脑卒中的一级预防

脑卒中的一级预防主要内容MomentatNightMomentbyaWellMomentinCourt卒中的流行病学现状什么是脑卒中及其一级预防脑卒中的一级预防策略小结从全球范围来看，

中国----全球卒中死亡及负担的重灾区卒中发生率：

336人/10万人Lanct.2014;383:245-55.卒中的高死亡率、高致残率，

成为影响我国国民健康的一大杀手伤残调整寿命年损失比例%：

23-27/10万人致死率：

103-136/10万人Lanct.2014;383:245-55.脑卒中是我国城乡居民第一位死亡原因

脑卒中是我国第一位的死亡原因，占22.45%，

恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。陈竺.《全国第三次死因回顾抽样调查报告》,中国协和医科大学出版社,2008..第三次居民死亡原因调查：损伤和中毒心脏病恶性肿瘤脑血管病呼吸系统疾病22.45%22.32%40%脑卒中的定义脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能损害的临床事件急性脑血管病分为：出血性缺血性脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞脑梗死脑卒中的一级预防

脑卒中的一级预防是指首次脑血管病发病的预防，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，通过早期改变不良的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。贾建平.《神经病学》,中国协和医科大学出版社,2013..脑卒中危险因素危险因素不可干预可干预年龄、性别、遗传因素、种族等。

吸烟、膳食和营养、

肥胖、

运动和锻炼、饮酒过量。

高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、

无症状颈动脉狭窄、镰状细胞贫血、

绝经后雌激素替代治疗、其他。一级预防的基石Hypertension降压Dyslipidemia调脂DiabetesMellitus降糖Antiplatelet抗血小板

卒中一级预防重点在于纠正所有可逆的危险因素。一、高血压(Hypertension)TherelationshipbetweenBPandstrokeriskisstrong,continuous,graded,consistent,independent,predictive,andetiologicallysignificant.Stroke.publishedonlineOcterber28.2014.诊断标准

在未使用降压药物的情况下，测量非同日血压3次：收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg者，即可诊断为高血压。一级预防建议常规进行血压筛查和适当治疗，包括生活方式改变和药物治疗。正常高值血压者（120~139mmHg/80~89mmHg）应进行生活方式干预控制血压。高血压患者药物治疗的降压目标值为＜140/90mmHg。应结合患者特点及药物耐受性进行个体化治疗；若能有效降压，各类降压药物均可降低卒中风险。自我监测血压有利于血压控制。ClassⅠLevelAStroke.publishedonlineOcterber28.2014.五大类降压药中，CCB类长期应用降低卒中风险更优AmJCardiovacsDrugs.2015,15:243-257.二、糖尿病（DiabetesMellitus）

糖尿病是卒中的独立危险因素，它使卒中发生的风险加倍，有约20%的患者死于卒中[1]。1.Stroke.2012,43:1212-1217.2.MayoClinProc.2011,86:1042-1049.糖尿病的诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）

典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、

体重下降）加上随机血糖检测或加上≥11.1

空腹血糖检测或加上≥7.0

葡萄糖负荷后2h血糖检测

无糖尿病症状者，需改日重复检查≥11.1糖代谢异常糖代谢分类静脉血葡萄糖（mmol/L）空腹血糖葡萄糖负荷后2小时血糖正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖调节受损(IFG)6.1~＜7.0＜7.8糖耐量减低(IGT)＜7.07.8~＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1*注：IFG和IGT统称为糖调节受损，也称为糖尿病前期。2型糖尿病的治疗路径《中国2型糖尿病防治指南2013》.中国糖尿病杂志，2014,6（7）:447-498.中国2型糖尿病综合控制目标指标目标值血糖（mmol/L）

空腹4.4~7.0

非空腹10.0转化血红蛋白（%）＜7.0血压（mmHg）＜140/80总胆固醇（mmol/L）＜4.5甘油三酯（mmol/L）＜1.7低密度脂蛋白固醇（mmol/L）

未合并冠心病＜2.6

合并冠心病＜1.8中国2型糖尿病防治指南2013.中国糖尿病杂志，2014,6（7）:447-498.一级预防建议Stroke.publishedonlineOcterber28.2014.患有糖尿病（MD）的成年人，推荐使用ACEI和ARB类降压治疗。推荐他汀类药治疗糖尿病患者，尤其是有更多危险因素者，以减少首次卒中的风险。接受他汀类药物治疗的MD患者加用贝特类以减低卒中风险是无用的。阿司匹林降低MD患者卒中风险的效益并不充分。心血管疾病高风险者使用是合理的。三、血脂异常（Dyslipidemia）

