药物相关性便秘一个容易被忽视的问题 完整版

药物相关性便秘

一个容易被忽视的问题完整版王春香,等.上海护理,2016,16(3):79-81.林峰华,等.中外医疗,2013,32(35):104-105.90%~100%药物相关性便秘一个临床常见的问题便秘能否解除有时决定了能否继续使用阿片类药物去治疗癌性疼痛解除阿片药物所致的便秘是一个肿瘤科医生需要十分关注的问题药物相关性便秘常常较为隐匿不易及时发现重视药物相关性便秘，不仅有理论意义，也有重要的临床价值药物相关性便秘不易被及时发现，原因是多方面的：合并引起便秘的基础疾病同时服用多种药物自行服药处理，未寻求治疗患者因素医生因素对便秘症状重视不够，尤其是对住院患者和危重患者方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.药物相关性便秘的概述药物相关性便秘的评估药物相关性便秘的治疗药物相关性便秘的预防1234目录CONTENTS药物相关性便秘的概述药物相关性便秘的评估药物相关性便秘的治疗药物相关性便秘的预防1234目录CONTENTS药物相关性便秘的好发人群的特征住院患者21门诊患者以中老年人为主多合并其他基础疾病常服用多种药物服用药物的种类更多药物不良反应和相互作用更加难以预测方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.可能造成便秘的常用药物多达数十种深入了解便秘患者的用药史，有助于及时发现病因，提高慢性便秘的诊疗水平方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.便秘降压药物抗胆碱能药抗抑郁药（包括三环类和SSRI类）抗精神病药含阳离子药物（铝剂/铁剂/钙剂/钡剂）钙拮抗剂（包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类，如硝苯地平和维拉帕米）、各类利尿剂、可乐定、肼屈嗪阿托品舍曲林、帕罗西汀、文拉法辛、阿米替林氟哌啶醇、奋乃静硫糖铝、富马酸亚铁、硫酸亚铁、碳酸钙、硫酸钡抗帕金森病药抗癫痫药物解痉药5-HT3拮抗剂神经节阻断剂昂丹司琼左旋多巴、盐酸苯海索卡马西平山莨菪碱、东莨菪碱六甲溴胺、美加明阿片类药物吗啡、芬太尼抗惊厥药苯巴比妥化疗药物长春花生物碱中毒（尤其是重金属）汞中毒、铅中毒、砷剂中毒药物相关性便秘的病因便秘药物肠道排空时间延长抑制肠道动力（多数情况下）改变粪便成分与性状（少数药物如铁剂）排便困难有便秘不良反应的药物种类繁多，以阿片类药物最具代表性。以下就以阿片类药物为重点进行介绍。方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.阿片类药物是镇痛治疗的“金标准”，处方量极大阿片类药物适用于缓解中度以上的肿痛性或非肿瘤性疼痛——WHO美国2.35亿张2005年全世界共开出3.65亿张阿片类处方方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.中国阿片类药物消费量伴随癌症发病率也在不断上升*每百万居民每日统计限定日剂量计算方法：年度消费量除以365天，得数除以国家或领土所涉年份的人口数（单位：百万），再除以每种物质的统计限定日剂量。国际麻醉品管制局官方统计显示，十年来我国阿片类药物消费量增长近4倍《2015中国癌症统计数据》报告显示：中国的癌症发病率和死亡率不断上升癌痛治疗药物的使用剂量也随之逐年升高两性发病率男性发病率女性发病率两性死亡率男性死亡率女性死亡率2000-2011年中国分性别新增病例数与死亡数趋势ChenW,etal.CancerstatisticsinChina,2015.[J].CaACancerJournalforClinicians,2016,66(2):115.国际管制药物供应情况：确保医疗和科研所用药物的充分供应不可或缺、充分供应且不受不当限制.E/INCB/2015/1/Supp.1阿片类药物使用过程中便秘的发生率较高便秘头晕恶心呼吸抑制呕吐……意识障碍瘙痒阿片类药物的不良反应中，便秘的发生率较高（40%~50%）。并且，便秘持续存在于阿片类药物止痛治疗的全过程。也就是说，患者不会因长期使用阿片类药物而对便秘产生耐受。40%~50%阿片类药物的不良反应方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.李之华.护士进修杂志,2014(18):1688-1690.非肿瘤患者的阿片使用者便秘发生率是普通人群的5倍普通对照人群(N=10018)阿片使用者(N=76)平均排便次数/周(n)7.05.0完全排便次数/周(n)7.04.0排便不尽感(%)8.836.1排便费力(%)8.940.0粪便干硬(%)16.045.4便秘(%)*7.640.3接受便秘治疗者(%)55.080.0对泻剂疗效满意者(%)84.046.0*便秘：完全排便<3次/周一项在美国东海岸的巴尔地摩市进行的问卷调查，对象为76例接受吗啡镇痛的非肿瘤患者以及10018例对照人群。治疗组吗啡剂量至少为10mg/d，疗程5周以上。PappagalloM.AmericanJournalofSurgery,2001,182(5ASuppl):11S.