泌尿系疾病病人的护理 《外科护理》课件

第十七章泌尿系统疾病病人的护理1学习目标1．熟悉泌尿、男性生殖系统疾病的常见症状。了解器械检查和影响检查的方法；掌握护理要点。2．了解泌尿系统损伤、尿石症、泌尿及男性生殖系结核、良性前列腺增生的病因、病理；熟悉临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断、健康教育；掌握护理措施。能正确制订护理计划并实施。2第一节泌尿系疾病常见症状及检查3常见症状排尿异常——尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁尿量异常——少尿、无尿、多尿尿色异常——血尿、混浊尿尿道分泌物疼痛肿块4与排尿有关的症状排尿次数增多而每次尿量较少称之尿频正常人白天排尿3～5次，夜尿0～1次，每次尿量300-400ml。尿次随饮水、气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。最常见原因:

泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少、饮水、利尿剂、精神因素、糖尿病等。排尿有急迫感且难以自控，但尿量很少称之尿急排尿时感到疼痛谓之尿痛膀胱刺激征:指尿频、尿急和尿痛5与排尿有关的症状排尿困难尿液不能通畅地排出。表现:排尿迟缓、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。见于:膀胱以下尿路梗阻所致。前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。

6与排尿有关的症状尿潴留：指尿液潴留于膀胱内不能自行排出。原因：引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留；肛门会阴术后疼痛；椎管内麻醉排尿反射受抑制；尿路梗阻急性尿潴留:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后慢性尿潴留:下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱7与排尿有关的症状尿失禁:尿不能控制而自行流出。真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分主动性和被动性。尿道括约肌受损、神经源性疾病所致。充溢性尿失禁:膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。压力性尿失禁:咳嗽大笑等腹压增加时，尿液不随意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。急迫性尿失禁:严重尿频尿急不能控制尿液。8尿量异常正常人每日尿量1000-2000ml少尿：尿量<400ml/24h无尿：尿量<100ml/24h多尿：尿量>2000ml/24h9发生机制每日原尿180L---肾脏---终尿1800ml影响肾小球滤过因素

1肾小球滤过膜的通透性和滤过面积

2有效率过压

3肾血流量尿液生成减少——真性少尿尿液排出障碍——假性少尿(尿潴留)10与尿液有关的症状血尿：血液随尿排出。分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼能见到血色者为肉眼血尿，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、结石、外伤、急性膀胱炎、前列腺炎。显微镜下见到红细胞有3个/HP以上者为镜下血尿。见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎、肾下垂。不是所有红色尿都是血尿。应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。11血尿尿三杯试验：血尿的定位分析初血尿:血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。终末血尿:血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。全程血尿:血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上，可见于肾盂肾炎，肾小球炎。12与尿液有关的症状脓尿：WBC＞5/HP，提示感染。乳糜尿：尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。晶体尿：尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。

13尿道分泌物血性分泌物提示尿道癌。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。14疼痛

常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。由实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。肾脏输尿管痛:腰痛或上腹痛，呈持续性钝痛或胀痛。

肾绞痛：见于肾盂和输尿管完全梗阻，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起突发剧烈绞痛，辗转不安，伴大汗、恶心、呕吐，可向下腹、外阴、大腿内侧放射。查体：肾区叩击痛15疼痛膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为持续性胀痛，由炎症、结石、肿瘤引起。尿道痛：见于尿道炎，排尿刺痛。前列腺痛:见于前列腺炎。阴囊痛:炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。16肿块

腹部肿块:肾肿瘤、肾积水等肾脏肿块:肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾、肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。膀胱肿块:尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。阴囊肿块:斜疝、鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。17器械检查导尿检查尿道扩张尿道膀胱镜检查输尿管镜和肾镜检查尿动力学测定18导尿检查：用于治疗尿潴留和危重病人尿量监测。收集膀胱尿做细菌培养，测定残余尿，了解尿道有无梗阻、狭窄、损伤。急性尿道炎时禁忌导尿检查。尿道探子检查：使用金属杆形探条。用于探测尿道有无狭窄或确定狭窄的部位及程度、尿道或膀胱内有无结石，并可施行尿道扩张术。