血脂异常包括总胆固醇或甘油三酯水平异常升高，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平减低。风险总胆固醇每升高1mmol/l，卒中相对风险增加25%。风险低密度脂蛋白固醇每降低10%，卒中的相对风险降低15.6%。高密度脂蛋白每增加1mml/L，缺血性卒中的相对风险降低47%。调脂药物的种类

降低胆固醇是缺血性卒中一级预防的重要措施之一，目前认为药物治疗是最主要的治疗手段。他汀类药物显著降低卒中风险，目前已经成为预防卒中的重要重要手段之一Stroke.2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危险性降低15.6%不同他汀药效学比较他汀类药物药动学特点洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀代谢途径肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏（10%）代谢酶CYP3A4CYP3A4CYP2C9SulfationCYP3A4CYP2C9排泄粪便尿83%10%60%13%93%6%71%20%＞98%＜2%90%5%半衰期2~5h2~5h1~3h1~3h7~20h20h前体药是是否否否否他汀类药物的相互作用洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀环孢素增加肌溶解风险谨慎合用谨慎合用普伐他汀不得超过20mg瑞舒伐浓度升高7倍，Cas无影响阿托伐不得超过10mg华法林出血风险增加出血风险增加适当监测INR值地高辛适当监测地高辛口服避孕药口服避孕药AUC增加克拉霉素增加肌溶解风险增加肌溶解风险谨慎合用伊曲康唑增加肌溶解风险增加肌溶解风险增加肌溶解风险注：有相互作用无相互作用血脂异常危险分层方案（mmol/L）危险因素TC（5.18~6.19）或LDL-C（3.37~4.12）TC（≥6.22）或LDL-C（≥4.14）无高血压且其他危险因素数＜3低危低危高血压或其他危险因素≥3低危中危高血压且其他危险因素≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危注：1.其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。2.冠心病的等危症包括：缺血性卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病、糖尿病等。中华心血管病杂志.2007；35（5）:390-419.卒中一级预防的降脂目标

血脂异常伴高血压（高危）、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L以下或使其比基线时下降50%。他汀类药物的药学监护不良反应关注肝毒性、肌毒性启用他汀类药物需监测肝酶、肌酶。任何原因肝酶升高超3倍上限禁用。CK升高10倍应停止他汀类药物治疗。相互作用红霉素、克拉霉素环孢素华法林地高辛使用方法作为卒中的一级预防，长期坚持服用获益更大。T1/2较短的他汀应在晚间服用以发挥最大药效。一级预防建议Stroke.publishedonlineOcterber28.2014.对于10年心血管事件高危患者，除了治疗性生活方式改变，推荐使用他汀类药物用于缺血性卒中的一级预防。对于低HDL-C或载脂蛋白（a）升高的患者可以考虑使用烟酸，但在预防缺血性卒中中的获益尚不确定，且要警惕烟酸治疗增加的肌病风险。对于不能耐受他汀治疗的患者，可使用其他调脂药物，但其预防卒中的效果尚不明确。四、阿司匹林

在卒中一级预防中的应用1985-10-09:美国卫生与民众服务部长玛格丽特·赫克勒宣布：一天一片阿司匹林，有效预防第二次心肌梗死发作。1988:轰动一时的“内科健康医师研究”公布：阿司匹林降低心脏事件发生44%众多权威指南推荐阿司匹林用于心脑血管事件的一级和二级预防。四、阿司匹林

在卒中一级预防中的应用哪些人群应该使用阿司匹林作为

心脑血管疾病的一级预防？阿司匹林药学监护哪些人可以用？高血压且（＜150/90mmHg）2型糖尿病，40岁以上十年缺血性心血管风险≥10%年龄在50岁以上具\有靶器官损害\糖尿病有早发冠心病家族史\吸烟\高血压\超重与肥胖蛋白尿\血脂异常合并下列3项及以上危险因素者：有早发冠心病家族史\吸烟\肥胖\血脂异常\≥50岁