PEEP 及相关 新课件

PPEP及其相关河南省人民医院呼吸与危重症医学科PEEP的概念在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，呼气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压PEEP和PEEPiPEEP，也就是外源性PEEP，是指呼吸机上医务人员有意识地使用的参数，在不同的疾病状态下有着不同的作用，

例如：增加功能残气量，减少肺内分流；防止肺泡萎陷，降低呼吸机相关性肺损伤；降低慢性阻塞性肺疾病患者的吸气触发做功；预防肺不张等等。

PEEPi中文名通常称之为内源性PEEP，国外简写较多，如PEEPi，auto-PEEP等，是指在呼气末肺泡内压仍高于气道开口压力。PEEPi产生的原因可能有3种：小气道气流受限：COPD等疾病状态下，由于小气道气道结构改变等原因，气道阻力增加，在单位时间内呼出气体减少，导致呼气末肺容积高于FRC；呼气肌主动收缩：在正常生理情况下，用力呼气时，也可造成PEEPi，但与第一种情况不同，虽然呼气肌收缩也导致PEEPi，但实际的呼气末肺容积是低于FRC的(PEEPi的存在就证明存在肺过度充气？？？)。以上两种共存。PEEP的产生PEEP的产生PEEP的产生PEEP的主要作用：1呼气末正压的托顶作用：呼气末小气道开放，利于CO2排出2呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加（FRC），利于氧合PEEP对呼吸循环的影响1防止肺泡萎陷，使功能残气量（FRC)增加,气体交换面积增加2改善肺顺应性，在ARDS病人中可以增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态3应用PEEP可以使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡处于持续扩张状态，4.PEEP使正常的胸内压增加，静脉回流阻力增加，回心血量减少，心输出量下降，因此在刚刚进行机械通气的病人如果循环容量不足，可以表现出血压下降。5应用PEEP可以改善通气血流比(V/Q)失调，增加正常V/Q比例的肺组织，减少肺内动静脉分流，改善氧合。PEEP对呼吸循环的影响PEEP的临床主要适应证

1低氧血症，尤其是ARDS患者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以减少分流，提高动脉血氧含量。2.COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。3肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和进症的消退。PEEP通过使肺水重新分布到顺应性好的间质达到改善顺应性，增加氧合的目的。4.大手术后预防治疗肺不张，对大手术尤其是全麻病人.PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张。PEEP的临床主要适应证PEEP对机体产生的不利影响主要是PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力学的影响。与平均气道压、肺（胸）顺应性、右心前负荷、右心后负荷等有关临床上PEEP常用的调节范围1.1~5cmH2O预防性应用PEEP.维持肺泡膨胀，增加功能残气量2.5~20cmH20适用于升高氧浓度重60%仍不能使Pa02保持在60mmHg以上者，3.>20crnH2O适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。最佳PEEP1975，Suter等首先提出最佳PEEP(optimalPEEP)的概念，认为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输最低的FiO，时的最小PEEP值。。通常的做法：LIP+2cmH20(Lowerinflectionpoint，LIP)压力-容积曲线(P-V曲线)吸气支的吸气支下拐点,为肺泡复张的结束？？？将PEEP设置在此处可以避免肺泡塌陷。测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)

VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和设定避免气压伤或高容积伤,方法a)使用肌松剂,b)频率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮气量为0.8升/次.发现B点(即笫一拐点LIP)呈似平坦状,是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加,此为内源性PEEP(PEEPi),在B点处压力再加上2-4cmH2O为最佳PEEP值.然后观察A点(即笫二拐点UIP),在此点压力再增加但潮气量增加甚少,即为肺过度扩张点,故各通气参数应选择低于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.流速恒定(方波)VCV的P-V环VCV时,P-V环呈逆时钟方向描绘,在吸气中肺被恒定的流速(方波)耒充气,呼吸系统的压力逐步增加至预设潮气量(即气道峰压),至吸气末肺内压力达到与呼吸系统压力一样水平即平台压.然后开始呼气回复至基线压力(0或PEEP).递减流速波的P-V环(VCV或PCV)

吸气开始压力迅速增至气道峰压水平并在吸气相保持恒定,呼气起始压力快速下降至起始点,环的形态似方盒状.P-V环受吸，呼气流速,Vt,频率和患者肌松状态,系统弹性与粘性阻力变化的影响,可从吸气肢和呼气肢耒观察.

P-V环斜率代表系统动态顺应性.(A至B的虚线即斜率)5.1.2吸气流速大小对P-V环的影响(图40)

同一容积由于气道阻力增加,要求吸气流速增加,以致气道压力也增加,吸气上升肢右移.反之亦然.