19膀胱镜检查：是泌尿外科最重要的内镜诊疗方法，用于诊断和治疗膀胱内病变。经膀胱镜作输尿管插管，收集两侧肾脏的尿，做两侧肾功能测定，或行逆行肾盂造影。术后应注意观察尿道有无出血及排尿情况，如有排尿不畅，应给予下腹部热敷，嘱病人适当多饮水以增加尿量。护理措施：做好检查前准备，检查中无菌操作，检查后做好多饮水，常规应用抗生素2-3日。20影像学检查B超检查X线检查磁共振成像放射性核素显像21护理措施检查前禁饮食、排尿或憋尿、灌肠、做碘过敏试验、准备抢救物品等检查后，多饮水，促进造影剂排出。22第二节泌尿系统损伤病人的护理23肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。

损伤的部位多见于男性尿道。泌尿系损伤中,最为常见的是尿道损伤,肾和膀胱损伤次之,输尿管损伤较少见。24泌尿系损伤特点多合并有其他脏器损伤肾脏：肾周组织、肋骨保护暴力有关输尿管：位置深最少见多为医源性膀胱：盆腔内充盈时易损伤尿道：骨盆骨折时最多见

泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗25一肾损伤病人的护理26学习案例病人，男性，35岁。不慎从3米高的房顶跌落地上，右侧臀部首先着地。伤后除局部疼痛外，右侧上腹及腰部也感疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重。疼痛范围逐渐扩大伴恶心，曾呕吐2次，为胃内容物。伤后在送往医院途中曾排尿一次，尿色为洗肉水色血尿，无血块，无排尿困难及排尿疼痛。查体：T

36.2℃，P

106次/分，BP

12.0/9.0

kPa（90/67

mmHg），神志清醒，查体合作，痛苦表情，瞳孔等大、对光反应灵敏。腹部平坦、软、右侧上腹部有明显压痛，无反跳痛，右侧肋脊角明显压痛和叩击痛，未触及明显包块。骨盆挤压分离试验阴性。实验室及辅助检查：血常规示WBC

11.0×109/L,RBC

4.0×1012/L，Hb

105

g/L。尿沉渣镜检红细胞满视野。X线检查胸部正位片未见肋骨骨折，右侧膈肌略抬高。胸部X线透视显示右侧膈肌动度减弱。X线尿路平片显示右肾轮廓不清，腰大肌阴影消失。左侧肾轮廓大小形态无异常。排泄性尿路造影注入76%泛影葡胺40

ml，7

分钟摄片显示左侧肾盂肾盏开始显影，15

分钟后左侧肾盂肾盏显影完全，其形态正常。右侧肾脏60

分钟后仍不显影。膀胱形态无异常，无造影剂外溢现象。思考：1．根据上述资料可做出什么诊断？诊断依据是什么？

2．该病人护理诊断是什么？

3．请详述病人手术后护理措施。2728病因与病理肾损伤开放性损伤

闭合性损伤轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎裂、肾盂撕裂肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤直接暴力：车祸、外力撞击，最常见间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击29临床表现休克：严重肾损伤或合并其他脏器损伤时。血尿：镜下血尿、肉眼血尿，血尿程度可不一，与损伤程度也不一定成比例。疼痛：患侧腰腹部疼痛、肾绞痛、全腹疼痛、腹膜刺激症状腰腹部肿块：血肿和尿外渗造成发热：吸收热、尿外渗继发感染引起30辅助检查实验室检查尿常规：大量红细胞血常规：血红蛋白与红细胞压积持续下降提示有活动性出血血白细胞计数增多提示感染。31影像学检查X线平片：肾阴影增大提示肾被膜下血肿。CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。排泄性尿路造影B超检查32肾损伤的诊断诊断目的：明确有无肾损伤判断肾损伤程度了解对侧肾脏情况明确有无合并伤估计全身的伤情

对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。331、紧急治疗

抗休克、复苏、止血明确有无合并损伤作好手术探查的准备肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗轻型肾损伤

I 肾脏挫伤

II 浅表裂伤重型肾损伤

III 深度裂伤

IV 全层裂伤 肾血管伤V肾碎裂伤肾蒂撕裂342、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%）绝对卧床休息2-4周：一般伤后血尿可在几天内变清。

