诊断步骤和病例编写

关于诊断步骤和病例编写第一页，共19页幻灯片2

一、诊断步骤和思维方法：

1、临床资料的获取手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性第二页，共19页幻灯片3

2、建立诊断、验证诊断与临床思维方法：根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验

初步诊断归纳临床特点第三页，共19页幻灯片4

在进行分析、综合、推理和判断病情得过程中，特别要注意以下几个问题：a.局部与整体b.多见病、常见病与少见病

c.个体差异

d.许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立第四页，共19页幻灯片5诊断步骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗第五页，共19页幻灯片6临床思维方法定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。第六页，共19页幻灯片7临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。第七页，共19页幻灯片8临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1-2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。第八页，共19页幻灯片9临床诊断思维的基本原则实事求是原则简化思维程序原则“一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则第九页，共19页幻灯片10临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病第十页，共19页幻灯片11二、临床诊断的种类、内容与格式（一）临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。

排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。

鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。

第十一页，共19页幻灯片12（二）诊断内容与书写方式（1）病因诊断：

如结核性胸膜炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎等。（2）病理形态诊断：又称病理解剖诊断。

如二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴主动脉关闭不全、广泛前壁心肌梗死等。第十二页，共19页幻灯片13

（3）病理生理诊断：也就是功能诊断。①心功能：心衰Ⅲ度（或心功能四级）②周围循环功能：失血性休克③冠状动脉功能：心绞痛④心律失常：心房颤动、频发室性早搏第十三页，共19页幻灯片14

（4）并发症和伴发症：并发症：在发病机制上与主病密切相关的疾病。

如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病。

如风心病伴发龋齿、蛔虫病等。

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在临床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的诊断，可依其一项或二项做出诊断，如甲状腺功能亢进、肝硬化失代偿期等。有些疾病一时难以明确诊断，常以其突出的症状或体征，暂写“××原因待查”，如：发热原因待查、贫血原因待查、腹泻原因待查等。发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤待排除。第十五页，共19页幻灯片16诊断举例1：风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动心力衰竭心功能Ⅳ级第十六页，共19页幻灯片17

风湿性心脏病（病因诊断）二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）心房颤动（病理生理诊断）心力衰竭（病理生理诊断）心功能Ⅳ级（心功能诊断）第十七页，共19页幻灯片18

诊断：慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病