医疗需求理论分析的应用

醫療需求理論分析的應用健康保險對醫療需求的影響：產生三種

「道德危險」事前的道德危險健保之下，消費者預防疾病發生的誘因會降低，進而提高罹病的機率，使整體社會的醫療支出增加。事後的道德危險健保之下，消費者就醫的貨幣價格下降，使醫療需求增加。動態的事後道德危險效果健保之下，消費者不用負擔全部的醫療成本，對高品質的醫療服務有強烈的需求，促成醫療服務提供者傾向提供高品質的醫療服務，使高科技醫療的傳播速度極快，進而造成醫療支出持續上升。ThreeTypeofMoral

HazardExanteSkimponpreventionStaticexpostConsumemoremedicalcareDynamicexpostOptforthenewesttechnology道德危險名詞的澄清道德危險無關乎個人道德的意涵，其只是個人的一種理性行為反應。文獻上另一個可以用來描述同樣現象，但不帶價值意涵的較中性名詞是隱藏性的行動（hiddenaction)：就事前道德危險來看，保險無法觀察到個人的行動，所以是隱藏的。但就事後的道德危險來看，個人的就醫行為是可以觀察到，但其背後的動機則是隱藏而無法觀察。道德危險是一種買了健康保險造成醫療服務相對價格改變所產生的替代效果（醫療服務變便宜了，所以多用），而不是健康狀態與生病狀態之間的所得移轉所產生的所得效果(CutlerandZeckhauser,2000)。“Moralhazardarisesbecausemedicalneedsarenotfullymonitorable,anddifferentpeoplewiththesameconditionhavedifferentoptimalexpenditures.”ExAnteMoralHazard未來生病或健康的機率（π），取決於個人的預防努力（preventiveeffort)，V，也就是：

π＝π（V），π’（V）＝dπ/dV＜0。preventiveeffort（以時間單位來衡量）也有其成本（時間的機會成本）。因此，消費者會權衡preventiveeffort的MB與MC，決定一最適的「預防努力」。保險給付水準（I）提高，對最適預防努力的影響可能是正的，也可能是負的。因為I提高，一方面影響預防的MB，也會影響MC，因此無法排除dV/dI＞0的結果。dV/dI

＜0，表示ExAnteMoralHazard：保險給付程度越高，預防努力程度越少（因為I提高，降低預防MB的程度大過MC的降低）。事前道德危險影響程度的評估事前道德危險在實際上並不容易衡量，因為個人對疾病預防的「努力程度」常無法直接觀察到。一般而言，健康保險所給付的各種醫療費用，只佔疾病所衍生「總成本」的一部份。許多疾病的相關成本包括工作所得的捐失與痛苦(painandsuffering)等，並無法從健保的給付獲得補償。在此一情況下，事前道德危險的影響會被消費者的「風險趨避」行為所抵銷。因此，事前道德危險縱使存在，其實際的影響程度可能不會很大。事後的道德危險在醫療需求曲線是負斜率的情況下，健康保險的存在使消費者就醫時所必須支付的價格下降，進而會增加醫療服務的需求。Po是沒有保險的情況下，消費者就醫所必須支付的價格（市場價格），此時消費者對醫療服務的需求量是Qo；若全民健保提供完全免費的醫療，消費者所支付的價格降為0，需求量增加至Q1。消費者在有保險後，會多增加醫療服務的使用(QoQ1之間的水平距離），文獻上稱之為事後的道德危險。價格數量PoOQoQ1事後道德危險的福利效果評估事後道德危險會造成效率的損失，因為消費者多增加醫療服務使用所多得到的邊際效益，小於社會為這些新增醫療服務所多付出的成本。經濟學的需求曲線，代表消費者在每一個特定的消費量下，所願意支付(willingnesstopay)的最高價格，代表消費者對特定消費量的邊際效益評價。因此需求曲線亦可解釋成消費者的邊際效益曲線。從下頁的圖形顯示：保險所導致多消費的醫療服務(QoQ1)，帶給消費者新增加的（邊際）效益是AQoQ1所代表的三角形面積，而社會為這些醫療服務所多增加的支出是oPo垂直距離乘上Q1Q2的水平距離，也就是AQoQ1B所代表的長方形面積。AQoQ1B方形面積，減去AQoQ1的三角形面積，剩下的黑色三角形面積，代表社會邊際成本大於邊際效益的部份，也就是多增加醫療服務使用所導致的社會福利損失，而這也正是經濟學對「消費」的嚴謹定義。Demand-SideCostSharing的功效：

減少社會福利損失（增進資源使用效率）如果全民健保加入部份負擔的制度設計，消費者就醫時必須自行負擔P2的價格(例如P2=0.2P1)，消費量從Q1減少為Q2右圖顯示，部份負擔的設計，使健保所帶來的社會福利損失，從原來的AQ1B所代表的大三角形面積，減為AEB’所代表的小三角形的面積。二者的差距(B’BQ1E的梯形面積），代表部份負擔制度所減少的社會福利損失，也就是部份負擔制度所減少的醫療資源浪費。價格數量P1P2QoQ2Q1EAB’BDynamicExPostMoralHazardHealthInsurancespeedsuptherateoftechnologicalchangeinmedicinebyencouragingpatientstooptforthelatestmedicaltechnology.保險透過下列兩種力量，影響技術創新的程度：新科技較昂貴的支出使病患較易超過自付額，因而使後續治療的淨價格下降（有保險給付）；新科技使貨幣價格占全價格比重上升，因而使保險對全價格的影響比重提高，更加強moralhazard的效果。健康保險與醫療科技發展Weisbrod(1991)指出健康保險的給付範圍與醫療科技的動態發展，有密切的互動關係：健康保險的給付範圍與給付水準，會影響新醫療科技研發投資的報酬，進而影響新科技研發的速度。因此，健康保險的普及是解釋戰後醫療科技快速成長的重要因素。新科技的發展或應用範圍的擴大，促成醫療費用持續上升，使消費者生病時所面對的財務風險提高，進而增加對保險的需求。