输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。

抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。

严密观察：

生命体征局部肿块 血尿情况血红蛋白及红细胞压积35

3、手术治疗

开放性肾损伤：原则上均需手术探查

严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术

保守治疗中出现以下情况者：输血补液后仍不能纠正休克者

24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低腰部肿块进行性增大疑有合并内脏损伤者36手术治疗病人的护理1、术前护理：病情观察；防治休克；术前准备；心理护理2、术后护理：一般护理；预防感染；伤口护理；引流管的护理；心理护理371．多饮水，保持尿路通畅2．经常注意尿液性状3．三个月内不能从事重体力劳动，不做剧烈运动4．肾切除后，注意保护对侧肾，尽量不服用对肾有损害的药物。健康教育38案例解析病人，男性，35岁。不慎从3米高的房顶跌落地上，右侧臀部首先着地。伤后除局部疼痛外，右侧上腹及腰部也感疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重。疼痛范围逐渐扩大伴恶心，曾呕吐2次，为胃内容物。伤后在送往医院途中曾排尿一次，尿色为洗肉水色血尿，无血块，无排尿困难及排尿疼痛。查体：T

36.2℃，P

106次/分，BP

12.0/9.0

kPa（90/67

mmHg），神志清醒，查体合作，痛苦表情，瞳孔等大、对光反应灵敏。腹部平坦、软、右侧上腹部有明显压痛，无反跳痛，右侧肋脊角明显压痛和叩击痛，未触及明显包块。骨盆挤压分离试验阴性。实验室及辅助检查：血常规示WBC

11.0×109/L,RBC

4.0×1012/L，Hb

105

g/L。尿沉渣镜检红细胞满视野。X线检查胸部正位片未见肋骨骨折，右侧膈肌略抬高。胸部X线透视显示右侧膈肌动度减弱。X线尿路平片显示右肾轮廓不清，腰大肌阴影消失。左侧肾轮廓大小形态无异常。排泄性尿路造影注入76%泛影葡胺40

ml，7

分钟摄片显示左侧肾盂肾盏开始显影，15

分钟后左侧肾盂肾盏显影完全，其形态正常。右侧肾脏60

分钟后仍不显影。膀胱形态无异常，无造影剂外溢现象。思考：1．根据上述资料可做出什么诊断？诊断依据是什么？

2．该病人护理诊断是什么？

3．请详述病人手术后护理措施。39案例解析根据上述资料可做出什么诊断？诊断依据是什么？诊断：右肾损伤诊断依据：1.右侧臀部首先着地，右侧上腹及腰部也感疼痛，呈持续性。

2.排尿一次，尿色为洗肉水色血尿。

3.P

106次/分，右侧上腹部有明显压痛，右侧肋脊角明显压痛和叩击痛。

4.实验室及辅助检查：血常规示WBC

11.0×109/L,RBC

4.0×1012/L，Hb

105

g/L。尿沉渣镜检红细胞满视野。胸部X线透视显示右侧膈肌动度减弱。X线尿路平片显示右肾轮廓不清，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影注入76%泛影葡胺40

ml，右侧肾脏60

分钟后不显影。

40案例解析该病人护理诊断是什么？1．恐惧、焦虑2．疼痛3．组织灌注量改变4．有感染的危险请详述病人手术后护理措施。1.一般护理：2.预防感染：3.伤口护理：4.引流管的护理：41思考题肾损伤的临庆表现，下列哪一项有错

Ａ.有腰部疼痛和肿块

Ｂ.多为肉眼血尿，肾实质裂伤时血尿更明显

Ｃ.不会引起腹痛或腹膜刺激征

Ｄ.肾挫伤一般不会发生休克

Ｅ.肾裂伤可发生失血性休克

Ｃ.不会引起腹痛或腹膜刺激征42二膀胱损伤病人的护理43膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。44一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤：与体表相通闭合性损伤膀胱损伤膀胱挫伤膀胱破裂黏膜或肌层损伤可出现血尿无尿外渗

