儿科手足口病

手足口病临床特征及治疗手足口病的定义手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseＨFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿，发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡；个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症；无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈。

手足口病防治流行概况

为全球性传染病，世界大部分地区均有流行的报道。1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出ＣoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原；1959年提出HFMD命名。国外流行概况（一）1959年英国、美国也发生流行，1972年肠道病毒71型(EV71)在美国被首次确认；此后，EV71感染与ＣoxA16感染交替出现,成为手足口病的主要病原体；英国1994年4季度爆发了一起遍布英格兰、威尔士由CoxA16引起的手足口病流行，952个病例；其他欧、美国家也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病

国外流行概况（二）日本是手足口病发病较多的国家,历史上有过多次大规模流行1969～1970年的流行，以CoxA16感染为主，1973和78年的2次流行均为EV71引起,病情一般较温和，同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例。1997～2000年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxA16均有分离，EV71毒株的基因型与以往不同。国外流行概况（三）20世纪90年代后期,EV71开始肆虐东亚地区，1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡等地大规模爆发流行并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多。国外流行概况（四）马来西亚概况1997年马来西亚发生了主要由EV71型引起的手足口病流行，4～8月份共有2628例发病，住院889例，39例有中枢神经系统症状，仅4～6月份就有29例病人死亡，死者平均年龄1.5岁，病程仅2天。国外流行概况（五）新加坡概况1970年首次发生，1972年、1973年和1981年均有流行，1997年起又有许多儿童患病，2000年秋季发生了大规模流行，有4名儿童死于肺部并发症，部分病人中检出EV71型，全国的幼儿园为此曾一度关闭。国内流行情况（一）81年起，上海、北京、福建等零星报道，但缺乏病原学支持；天津83年CoxA16爆发流行，5-10月间报告病例7000，86年又再度爆发，托幼机构两次爆发发病率分别为2.3%和1.9%；1999年5-9月，深圳南山区66例；2000年5-8月招远市立医院接诊1698例，6月15-7月15日发病高峰，3例死亡，14例病毒性脑膜炎；2000年苏州某幼儿园因新加坡生病儿童返回引起爆发；2001年4月，北京昌平区某幼儿园一起手足口病爆发，患病率达6.65%

。国内流行情况（二）香港地区1987年发生EV71流行，2001年出现首例死亡病例；1998年ＥＶ71感染在台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，6月和10月流行中，共129106例，重症405例，多为5岁以下儿童（91%），死亡78例，其中65例有肺水肿或肺出血（83%）。并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。流行概况（一）发病集中在低龄组，＜5岁占90％以上；散居儿童占95％，无托幼机构（学校）集中发病现象，农村病例约占80％；日常生活密切接触传播，少数周岁以内婴儿接触史不明显

；未发现水型、食物型暴发。发病特点

病情较重，病程较长；持续时间长；发热多见（约占80％，多数体温≥38℃，最高达41℃）；合并症发生率较往年增多，因合并症而出现死亡病例。传染源人是本病的传染源患者、隐性感染者和无症状带毒者；流行期间——患者急性期,病人粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周；流行间歇和流行期——健康带毒者和轻型散发病例。传播途径人群间的密切接触进行传播空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒；日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播；水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染；医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播。易感人群普遍易感,隐性感染与显性感染之比为100∶1，受感染后可获得免疫力；成人多通过隐性感染获得抗体；患者主要为儿童，≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%～95%。流行特征地区分布：极为广泛，无严格地区性；季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见；流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染。

病原学

病原型别很多,均属微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人肠道病毒属；型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒，最常见为CoxA16及EV71型，有的报导ECHO及CoxＢ组某些型也可引起,有待进一步证实。病原学70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多日本病原学研究证实是由CoxA16及其变异株和EV71型交替出现,但以某个型为主；CoxA16变异株出现,可能人群中抗体阳性率高,在抗体影响下诱导而成；我国80年代以CoxA16为主,89年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主。病原的生物特性病原虽然型别多样,但却有许多共同的生物特性来源于人体,引起肠道暂时性感染,可由消化道和鼻咽部分离出病毒,在正常人体血清和血制品中可发现特异性抗体；对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性（病毒结构中不含脂质）；病毒颗粒呈球形,直径20～30nm。病原的生物特征耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一，前者在PH3.5仍然稳定,而后者不稳定；对阳离子稳定性；对已知抗菌素及化学治疗药物具有抗性；75%酒精5%来苏对肠道病毒没有作用,对乙醚,去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；氧化剂、甲醛、碘酒能使其灭活。临床表现

