超声心动图解读：舒张功能

心内科医生如何解读超声心动图报告

——舒张功能知多少？内容提要基本概念扫盲舒张功能正常人群的超声特点舒张功能异常的类型超声心动图评估舒张功能的常用指标特殊人群舒张功能的评价正常舒张功能的含义舒张早期-心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%的充盈量舒张中晚期－在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%的充盈量随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。与舒张功能相关的两个基本概念问题：我们常说的舒张功能异常，是指的以下哪个指标？松弛性（relaxation）顺应性（compliance）概念鉴别心室松弛性（relaxation）

为舒张期单位时间心腔压力的变化（dp/dt），系主动耗能过程。心室顺应性（compliance）

为舒张期单位容积的变化引起的压力的变化（dp/dv），系被动充盈过程。

主动舒张——松弛性快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。该过程的分子机制：细胞浆内Ca++重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数tau。松弛性：心导管评估示意图Max–Dp/dt5mmHg>LVEDP-dp/dt:单位时间心腔压力的变化tau衡量指标为等容松弛时间常数（正常<40ms）被动舒张—顺应性舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）的性能。自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制：细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维）数量、形状、分布。宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。生理特性体现在左心室舒张末期容量压力关系（EDPVR），即舒张末心室在单位压力变化下引起的容积改变（dv/dp）。衡量指标为心腔僵硬度（dp/dv）。MeasureofthechangeinpressureoverthechangeinvolumedV/dP顺应性：心导管评估示意图收缩期

舒张期等容收缩期快速射血期减慢射血期等容舒张期

快速充盈期（主动吸引）

减慢充盈期（被动充盈）心房收缩收缩（contaction）松弛性（relaxation）顺应性（compliance）松弛性、顺应性与心动周期的关系射血结束的左心室不是一个瘪掉的气球，它首先是一个积极主动自我充盈的过程等容舒张期是一个压力急剧下降的过程，压力甚至可以达到负值左心室松弛是相当于吸管抽吸，不是吹气球，是一个主动、耗能的充盈过程左心室顺应性相当于吹气球，是被动的、不需耗能的充盈过程松弛性（relaxation）：

任何引起能量利用障碍的疾病如心肌缺血、低氧血症、高血压、冠心病、糖尿病及心肌病等疾患均可使CaATP酶活性降低，Ca2＋转运障碍，肌浆网对Ca2＋摄取减少，胞质内Ca2+聚集，导致左心室主动松弛受损顺应性（compliance）：左室舒张期顺应性降低或左室僵硬是引起左室舒张功能衰竭的重要原因之一。左室顺应性降低是左室舒张期容量/压力曲线上移，即舒张期各阶段左室压力均上升。心室肌顺应性减退及充盈障碍，主要见于心肌肥厚如高血压及肥厚型心肌病。

舒张功能异常，是指的以下哪个指标？

内容提要基本概念扫盲舒张功能正常人群的超声特点舒张功能异常的类型超声心动图评估舒张功能的常用指标特殊人群舒张功能的评价一名台湾高中生的论文心动周期舒张期超声能直接看到的第一件事情：房室瓣开放让我们把注意力从房室瓣开放转移到血流动力学改变快速充盈期心房收缩期正常人E＞AE/A=0.75–1.5DT：160-240ms舒张期那些血流信号还可以用来测量可不可以直接测量舒张期心肌组织运动情况

快速充盈期e’心房收缩期a’受心脏负荷影响少，结果更可靠正常值：室间隔Ea＞8cm/s、侧壁Ea＞10cm/s、所有部位Ea/Aa＞1、当Ea＜8cm/s并E/Aa＜1，往往提示舒张功能异常多普勒测量的舒张期功能参数正常值（ASE指南）内容提要基本概念扫盲舒张功能正常人群的超声特点舒张功能异常的类型超声心动图评估舒张功能的常用指标特殊人群舒张功能的评价舒张功能不全患者的血流动力学改变LV松弛及顺应性正常+左心房压力正常LV松弛及顺应性下降+左心房压力正常LV松弛及顺应性下降+左心房压力升高LV松弛及顺应性明显下降+左心房压力明显升高舒张功能异常的类型舒张功能异常的类型不同舒张功能异常形式之间亦可出现转换，取决于病情的好转或进展