腹膜内型:腹膜也破裂腹膜外型：腹膜完整45膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂

腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。46膀胱损伤的主要症状和体征⒈血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。⒉不能排尿：出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。⒊腹痛：耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—阴道瘘。⒌休克：仅发生于严重合并伤时。

47⒈根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。⒉注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200ml，5分钟后吸出。

出量=入量：表示无膀胱破裂出量＜入量：表示膀胱破裂出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：48⒊膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。49膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染50护理措施膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂处理原则：可采用非手术治疗，可留置导尿管持续通畅引流尿液7—10天，鼓励病人多饮水。较重的膀胱破裂需手术治疗：清除外渗尿液、修补膀胱裂口、做耻骨上膀胱造瘘、安放膀胱周围引流管等。51护理诊断及目标1、恐惧、焦虑—恐惧与焦虑减轻2、组织灌注量的改变—维持足够的循环血量3、排尿型态异常—功能恢复4、潜在并发症—有效预防和妥善处理52护理措施心理护理维持体液平衡和有效循环血量预防感染：1、无菌技术操作；2、监测体温，体温超过38.5℃给予物理降温，并查血白细胞；3、补液加抗生素；4、加强营养，多饮水。引流管护理53引流管的护理1.保持通畅2.妥善固定3.记录24小时尿液量、色和性质4.会阴护理一天两次5.鼓励多饮水6.10天左右拔尿管，拔管前训练膀胱功能7.拔管后观察排尿情况54三尿道损伤病人的护理55

尿道损伤分类开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。56病理

尿道挫伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整尿道破裂：尿道壁全层断裂。尿道断裂：尿道完全断裂。57悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。58前后尿道损伤的比较

致伤方式和受伤部位后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤59

前尿道损伤特点尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”血尿外渗范围广，处理不当易感染。尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。

60

后尿道特点

穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。61症状和体征前尿道损伤后尿道损伤休克可引起尿道滴血和血尿滴血无流血或仅有少量血液流出疼痛排尿时加重下腹部痛，有肌紧张和压痛排尿困难与尿潴留尿道挫裂伤：排尿困难尿道完全断裂：尿潴留血肿与瘀斑球部尿道损伤：皮下血肿瘀斑，严重者阴囊及阴茎肿大明显呈紫色尿外渗尿道断裂：尿外渗，并发感染出现脓毒症62辅助检查导尿：检查尿道是否连续、完整。插入导尿管后留置1周。X线：骨盆前后位片显示骨盆骨折必要时尿道造影可确定损伤部位及造影剂有无外渗。

63处理原则根据临床表现、导尿及X线可判断尿道损伤的部位及程度1、紧急处理：抗休克，抗感染2、非手术治疗：尿道轻挫伤或轻裂伤，症状轻，尿道连续性存在，无排尿困难，不需特殊治疗3、手术治疗：尿道损伤排尿困难或不能排尿：给予留置导尿，10-14天，以后定期扩张尿道。同时抗感染、止血治疗，鼓励多饮水。64判断伤情：全身情况生命体征骨盆骨折严重程度膜部尿道损伤程度

全身或骨盆伤情严重

一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘二期行后尿道狭窄的手术治疗

以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：

一期行尿道会师术二期行后尿道狭窄的手术治疗65护理诊断及目标1、恐惧、焦虑—焦虑、恐惧感减轻2、组织灌注量改变—维持有效的循环血容量3、排尿异常—排尿异常的危险性降低4、潜在并发症—未感染或感染得到有效控制，无尿道狭窄或尿道狭窄缓解。66护理措施1、严密观察病情变化生命体征尿液颜色、性质和量，并记录抗休克：补液、输血镇静、止痛、卧床休息多饮水，进高热量、高蛋白饮食672、预防感染（1）观察体温及血常规（2）留置导尿病人作好尿道口护理，每天2次（3）无膀胱破裂、膀胱穿刺造瘘者给予膀胱冲洗（4）尿外渗多处切开者观察敷料渗血情况，引流液的量、色、性状和气味，及时更换敷料（5）合理用抗菌素（6）骨盆骨折病人的护理：睡硬板床、勿搬动，作好皮肤护理683、引流管的护理（1）观察尿色、性质和量（2）保持引流管通畅，妥善固定，避免扭曲阻塞（3）留置导尿管一般2周左右拔除，以后根据情况扩张尿道（4）造瘘管一般2周左右先夹闭，如自行排尿顺利则予拔管694、尿道扩张的护理严格无菌操作选择大小合适的尿道探子，适时定期扩张尿道动作轻柔，注意出血、损伤观察有无感染征象

