患者教育课程CAD

冠心病的现代治疗

岑溪市妇幼保健院内科－ＩＣＵ黄福强心血管医生将面对

越来越多的冠心病患者全世界每年有一千七百万患者死于冠心病。中国（每年有两百五十万患者死于冠心病，>7000/天）美国（第一号杀手,每25秒即有一例心脏事件发生）冠心病：人类健康的杀手第一道：预防心血管病危险因素

不可控制的危险因素：年龄：40岁以后增加每增加10岁，患病率增加一倍性别：冠心病在男女性别间有显著性差异遗传因素：有家族遗传史者发病机率大性格因素：A型性格者（好竞争、对工作有紧迫感）可控制的危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高脂血症、饮酒无冠心病易患因素高血压高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症冠心病：人类健康的杀手我国高血压病患者数量已达1.1亿，每年增加300多万人。在我国,每三个家庭就有一个高血压病患者。万人我国高血压病患者显著增长冠心病：人类健康的杀手患病率高死亡率高致残率高三高知晓率低服药率低控制率低三低不愿意服药不难受不服药不按病情科学服药三个误区我国高血压病流行的特点冠心病：人类健康的杀手高血压使血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在冠脉上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管肌肉变厚也可以使血管狭窄。高血压病与动脉粥样硬化冠心病：人类健康的杀手吸烟：流行病学研究证实，吸烟是冠心病的主要危险因素。有研究表明冠心病猝死的发生率，男性吸烟者较不吸烟者高10倍，女性高4.5倍冠心病：人类健康的杀手高血压病：冠心病的发病率和死亡率随着血压水平升高而增加。SBP大于等于160mmHg和（或）DBP大于或等于95mmHg者，冠心病的发病二至四倍于正常血压者。长期高血压病不进行治疗，将有50%死于冠心病冠心病：人类健康的杀手高脂血症：冠心病死亡危险随胆固醇水平升高呈线性升高。但HDL-C与冠心病呈负性关系体力活动：体力活动少者冠心病发病率高。脑力劳动和体力劳动者的冠心病发病率为15．5％和1．7％

冠心病：人类健康的杀手饮酒：有报道饮酒与冠心病死亡率的关系呈“U”字型，并认为轻、中度饮酒可以减少冠心病死亡

口服避孕药

冠心病：人类健康的杀手糖尿病：在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组，其心血管病发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。有报道糖耐量不正常者，男性发生冠心病的危险较糖耐量正常者多50％，女性则增加2倍。

