射狂犬病疫苗和免疫制剂。

狂犬病发病机理预防

我国的狂犬病防制策略以消除犬间狂犬病为优先策略：疫苗接种、登记管理、犬群数量控制落实检疫措施，限制疫区犬的流动整合人间和动物间监测信息，及时发现疫情联合标准处理每一起疫情做好暴露后标准处置宣传倡导、风险沟通，发动与促进社会力量参与