阿片类药物易导致便秘发生的机制胃胆管和胰小肠结肠直肠肛门阿片类药物胃排空减慢幽门张力增高腹胀、恶心、呕吐Oddi括约肌张力增加胆汁和胰液分泌减少上腹不适、粪便干硬蠕动减弱，非蠕动性收缩增强，肠液分泌减少腹胀、痉挛性腹痛、消化不良、药物吸收减慢蠕动减弱肠液分泌减少肠道排空减慢肛门括约肌张力增加排便困难了解阿片类药物的作用机制，有助于深入理解其不良反应与临床对策，还有助于临床合理用药方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.阿片类药物相关性便秘严重影响癌痛患者生活质量调查显示，阿片类药物相关性便秘造成的抑郁比疼痛的更常见；一些患者甚至宁愿忍受疼痛，也不愿意长期使用阿片类药物止痛。阿片类药物治疗时预防和治疗便秘同等重要如未积极预防和处理便秘将严重影响患者生活质量患者将可能丧失治疗信心并降低用药依从性王春香,等.上海护理,2016,16(3):79-81.李之华.护士进修杂志,2014(18):1688-1690.药物相关性便秘的概述药物相关性便秘的评估药物相关性便秘的治疗药物相关性便秘的预防1234目录CONTENTS药物相关性便秘的病史评估123456789123456789日常活动量使用药物与便秘产生或加重的先后顺序近期排便习惯的变化：便意强弱、排便次数、排便费力程度、粪便性状、有无肛门直肠出血正在服用的药物（含OTC）饮食偏好膳食纤维摄入情况日饮水量吞咽和咀嚼能力（尤其是危重患者和老年人）基础疾病方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.应警惕交流困难的患者发生药物相关性便秘其他原因病情较重高龄交流困难的患者交流困难的患者，可能无法主动诉说排便情况，而表现为神志变化、易激惹、体温升高、甚至不明原因跌倒。对于此类患者，应保持足够的警惕，主动询问、观察和分析，尤其是最后一次排便的时间。,,,,药物相关性便秘的体格检查口腔咀嚼和吞咽能力特异性体征帕金森病、甲状腺功能低下、脊髓病变等腹部查体（重点）视诊：腹部膨隆、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音叩诊：鼓音（结肠扩张，高度充气）触诊：粪块直肠指诊——必检方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.药物相关性便秘的诊断评估便秘严重程度判断用药与便秘发生的时间先后顺序询问用药史321诊断药物相关性便秘的关键在于提高警惕！方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.药物相关性便秘的概述药物相关性便秘的评估药物相关性便秘的治疗药物相关性便秘的预防1234目录CONTENTS药物相关性便秘的治疗原则若怀疑药物相关性便秘，则应尽量争取停药若无法停药，可争取换用疗效相似但胃肠道副作用小的其他药物或尝试改变给药途径、剂型或剂量123方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.药物相关性便秘的一般治疗增加纤维食物的摄入麸糠水果蔬菜……饮食病情允许的情况下适当运动锻炼纠正紧张情绪减轻压力改变长期憋便……生活习惯方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.药物相关性便秘的药物治疗通便药物渗透性泻剂（乳果糖）刺激性泻剂粪便膨松软化剂促动力药联用其他药物阿片类拮抗剂（如纳洛酮）其他镇痛药物（如NSAIDs）改变阿片类药物改变阿片类药物的种类、剂型或给药途径方秀才,刘宝华.慢性便秘.北京:人民卫生出版社.2015:322-329.中国指南建议防治结合应对阿片类药物相关性便秘中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)[J].中华消化杂志,2013,33(5):605-612.终末期患者发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关；预防性使用泻药极为重要;推荐渗透性泻药联合刺激性泻药。中国慢性便秘诊治指南（2013）乳果糖预防和治疗便秘的机制药理学说明乳果糖不会被动物或者人的酶类降解，原型到达结肠。在结肠中被解糖细菌降解，分解为短链脂肪酸。此时，肠道内容物被酸化，从而引起结肠PH值降低，同时结肠内的渗透压和充盈量增加。由于PH值降低的直接刺激和粪便体积增加的间接刺激，最终导致肠道蠕动增快和预期结肠通过时间缩短，加速排便。预防性使用乳果糖可减轻阿片类药物相关便秘便秘严重程度P值轻度中度重度乳果糖预防用药组9143P=0.008空白对照组3111353例晚期泌尿系恶性肿瘤患者随机分为乳果糖预防用药组（n=26）和空白对照组（n=27）。乳果糖预防用药组开始使用阿片类止痛药时即预防性使用乳果糖10ml/次，1次/d，口服，直至出现便秘，若患者一直未出现便秘，预防用药最长时间不超过3周；空白对照组不预防性使用乳果糖。比较2组第1次便秘出现时间和便秘严重程度。