70第三节泌尿系结石病人的护理71学习案例病人，女性，42岁。1年前，左侧腰部突然阵发性剧痛，疼痛逐渐延及同侧腹部，并向同侧下腹、会阴及大腿内侧放散。疼痛发作剧烈时辗转不安，大汗淋漓，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容。经注射解痉止疼药物后疼痛略有缓解，有时自行缓解。如此反复发作，一年来发生数次。2天前，左腰及上腹疼痛再次发作，但此次发作疼痛呈持续性，解痉止痛剂效果不明显。仍伴恶心、呕吐。同时伴发冷发热，体温在38～39℃。曾有血尿史。入科时查体：T

38.5℃，P

102次/分，BP

16.0/10.0

kPa（120/75

mmHg）。左侧肋脊角压痛明显，有叩痛。血常规示WBC12.0×109/L，Hb110g/L。尿沉渣镜检红细胞++。B超检查右侧肾脏下组肾盏内直径0.5

cm强回声光影，伴声影。输尿管未见扩张，左侧肾轮廓增大、肾实质变簿、肾盂肾盏扩张，见3

cm×5

cm液性暗区。输尿管距第一狭窄4

cm处见1.0

cm×1.2

cm强回声光影。其上输尿管扩张直径约1.0

cm。X线尿路平片右肾区见直径0.5

cm致密影，左侧第二腰椎横突旁见1.0

cm×1.2

cm致密影。排泄性尿路造影右侧肾功能良好，肾盂肾盏形态无异常。左肾60分钟后未显影。思考：1．请问本例病人诊断和诊断依据？

2．如何对本例病人进行健康教育？72流行病学因素

常见病，发病率高有地区性男：女=3：1以上尿路结石多见治疗方法以腔内泌尿技术为主病因73

病因

尿液因素

形成结石的物质过多尿钙排出增加尿pH改变

尿液浓缩抑制晶体形成的物质不足74局部因素机械性尿路梗阻

尿动力学改变

长期卧床等原因全身因素

新陈代谢异常

饮食结构75病理生理

1．尿路梗阻2．局部损伤3．感染76肾脏排石过程示意图77临床表现

疼痛

血尿合并感染膀胱结石—膀胱刺激征尿道结石—排尿困难辅助检查

1．尿液检查

2．血液生化检查

3．影像学检查上尿路结石下尿路结石78影像学检查泌尿系平片能发现95%以上的结石排泄性尿路造影是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据.CT

对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊79膀胱镜检查最可靠的方法B超能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。80818283输尿管镜

8485治疗原则非手术治疗：适用于结石小于0.6cm,

无尿路梗阻或感染、肾功能正常者措施

1．大量饮水：尿量＞2000ml/天

2．加强运动

3．饮食疗法

4.药物治疗：解痉止痛、控制感染、调节尿PH、调节代谢药物、中医中药、体外冲击波碎石

86体外冲击波碎石：上尿路结石直径＜2.5CM的结石手术治疗：镜下取石或碎石术手术切开取石87体外冲击波碎石（ESWL）示意图8889909192护理诊断及目标1、疼痛—减轻2、体液不足—体液量能维持正常3、有感染的危险—危险性下降或未发生感染4、知识缺乏—了解致病因素及预防结石复发的方法93护理措施(一)非手术病人护理

1.促进排石（多喝水，适当运动）2.肾绞痛的护理（卧床，止痛）3.控制感染94（二）体外冲击波碎石的护理碎石前:1.健康教育:解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿

2.镇静，术前3天禁食产气食物，胃肠道准备碎石后:1.多饮水

2.止痛

3.观察：排尿、排石情况

4.健康教育：定时X线检查，若需再次治疗，两次间隔时间大于7天95（三）手术病人的护理术前：心理护理，术前常规准备术后：

1.内镜手术后：卧床休息；多饮水。

2.开放手术后：引流管的护理96案例解析病人，女性，42岁。1年前，左侧腰部突然阵发性剧痛，疼痛逐渐延及同侧腹部，并向同侧下腹、会阴及大腿内侧放散。疼痛发作剧烈时辗转不安，大汗淋漓，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容。经注射解痉止疼药物后疼痛略有缓解，有时自行缓解。如此反复发作，一年来发生数次。2天前，左腰及上腹疼痛再次发作，但此次发作疼痛呈持续性，解痉止痛剂效果不明显。仍伴恶心、呕吐。同时伴发冷发热，体温在38～39℃。曾有血尿史。入科时查体：T

38.5℃，P

102次/分，BP

16.0/10.0

kPa（120/75

mmHg）。左侧肋脊角压痛明显，有叩痛。血常规示WBC12.0×109/L，Hb110g/L。尿沉渣镜检红细胞++。B超检查右侧肾脏下组肾盏内直径0.5

cm强回声光影，伴声影。输尿管未见扩张，左侧肾轮廓增大、肾实质变簿、肾盂肾盏扩张，见3

cm×5

cm液性暗区。输尿管距第一狭窄4

cm处见1.0

cm×1.2

cm强回声光影。其上输尿管扩张直径约1.0

cm。X线尿路平片右肾区见直径0.5

cm致密影，左侧第二腰椎横突旁见1.0

cm×1.2

cm致密影。排泄性尿路造影右侧肾功能良好，肾盂肾盏形态无异常。左肾60分钟后未显影。97案例解析请问本例病人诊断和诊断依据？诊断：双肾结石诊断依据：1.左侧腰部突然阵发性剧痛，疼痛逐渐延及同侧腹部，并向同侧下腹、会阴及大腿内侧放射，伴恶心、呕吐。同时伴发冷发热，体温在38～39℃。曾有血尿史。

2.入科时查体：T

38.5℃，P

102次/分，BP

16.0/10.0

kPa（120/75

mmHg）。左侧肋脊角压痛明显，有叩痛。

3.血常规示WBC12.0×109/L，Hb110g/L。尿沉渣镜检红细胞++。B超检查右侧肾脏下组肾盏内直径0.5

cm强回声光影，伴声影。输尿管未见扩张，左侧肾轮廓增大、肾实质变簿、肾盂肾盏扩张，见3

cm×5

cm液性暗区。输尿管距第一狭窄4

cm处见1.0

cm×1.2

cm强回声光影。其上输尿管扩张直径约1.0

cm。X线尿路平片右肾区见直径0.5

cm致密影，左侧第二腰椎横突旁见1.0

cm×1.2

cm致密影。左肾60分钟后未显影。

98案例解析如何对本例病人进行健康教育？1．说明大量饮水增加尿量的必要性。指导病人多饮水，最好睡前和半夜饮水，保证每日尿量在2

000

ml以上，以预防结石的形成；适当进行跳跃性运动，可促进结石的排出。2．说明调节饮食可预防结石，如：①含钙结石病人，宜食用含纤维素丰富之食物，限制牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高的食物，浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。②尿酸结石病人，不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏。3．说明采用药物可降低有害成分、碱化或酸化尿液，以预防结石复发。4．定期复查。治疗后定期行尿液化验、X线或B超检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。99思考题诊断泌尿结石，宜先采用下列哪项检查