气候与环境：寒冷、干燥环境中生活的人冠心病发病率高。冠心病：人类健康的杀手心脏大小与本人拳头相似，重量450克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。一颗健全的心脏，每次搏动会泵出85克血液，或相当于每分钟输出高于5.6升的血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。冠心病：人类健康的杀手左主干回旋支前降支右冠冠状动脉解剖图（正面观）冠心病：人类健康的杀手动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化是指动脉血管内壁脂肪沉积增加，最终这些脂肪沉积（又称为斑块）会减慢或阻塞通往全身的血流。冠心病：人类健康的杀手正常动脉血管内壁冠心病：人类健康的杀手脂纺条纹脂纺条纹通常永久的附着于动脉血管的内壁上，但只会引起很少的阻塞而且无症状。冠心病：人类健康的杀手动脉粥样硬化的形成某些危险因子导致血管内壁的损伤，这些危险因子包括高脂血症、高血压和吸烟等。脂质微粒容易聚集在这些损伤部位，形成脂肪沉积，称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化占据了动脉血管内的空间，从而减少血流量。冠心病：人类健康的杀手纤维斑块形成包围动脉粥样硬化的组织纤维在脂肪沉积物内及其周围发展，使动脉粥样化变硬、并形成圆顶状，该过程称为纤维斑块形成。纤维斑块凸出到动脉血管中心，从而使血流量进一步减少。冠心病：人类健康的杀手动脉血管阻塞一旦纤维斑块形成并凸出到动脉血管中心，在外界因素的刺激下（如吸烟、情绪激动等），纤维帽便会破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管。冠心病：人类健康的杀手冠心病：冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠心病：人类健康的杀手冠心病：人类健康的杀手冠心病分型隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病猝死型冠心病冠心病：人类健康的杀手心绞痛1.多见于男性（40岁以上）2.诱因:体力劳动情绪激动（愤怒、焦急、兴奋）饱食寒冷吸烟心动过速休克冠心病：人类健康的杀手心绞痛部位：心前区、胸骨后、可放射到上肢（左侧多见）、肩、背、颈、咽、下颌。性质：压迫感、紧缩感、窒息感、胸闷、胸胀等持续时间：一般持续5-15分钟。缓解方式：休息或去除诱因后迅速缓解；舌下含服硝酸甘油可使心绞痛在2-3分钟内消失。冠心病：人类健康的杀手由于持久而严重的心肌急性缺血、缺氧,造成部分心肌坏死,伴有心脏功能障碍。部位：同心绞痛，部分不典型者可位于上腹部、下颌或者颈部性质：压榨性，患者可有濒死感，少数患者可以胃肠道症状、心力衰竭或休克为首发症状。持续时间：持续大于15-20分钟。休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。心肌梗死冠心病：人类健康的杀手常规心电图超声心动图24小时动态心电图心电图运动负荷试验放射性核素检查正电子发射断层显像磁共振选择性冠状动脉造影冠状动脉腔内超声冠心病的诊断方法冠心病：人类健康的杀手冠心病（CAD）的诊断胸痛RF：高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等冠心病？无创检查：心电图、运动试验、超声心动图等可能性小可能性大无异常排除诊断

药物治疗

冠状动脉造影

异常PTCA

外科治疗选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准冠心病：人类健康的杀手选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准冠心病：人类健康的杀手冠状动脉腔内超声CVISEndosonics冠心病：人类健康的杀手一般治疗药物治疗介入治疗外科手术治疗冠心病的治疗方法冠心病：人类健康的杀手冠心病的一般治疗心情愉快:减轻精神压力保持平衡心理

冠心病：人类健康的杀手戒烟：吸烟有害健康控制血糖：发达国家糖尿病患者的心血管疾病危险性是非糖尿病患者的2-4倍。在美国，75％的非胰岛素依赖型糖尿病患者死于心血管疾病。体育运动饮食控制药物治疗冠心病的一般治疗冠心病：人类健康的杀手冠心病的一般治疗控制高血压病控制高血压病意味着终生改变一些饮食和生活习惯。同时药物治疗也是必须的，可使血压降为正常。经常看医生可以有效控制高血压病，并且防止高血压病造成的身体损害。冠心病：人类健康的杀手冠心病的一般治疗减肥，并保持理想的体重体重指数应在20-25之间体重指数＝体重(kg)/[身高(m)]２冠心病：人类健康的杀手冠心病的一般治疗饮食控制改善动物性食物结构，少食含脂肪高的猪肉，多食含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼类。少吃肥肉，不仅可以减肥和保持正常血压，而且可以防止高血压引起的心肌梗死和中风。冠心病：人类健康的杀手减少盐的摄入,建议每人每日不超过6g。应增加含钾、钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类、豆制品等。冠心病的一般治疗冠心病：人类健康的杀手如何控制心肌梗死的病源？牢记以下5条基本措施，远离心肌梗死A.长期服用阿司匹林B.应用ß－受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.体育锻炼怎样长期服用阿司匹林只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林服用阿司匹林要足量，每日75～325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生指导胡大一《健康从“心”开始》第85页介入治疗的患者可联合使用抗血小板药除长期服用阿司匹林外，还可以联合使用抗血小板药以增强效果，如：氯吡格雷噻氯匹定ß－受体阻滞剂不能随便停用急性心梗后，至少应该连续服药2～3年。如果对药物的耐受很好，应该长期服用服用ß－受体阻滞剂不能随便停用，否则会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死胡大一《健康从“心”做起》第88～89页控制血压要达标蛋白尿每天大于1克伴糖尿病或肾损害冠心病患者＜125/75毫米汞柱＜130/80毫米汞柱＜140/90毫米汞柱《中国高血压防治指南》2005降压药要长期、规律服用不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管如何长期、规律服用？定期监测血压最好选用长效降压药，每日只需1次服药，不易漏服降胆固醇治疗可减少心血管事件机理降胆固醇治疗“坏”胆固醇(LDL-C)动脉粥样硬化斑块冠心病、中风降胆固醇治疗斑块斑块破裂急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等急性事件清除减少减少稳定减少减少了解自己的目标胆固醇水平