治疗效果评价标准：轻度：症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便；重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度：介于轻度和重度之间。高海峰等.中国医药,2016,11(2):255-257.乳果糖有效预防阿片类药物相关便秘53例晚期泌尿系恶性肿瘤患者随机分为乳果糖预防用药组（n=26）和空白对照组（n=27）。乳果糖预防用药组开始使用阿片类止痛药时即预防性使用乳果糖10ml/次，1次/d，口服，直至出现便秘，若患者一直未出现便秘，预防用药最长时间不超过3周；空白对照组不预防性使用乳果糖。比较2组第1次便秘出现时间和便秘严重程度。乳果糖预防用药组空白对照组乳果糖预防用药组-删失空白对照组-删失无便秘率时间（d）乳果糖预防用药组中位第一次便秘出现时间显著延长高海峰等.中国医药,2016,11(2):255-257.乳果糖有效治疗阿片类药物相关性便秘P<0.01治疗效果评价标准：痊愈症状消失，积分为0，保持2周以上显效症状改善明显,积分降低2/3以上,保持2周以上有效症状好转,积分降低1/2以上无效症状改善但积分降低未超过1/2或症状加重对126例使用阿片类药物治疗中重度癌痛而出现不同程度便秘的患者随机分为乳果糖组及对照组，对照组患者服用番泻叶泡水，必要时配用开塞露。对两组患者治疗前后便秘积分变化情况及便秘的缓解情况进行对比,了解其差异情况。林峰华,等.中外医疗,2013,35:104-105.国内外权威指南推荐乳果糖治疗便秘中华医学会老年医学分会,等.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识[J].中华老年医学杂志,2017,36(4):371-381.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,等.中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)[J].中华消化杂志,2013,33(5):605-612.LindbergG,etal.WorldGastroenterologyOrganisationglobalguideline:Constipation--aglobalperspective.[J].JournalofClinicalGastroenterology,2011,45(6):483-487.GuarnerF,etal.WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines:probioticsandprebioticsOctober2011[J].JournalofClinicalGastroenterology,2012,46(6):468-81.TabbersMM,etal.Evaluationandtreatmentoffunctionalconstipationininfantsandchildren:evidence-basedrecommendationsfromESPGHANandNASPGHAN.[J].JournalofPediatricGastroenterology&Nutrition,2014,58(2):258-74.AmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForce.Anevidence-basedapproachtothemanagementofchronicconstipationinNorthAmerica.[J].AmJGastroenterol.2005;100:s1-4学会指南名称推荐内容中华医学会老年医学分会老年人慢性便秘的评估与处理专家共识20171乳果糖是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中国慢性便秘诊治指南20132渗透性泻剂：如乳果糖，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，适用于轻、中度便秘患者乳果糖适用于老年人、妊娠妇女、儿童、糖尿病患者及终末期患者世界胃肠病学组织（WGO）WGO全球指南便秘-全球观点20113推荐分级治疗分级治疗方法的基础是推荐生活方式和膳食的改变第二步是添加渗透性泻药，乳果糖有很好的证据支持世界胃肠病学组织（WGO）WGO全球指南益生菌和益生元20114乳果糖是最常见的益生元之一，用作药物可以治疗便秘及防治肝性脑病欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）及北美儿科胃肠病学、肝病学和营养协会NASPGHAN婴幼儿功能性便秘评估和治疗5乳果糖被认为可以安全用于所有年龄段的治疗，推荐用法为1-2g/kg，每日1-2次美国胃肠病学院北美慢性便秘治疗指南20056A级推荐：乳果糖有效治疗慢性便秘权威杂志强烈推荐乳果糖治疗便秘

I-A类：基于高质量等级证据的强烈推荐30《自然评论：肠胃病学与肝脏病学》杂志是《自然》出版集团旗下15种医学类综述性系列期刊之一，这15本杂志全部被SCI收录，且全部是