内容提要基本概念扫盲舒张功能正常人群的超声特点舒张功能异常的类型超声心动图评估舒张功能的常用指标特殊人群舒张功能的评价二尖瓣血流频谱常用指标二尖瓣血流舒张早期峰值流速E峰：与舒张早期主动松弛有关二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关E/A比值（正常E/A＞1）E峰减速度时间（DT），心肌的松弛功能异常时，DT延长。左室等容舒张时间（IVRT）舒张功能降低时二尖瓣血流频谱形态不同舒张功能不全者的二尖瓣血流频谱左房压对IVRT的影响临床医生如何正确看待二尖瓣血流频谱窦性心动过速及Ⅰ度房室传导阻滞可导致二尖瓣E波和A波部分或完全融合，此时，可能对IVRT没有明显影响，但二尖瓣DT可能不能测量。如果二尖瓣口血流在心房收缩期初始流速＞20cm/s，则表示二尖瓣口A波流速增加，E/A比值下降。发生房扑时，LV充盈受心房快速收缩的严重影响，因此无法测量E峰流速、E/A比值及DT。如果是3:1或4:1AV传导阻滞，则可见多个充盈波，并且于心房激动未传导的心动周期可见舒张期二尖瓣反流。如果这些患者没有肺部疾病则通过TR和PR速估算Pa压力是提示LV充盈压增高最好的指标。临床医生如何正确看待假性正常化Valsava动作使前负荷减少，二尖瓣口血流由假性正常化模式转变为松弛障碍模式。因此，二尖瓣E峰流速减低，DT时间延长，而A峰流速无变化或增加，故E/A比值减低。但当在二尖瓣充盈模式正常时，E峰和A峰成比例地减低，所以E/A比值变化不明显。所以应用Valsava动作计算E/A比值时，应使用A峰绝对值（A波峰值流速减去E峰流速）。在心脏病患者中，E/A比值减少≥50%对提示LV充盈压增高具有高度特异性，但是变化幅度较小也并不提示舒张功能正常。因此，在Valsava动作下无可逆改变并不能提示舒张充盈模式是不可逆的。肺静脉血流频谱常用指标收缩期峰值流速（S峰）舒张期峰值流速（D峰）减低提示左室舒张早期松弛延缓心房收缩期流速（Ar峰）:正常＜35cm/s增大或持续时间延长提示左室僵硬度增加Ar波间期及其与二尖瓣前向血流频谱A峰时间差（Ar-A）S/D正常值≥1看图识频谱S峰D峰ArE峰A峰及持续时间Ar持续时间S峰D峰舒张功能降低时肺静脉血流频谱形态S主要受LA压力变化、LA收缩及松弛的影响D峰受LV充盈及顺应性影响，它随二尖瓣E峰的变化而变化

。肺静脉Ar波流速及持续时间主要受LV舒张晚期压、心房前负荷及LA收缩力影响

。LA顺应性减低及LA压升高可使S峰流速减低，D峰流速增高，从而使S/D比值＜1随着LVEDP升高，不但Ar波流速及持续时间增加，而且Ar波持续时间与A波持续时间之间的时间差也会增加。Ar峰值增加，持续时间延长二尖瓣频谱肺静脉频谱不同类型舒张功能降低时肺静脉血流频谱形态肺静脉血流最主要的局限性是难以获得高质量的频谱用于测量窦性心动过速及I度AV传导阻滞常导致心房提前收缩，此时舒张期二尖瓣及肺静脉血流速度尚未回到基线，这会导致二尖瓣A波增宽且Ar波减低，因此应用Ar-A波关系评价LV-A波压力较困难。发生房颤时，由于心房没有收缩及松弛，肺静脉收缩期流速减低，而这一减低与充盈压无关在EF值正常患者、二尖瓣疾病及肥厚型心肌病患者，Ar-A波时间差仍然是准确的方法。总之，Ar-A波时间差＞30ms提示LVEDP升高。临床医生如何正确看待肺静脉血流频谱观测指标正常人轻度减退假性正常限制型充盈

松弛松弛

+顺应顺应

+松弛IVRT(ms)60-100>100ms60-100<60E/A>1<0.750.75-1.5>1.5EDT(ms)160-240>240>1160-240<150S/D>1>1≤1<1Ar(cm/s）<35<35≥35≥35#Ad/Ard>1>1<1<1#LV充盈压

正常

正常/略高增高显著增高LA压正常正常增高显著增高频谱多普勒评估舒张功能小结组织多普勒舒张功能降低时组织多普勒频谱形态室间隔测量的E/e’比值＜8提示LV充盈压正常，而＞15提示LV充盈压增高。当比值介于8～15之间时，应结合超声心动图测量的其它指标进行考虑。mmmm不同类型舒张功能降低时肺静脉血流频谱形态正常smsmsme’sme’e’e’a’a’a’a’不同类型心衰患者的组织多普勒特点舒张功能不全舒张性心衰收缩性心衰临床医生如何正确看待组织多普勒频谱在正常人e’速度与前负荷呈正相关，因此E/e比值不能可靠估测LV充盈压。可通过病史、正常心脏结构和功能、早期（或同时）e’起始与二尖瓣口E峰比值来判断舒张功能。瓣环钙化、外科成形环、二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换的患者通常e’速度减低。中至重度原发性MR而LV松弛功能正常时，由于通过反流瓣口的血流增加，故e’速度增加。所以这类患者不宜采用E/e’比值。缩窄性心包炎患者通常室间隔e’增加，主要是因为LV侧向及前后向的舒张位移受到限制，而长轴上的伸展代偿性增强。这种情况下，侧壁e’速度较室间隔e’速度低