Ａ.排泄性肾盂造影

Ｂ.膀胱镜检查

Ｃ.Ｂ型超声波

Ｄ.逆行性肾盂造影

Ｅ.泌尿系Ｘ线平片

Ｅ.泌尿系Ｘ线平片

100思考题

10岁男孩，一年来时有尿频、尿急、排尿痛和排尿困难，尿流常突然中断，改变体位后又能继续排尿，应首先考虑

Ａ.急性膀胱炎Ｂ.泌尿系结核Ｃ.尿道狭窄

Ｄ.前列腺炎

Ｅ.膀胱结石

Ｅ.膀胱结石

101第四节泌尿、男性生殖结核护理102护理评估健康史身心状况诊断检查103原发病灶肾脏血液循环淋巴途径结核杆菌病理肾结核临床肾结核膀胱挛缩对侧肾积水晚期两大并发症104105㈠膀胱刺激症状表现为尿频、尿急、尿痛，其中尿频是肾结核病人最早出现的症状㈡血尿多在膀胱刺激症状发生后出现，多来自膀胱，多为终末血尿106㈢脓尿尿液呈洗米水状㈣肾区肿物和脓窦及肾区疼痛多出现腰部酸痛㈤全身症状常不明显，如结核中毒症状明显时常提示结核活动期1071.分析病史2.尿细菌学检查3.膀胱镜检查4.X线检查5.B超检查108有以下三种情况应考虑肾结核可能：①有慢性膀胱刺激症，经抗菌药物治疗无明显效果者②尿呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者；有肾外结核病灶，尿呈酸性，蛋白阳性，有红、白细胞者③附睾发现硬结，阴囊有慢性窦道者109查尿常规：可见尿呈酸性，有脓细胞、少量蛋白及红细胞可连查三次晨尿找抗酸杆菌110111112113114115护理诊断㈠排尿异常（尿频、尿急）与结核杆菌的脓尿刺激有关㈡血尿与结核病灶浸润有关㈢脓尿与结核病灶形成脓肿有关㈣营养失调、低于机体需要量与结核病变消耗有关㈤腹胀与结核病灶刺激有关㈥潜在并发症肾功能不全、继发感染㈦焦虑与疾病久治不愈需要手术治疗有关116治疗原则肾结核的治疗主要有药物治疗和手术治疗两方面117药物治疗适用于早期肾结核，病变较轻或局限，无空洞性破坏及结核性脓肿常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇连用抗结核治疗6—9个月118凡药物治疗6—9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周常用手术有肾切除术、保留肾组织的肾结核手术及晚期膀胱挛缩的手术119护理措施术前护理术后护理1201.观察健侧肾功能应连续3日准确记录24小时尿量，且观察第一次排尿的时间、尿量、颜色2.术后活动一般术后24小时后可离床活动，保留肾组织的手术病人，应卧床7—14日1213.体位血压平稳后可取半卧位4.饮食肛门排气后开始进易消化、营养素完全的食物1225.观察术后出血术后引流管引流液每小时超过100ml，达300—500ml，提示有出血的可能6.术后抗结核治疗3—6个月7.止痛8.预防感染123思考题肾结核最早出现的症状是

Ａ.尿频

Ｂ.血尿

Ｃ.脓尿

Ｄ.终未尿痛

Ｅ.发热Ａ.尿频124第五节良性前列腺增生病人的护理125学习案例病人，男性，73岁。6年前开始夜尿次数增多，每夜约2～4次。不伴尿痛，尿急。逐渐尿频加剧，同时伴有排尿费力。2年前开始尿频、排尿困难加重，排尿线细，射程短、尿末尿滴沥。1年前开始排尿困难加重，且伴排尿疼痛，有时尿末疼痛甚剧烈，向阴茎头放散。有里急后重感。3个月前，尿频明显加重，约10分钟排尿1次，每次仅10

ml左右，但排尿疼痛减轻。最近2个月来，经常尿淋漓不断，双侧腰胀痛，食欲不振，有时恶心、呕吐。无肉眼血尿、无发冷发热。查体：T

36.8℃，P

90次/分，R

22次/分，贫血外貌。心肺检查无异常。膀胱浊音界脐下3指。双侧肋脊角轻度压痛和叩痛。直肠指诊检查：前列腺约鸭蛋大，中央沟消失。前列腺表面光滑，边缘清楚，质地中度硬而有弹性，无触痛。实验室及辅助检查：血常规示WBC