TC(mg/dL)LDL-C(mg/dL)0-1个危险因素<240<1602个及以上危险因素<200<130冠心病、糖尿病、卒中、高血压＋3个危险因素<160<100急性冠脉综合征，介入术后、冠心病＋糖尿病、卒中＋糖尿病<120<802006中华心血管病年会，厦门选择他汀类药物的理由证据最充分从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据降胆固醇疗效最强具有对血管的保护作用可以预防冠心病、中风的发生可以延长寿命他汀如何从源头预防冠心病他汀使稳定斑块减小，预防冠心病治疗前斑块大治疗后斑块小他汀如何从源头预防心肌梗死他汀使不稳定斑块变得稳定，预防心肌梗死治疗前斑块不稳定，易破裂治疗后斑块稳定，不易破裂服用他汀类药物要足够剂量降胆固醇治疗的关键之一是达标，即达到目标胆固醇水平只有胆固醇达标，才能有效防止冠心病、中风、减少死亡因此，服用他汀类药物要足够剂量，足以使血胆固醇降至目标水平他汀要坚持长期服用胆固醇水平正常后，一定要坚持服药，定期复查（建议3个月左右复查一次）他汀不能随便停用，停用后血胆固醇还会上升长期服用对动脉粥样硬化斑块的影响治疗前，斑块大，管腔狭窄治疗6个月后，斑块减小，管腔增大管腔斑块立普妥20mg即能达到强化降脂的要求

每日剂量(mg)他汀510204080阿托伐他汀1.51,31%1.79,37%2.07,43%2.36,49%2.64,55%氟伐他汀0.46,10%0.74,15%1.02,21%1.30,27%1.58,33%洛伐他汀--1.02,21%1.40,29%1.77,37%2.15,45%普伐他汀0.73,15%0.95,20%1.17,24%1.38,29%1.60,33%辛伐他汀1.08,23%1.31,27%1.54,32%1.78,37%2.01,42%——降LDL-C达到30%-40％（标准降脂）及达到40％以上（强化降脂）的他汀及其剂量BMJ2003:326;1-7心梗合并糖尿病患者必须严格控制血糖患过心肌梗死的糖尿病患者再发心梗的危险超过40％控制血糖的方法严格控制饮食合理选用降糖药定期监测血糖血糖目标值：餐前血糖5.0～7.2mmol/l(90-130mg/dl)餐后小于10mmol/l(180mg/dl)《心血管疾病防治中国专家共识》2006冠心病合并高血糖诊治心绞痛发作时治疗：休息硝酸甘油舌下含服、气雾剂吸入亚硝酸戊酯吸入消心痛舌下含服预防性治疗：抗血小板药物：阿司匹林、抵克力特等他汀类调脂药：立普妥等硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛等β受体阻滞剂：倍他乐克钙通道阻滞剂：恬尔心、异搏定药物治疗120120120120冠心病：人类健康的杀手稳定型心绞痛

-阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物B钙拮抗剂C-阻滞剂A硝酸酯类A

+

B以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据C无症状病人预防心梗和死亡的治疗ClassI阿斯匹林：PriorMI，除非有禁忌证-阻滞剂：PriorMI降脂药物：CHD和LDL-c>130mg/dLACE抑制剂：所有CHD伴有糖尿病/心衰ClassIIa阿斯匹林：non-PriorMI-阻滞剂：non-PriorMI降脂药物：CHD和LDL-c100-129mg/dLACE抑制剂：CHD和其他血管病ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南修改(2002)稳定型心绞痛的治疗预防心梗，预防死亡(增加生命数量)阿斯匹林(75~325mg/d，常规使用，除非有禁忌证)ACE抑制剂（classI)危险因素的治疗

ClassIIa：调脂LDL-c10-129mg/dL，TG>200mg/dL

ClassIII：雌激素、VitC/E、CoQ10减轻症状，减少缺血(改善生活质量)舌下含服硝酸甘油避免/治疗诱发或加重因素-阻滞剂(剂量调整至休息时心率55~60bpm)钙拮抗剂(避免使用短效二氢吡啶类制剂)长效硝酸盐ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)ACC/AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南修改(2002)心肌梗死的治疗

溶栓治疗：心肌梗死12小时内如无溶栓禁忌症者可进行溶栓治疗。重组组织型纤溶酶原激活物链激酶重组链激酶尿激酶冠心病：人类健康的杀手溶栓治疗的缺点:静脉溶栓血管再通率低（小于80％）恢复再灌注的时间较长（平均为45分钟）血管再通后常有残余狭窄0.3％-1％的患者并发颅内出血急诊冠脉介入治疗冠心病：人类健康的杀手冠脉介入治疗方法经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）冠状动脉内支架冠状动脉斑块旋切术冠状动脉腔内斑块旋磨术冠状动脉内放射治疗冠状动脉激光成型术冠心病：人类健康的杀手介入治疗术在中国的发展CAGR:52%1997-2001ProjectedCAGR:35%2001-07Source:R.Gao:2001NationalCathLabSurvey冠脉介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty——（PTCA）：对冠脉造影明确的某些病变，在X线下，经股动脉或桡动脉穿刺部位插入前端带有球囊的导管至冠脉病变处，以适当的压力扩张病变，增加血管内径，降低血管狭窄程度，从而改善心肌血供。PTCA比心外科开胸作冠脉搭桥手术简便且痛苦小，是当今治疗冠心病的主要技术之一。冠心病：人类健康的杀手插入导引钢丝至冠脉病变处球囊扩张球囊扩张术后经皮冠状动脉腔内成型术冠心病：人类健康的杀手哪些患者适合PTCA治疗?冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄＞70％以上的患者.心绞痛:稳定型和不稳定型心肌梗死:急性和陈旧性冠状动脉搭桥术后再狭窄PTCA和/或支架术后再狭窄导致心功能不全和/或心律失常等而无明确心绞痛者冠心病：人类健康的杀手冠状动脉内支架:是具有相当支撑力的网状管样金属结构。是专为植入冠状动脉内而设计制造的金属支架。利用PTCA技术将支架植入冠状动脉狭窄处。利用支架的金属支撑力消除狭窄来治疗冠心病。支架植入术冠心病：人类健康的杀手冠脉内支架植入术冠心病：人类健康的杀手PTCA+支架植入术

支架过病变处

支架打开

球囊撤出后，支架留在病变血管内PTCA术前后对比PTCA术中出现严重内膜撕裂或急性血管闭塞。PTCA术后残余狭窄仍>30％。预防术后再狭窄。哪些患者需要植入支架?球囊扩张后,将有50%左右的病变发生再狭窄，因此近年来多采用在球囊扩张术后植入支架，以期减少再狭窄的发生。冠心病：人类健康的杀手哪些病人容易发生再狭窄糖尿病病患者高脂血症患者术后吸烟患者大隐静脉桥、血管近端病变、开口处病变和血管分叉处病变易发生。完全闭塞病变、弥漫性病变、偏心病变和成角病变等易发生。冠心病：人类健康的杀手再次PTCA治疗。再次支架