鼓勵研發新科技保險科技發展醫療費用上升動態道德危險與福利損失新科技不斷發展，帶動醫療品質的提升，進而使消費者對醫療服務需求（或願付價格）提高。此時健保實施後所增加的醫療需求會到Q2，而不是只有Q1，因此醫療費用增加的程度更大。在動態道德危險下，福利損失究竟比靜態道德危險大還是小，取決於消費者對新科技所帶來的效益評價是否正確而定。如果實際的效益評價遠低於消費者的評價，則動態道德危險行為會進一步增加保險所產生的社會福利損失，也就是產生更多的浪費。pQQoQ1Q2D1(Oldtech)D2(NewTech)o理論分析小結(I)：

需求面成本控制策略的理論基礎健康保險會產生「道德危險」，進而造成醫療支出的增加與效率損失（社會資源的浪費）。因此，從需求面來減少消費者的「道德危險」，即是一種控制費用與提高效率的方式。減少消費者「道德危險」的方式，即是讓消費者在就醫時，所必須負擔的「成本」增加，也就是讓消費者分擔一部份的醫療成本，因此文獻上稱為demand-sidecostsharing。消費者分擔醫療成本最常見的方式即是部分負擔（coinsurance)或自付額(deductible)。理論分析小結(II)：

理論分析的前提假設前述道德危險行為會導致效率損失（浪費）的推論，主要是立基於下列假設：需求面－消費者主權(consumersovereignty)的假定消費者具有充份的資訊，可以正確評價醫療服務所帶來的效益，而且消費者有完全的自主權，可以自行選擇「最適的」醫療服務。供給面－完全競爭市場的假設假定醫療服務是由追求最大利潤的廠商，在完全競爭市場下，按照價格等於邊際成本的訂價原則來提供。換這之，醫療服務的供給線（邊際成本線），能正確反映為了提供醫療服務所投入資源的真正機會成本。理論分析小結(III)：

需求面成本控制策略的效果

與價格彈性道德危險所造成的社會福利損失，究竟多大，取決於醫療需求的價格彈性：彈性愈大社會福利損失愈大。以需求面成本分擔政策來控制醫療費用所達到的效果，也是取決於醫療需求的價格彈性。價格彈性與效率損失PoPQoQ2Q1AB’BD1D2D1：價格彈性大，保險所導致的效率損失是ABQ1的三角形面積。D2：價格彈性小，保險所導致的效率損失是AB’Q2的三角形面積。價格彈性與部份負擔政策的效果oQoQ2’Q2Q1’Q1PQPoP1D1：價格彈性大，部份負擔所減少的消費量是Q1Q1’。D2：價格彈性小，部份負擔所減少的消費量是Q2Q2’。醫療需求價格彈性有多大？醫療需求在實際上是否會對價格的變動有反應？價格彈性究竟有多大？這些問題皆只能靠實證研究來回答。PQPPQQOOO實證檢定從理論到實証一、實証檢定的假說(TestableHypothesis)二、資料的搜集三、變數的衡量四、計量方法的選擇五、結果的解釋六、實証結果的政策涵意(policyimplication)實証檢定的假說處理要點實際例子1.要檢定什麼？建立實證命題2.要有理論基礎（文章內只做實證沒有理論推導）3.理論預測與實證模型的對應與連結（文章內同時包含理論模型分析求解及實證檢定）醫療服務價格上升，會減少醫療服務的使用量說明上述命題在理論上的根源為何，有何經濟意義及重要性？理論分析結果要與實證模型（檢定的命題）相呼應資料的搜集1.時間數列資料(time-seriesdata)

以國家或地區(縣、市)為觀察單位，通常以percapita的方式分析(總量/總人口)

優點:資料搜集容易缺點:(1)無法觀察到個別人口群特性的反應;(2)無法區別有無的決策(participation)與有的情況下的使用量或需求量

(conditionaldemand);(3)有聯立的偏誤(simultaneousbias)，例如價格是市場供需所決定，不是外生決定。2.個人資料(individualdata)

以問卷調查(survey)，搜集個別消費者的資料(如所得、年齡、性別、教育程度、醫療服務使用量，…)

優點:(1)可以區別participationandconditionaldemand;(2)可以觀察不同人口群的行為差異

(例如:男性vs.女性;青少年vs.成年，);(3)價格外生決定的假定可以成立，或聯立偏誤較不嚴重。缺點:資料搜集成本較高。3.個人時間數列資料(longitudinaldata)----對同一個人進行長期追蹤調查(follow-up)，可以觀察個人特性的時間變化。4.橫斷面與時間數列的合併資料(poolingdata)---縣市資料+時間數列資料(25縣市×10年);不同國家的資料+時間數列資料(25個OECD國家×

10年)。資料的搜集（續）變數的衡量

理論的變數實証的變數

健康(H)預期平均餘命