9.8×109/L，Hb80

g/L。尿常规沉渣镜检红细胞（+），白细胞（+）。腹部B超显示双肾略增大，集合系统分离，膀胱高度充盈，其内可见3

cm×3

cm强回声影，伴声影，重力移动（+）。前列腺5.2

cm×4.5

cm×3.8

cm，回声均匀。思考：请详述本病人手术后健康教育？。126良性前列腺增生症（BPH），简称前列腺增生，又称为良性前列腺肥大。老年男性的常见病。一般35岁开始增生，50岁出现症状。发病率随年龄的增长而增加。组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，引起老年男性排尿障碍为主的下尿路症状。127病因病因尚不完全清楚，目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。随着年龄增长，体内性激素平衡失调，以及雌雄激素的协调效应等，是前列腺增生的重要病因。

128正常前列腺

1.正常的前列腺腺

2.增生的前列腺腺体 3.狭窄的尿道增生的前列腺压迫尿道129急性尿潴留泌尿道感染膀胱憩室，膀胱结石肾积水血尿肾功能衰竭痔疮疝气如不及时治疗/治疗不当，可能导致严重的并发症：为什么良性前列腺增生症必须治疗130尿道伸长,变窄,阻力增大机械性梗阻前列腺内受体增加,活性增加平滑肌紧张,前列腺张力增大下一页前列腺增生动力性梗阻病理生理131上页膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿迟缓尿线细、无力排尿费力尿终滴沥急、慢性尿潴留充盈性尿失禁输尿管返流肾积水肾功能受损继发尿路感染和结石132尿频......刚去完，又要去……133夜尿增多!!!哎，睡也睡不好:(134尿等待......等的时间越来越长！进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状135*尿不尽感*

排尿时间延长*尿后滴沥不净*尿失禁还有......136临床表现尿频:最常见的早期症状，尤夜尿次数增多。进行性排尿困难:最重要的症状。起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。尿潴留:受凉、饮酒、劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。其他症状:血尿、并发感染或结石可有膀胱刺激症状、肾积水、肾功不全、痔、脱肛及疝等。

137辅助检查B超：可测量前列腺体积，是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿。尿流率学检查：可确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。血清前列腺特异抗原(PSA)：用以排除合并前列腺癌。肛门指诊：诊断前列腺增生的重要检查手段。138治疗原则：(以手术治疗为主)无症状者无需治疗。一、非手术治疗适用于轻度梗阻和全身情况差不能耐受手术者。药物、超声聚焦、激光等。二、手术治疗适用于非手术治疗效果不佳、尿路梗阻较重、反复感染、有肾功能损害或残余尿量超过50ml者。经尿道前列腺切除术、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术等。139经尿道前列腺切除术140护理诊断及目标1、排尿型态异常—恢复正常排尿型态2、焦虑—焦虑减轻或消失3、潜在并发症—及时发现有效处理141非手术及术前护理一般护理引流尿液：残余尿量多或有尿潴留致肾功不良者，应留置导尿持续引流。心理护理检查心、肝、肺、肾功能防止感染:每天测体温4次，遵医嘱用抗生素。疗效观察：一般药物治疗3个月可见效，应嘱病人坚持用药142一般护理每日询问病人排尿情况。嘱食用粗纤维、易消化、高营养食物。忌饮酒及辛辣食物。多饮水，严禁憋尿。严重排尿困难或急性尿潴留，应及时配合医生施行导尿或留置导尿，必要时行耻骨上膀胱造瘘术。对留置导尿或膀胱造瘘病人，每日膀胱冲洗1～2次。冲洗原则：无菌、微温、低压、少量、多次。143术后护理一般护理：平卧2日后，改半卧位。病情观察饮食护理：术后6小时流质饮食，1-2日后正常饮食。多饮水。气囊导尿管的护理：妥善固定144三腔气囊导尿管作用：压迫止血、引流尿液和施行膀胱冲洗145术后护理4.

膀胱冲洗的护理：术后护理的重点5.膀胱痉挛的护理：自控镇痛泵6.各种引流管护理7.预防感染：每日用消毒棉球擦拭外尿道口2次。8.并发病的预防和护理：

A.术后出血

B.TUR综合征

C.尿失禁：术后2-3日开始收缩练习146膀胱冲洗护理要点手术后立即将三腔气囊导尿管连接于密闭式膀胱冲洗装置，进行持续的冲洗，防止凝血块形成和感染。冲洗液常选用无菌等渗盐水早期出血较多，故冲洗速度要快，以后根