5.2.2a自主呼吸(图44)

自主呼吸,吸气时是负压达到吸入潮气量时即转换为呼气,呼气时为正压,直至呼气完毕压力回复至0.P-V环呈顺时钟方向.顺应性改变的P-V环上升肢向横轴或纵轴倾斜说明顺应性的变化,图中实线的P-V环向横轴倾斜说明顺应性降低(呼吸机设置不变),在VCV中增加了平坦部分,虚线部分向纵轴偏斜说明顺应性增加,因为容积未变但压力有所减少.阻力改变时的P-V环流速恒定的通气在设置不变情况下,若阻力改变,P-V环右侧肢(即上升肢)徒直度不变,而吸气肢呈水平移位,向右移位即阻力增加,向左移位即阻力降低.P-V环反映肺过复膨张部分流速恒定的通气,P-V环右侧肢在上部变为平坦,即压力之增加潮气量未引起相应的增加(此转折点即第二拐点),此即提示肺某些区域有过度膨张.根据P-V环的斜率可了解肺顺应性P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移即吸气肢偏向横轴,说明顺应性下降,需要更大的压力才能将预置潮气量充满肺.呼吸机流速设置不够的P-V环病人自主呼吸(在纵轴左侧负压启动),其吸气流速大于呼吸机设置的流速,提示有人机对抗,说明患者吸气有力,多见于麻醉结束或镇静剂巳无效.在一般通气过程中需立即调整吸气流速.肌肉松弘不足的P-V环在肌松剂效果巳消失或麻醉结束时可见及吸气肢在上升过程中有短暂气道压力下降(潮气量仍增加)而呈S型,这是患者自主呼吸横膈活动所致.增加PEEP在P-V环上的效应虚线图为PEEP=0时P-V环,

左侧图PEEP=4cmH2O时P-V环,监测参数请特别注意顺应性(Compl)和气道阻力(Raw).

右侧图为PEEP增至8cmH2O,顺应性增加,阻力减低.注意与左图比较P-V环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气管,肺泡巳开放,而笫二拐点也消失说明肺无过度充气.最佳PEEP为在Fi02≤60％条件下，使PaO：≥60mmHg(1mmHg=0．133kPa)的最低PEEP为最佳PEEP利用氧代谢选择最佳PEEP，认为能达到最大氧输送(maximaloxygentransport)的最低PEEP，才为最佳PEEP。许多学者认为压力-容积曲线(P-V曲线)吸气支的吸气支下拐点(10werinflectionpoint，LIP)为肺泡复张的结束，将PEEP设置在LIP+2cmH20(1cmH20=0．098kPa)附近可以避免肺泡塌陷。为什么选最佳PEEPMartin-Lefevreetal.,2001不适当的机械通气造成新的损伤(SlutskyandTremblay,1998).如何选择最佳PEEPLIP+2VSPMC法VS血氧饱和度法TakeuchiM,GoddonS,DolhnikoffM,etal.Setpositiveend-expiratorypressureduringprotectiveventilationaffectslunginjury.Anesthesiology.2002Sep;97(3):682-92.90％最大滞后（Maximalhysteresis）P/V曲线吸气支与呼气支之间存在滞后现象,即在相同气道压力时，呼气相肺容积大于吸气相肺容积。P-V曲线吸气支和呼气支包围的部分。定义为滞后区ALI／ARDS患者P-V曲线吸气支代表了肺复张和通气肺组织等比例扩张，呼气支代表着去复张和通气肺组织等比例缩小，因此在某一压力上吸气支和呼气支的垂直距离代表着肺复张容积和复张后的肺泡的扩张体积，在某一压力上吸气支和呼气支的垂直距离代表着肺复张容积和复张后的肺泡的扩张体积，所以最大滞后所在的压力点复张肺泡最多，肺复张容积最大，依据此压力点设置PEEP是合理的选择塌陷肺泡的复张是压力依赖性和时间依赖性的,也就是说,塌陷肺泡的复张需要一定的开放压和维持时间。将PEEP设置在压力稍低于MH处，足以防止肺泡塌陷其它方法PEEP滴定法（依据氧合、肺CT、肺顺应性）肺牵张指数法功能残气量(FRC)法、、、、、潜在问题1不一定找得到LIP。2.肺复张遍布整个呼吸周期，不以LIP为限3.PEEP是呼气期的设定，而LIP是吸气段上的标记4动态PV环？静态PV环？5患者是否需要精准的测量？探求理想PEEP如同追尋傳說中遍尋不著的聖杯，疲於奔命之後才令人體悟到：「現實生活中，沒有理想，只有妥協。」

如何寻找最佳PEEP?综合考虑四个因素肺部基础病变（正常、陷闭、实变）P—V