手足口病是一种肠道病毒病,具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无症状或仅有轻度不适,至严重的并发症甚至死亡均可发生。

临床表现

潜伏期一般2～7ｄ,无明显前驱症状；多数病人突然起病；约半数病人发病前1～2ｄ或发病的同时有发热,多在38℃左右。临床表现

四部曲——主要侵犯手、足、口、肛周四个部位；四不像——疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征——不痛、不痒、不结痂、不结疤。

临床表现（续）初期有轻度上感症状,由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食；口腔粘膜疹出现较早,初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生；手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹；斑丘疹在5ｄ左右由红变暗,然后消退；疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致；手、足、口病损在同一患者不一定全部出现

合并症病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官，警惕暴发性心肌炎的发生；近年发现EV71较CoxA16更易发生无菌性脑膜炎，合并有中枢神经系统症状的人，以2岁以内患儿多见；有中枢神经系统症状的临床分级：Ⅰ级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；Ⅱ级为肌痉挛和脑神经板受损；Ⅲ级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡。合并症（续）根据临床和脑电图的变化,分为：以小脑症状为主的局限性脑炎型,表现为共济失调,肌阵挛和震颤;无菌性脑膜炎型;弛缓性麻痹型这三种临床类型,以无菌性脑膜炎常见。诊断诊断原则流行病学资料临床表现实验室检查确诊时须有病原学的检查依据

鉴别诊断

本病在大规模流行时,诊断不困难，散在发生时,须与下列疾病鉴别：口蹄疫疱疹性口炎疱疹性咽喉炎风疹水痘鉴别诊断（续）不典型、散在性手足口病很难与出疹发热性疾病鉴别,须做病原学及血清检查；与口蹄疫相鉴别由口蹄疫病毒引起的类似疾病,目前有7个血清型、65个亚型；主要侵犯猪、牛、马等家畜，对人虽然可致病,但不敏感；一般发生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有；口腔粘膜疹易融合成较大溃疡,手背及指、趾间有疹子,有痒痛感。鉴别诊断（续）疱疹性口炎四季均可发病,以散在为主；一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹；鉴别诊断（续）疱疹性咽颊炎可由CoxA组病毒引起；病变在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂,很少累及颊粘膜、舌、龈。疑似病例年龄在５周岁一下，近３天内有发热史，有一下任意两项表现者：有咳嗽，呕吐等症状．出现精神差，易急惹，肢体无力及抽搐等神经表现．手足口腔肛周疱疹或溃疡胸片异常有上述类似病例接触史重症病例持续高热不退肌无力肢体抖动抽搐等加重，意识障碍，腱反射减弱或消失，脑膜刺激征阳性．面色苍白，心率增快，末梢循环不良，血压异常呼吸困难或节律不整，紫绀，肺部湿性罗音增多或出现肺实变体征．外周血白细胞计数明显增高或显著降低血糖明显升高，胸片异常在短期内明显加重．临床处理参考意见疑似病例具备下条件需留观外周血ＷＢＣ计数增高或降低手足口腔肛周疱疹或溃疡，且病程在４天之内．发热持续２天以上不退．密切观察病情变化，尤其脑肺心等功能每天复查血常规，必要时复查胸片根据病情给予针对性治疗留观期间出现符合重症病例条件之一者，应依照重症病例处理．重症病例凡符合重症病例条件者，应立即转诊至专科医院或实力强的二级以上医院治疗辅助检查入院后进行血尿大便常规，血生化，血糖，凝血三项，Ｄ二聚体，心肌酶，Ｃ反应蛋白，动脉血气，心电图，胸片或ＣＴ检查．根据病情变化随时复查．对有神经系统表现者，在病情允许情况下及早进行脑脊液检查和脑脊髓ＭＲ检查治疗原则接触者应注意消毒隔离，避免交叉感染．本病如无合并症,预后良好,多在一周痊愈；密切监测病情变化，尤其是脑心肺的功能．危重病例特别注意监测血压血气分析，血糖及胸片．加强对症支持治疗，做好口腔护理治疗主要对症处理，可服VitB、C及清热解毒中草药或抗病毒药物；注意水电解质酸硷平衡及对重要器官保护有颅内压增高者可给甘露醇等脱水治疗，有合并症病人可肌注丙种球蛋白，甲基波泥松龙；出现低氧血症，呼吸困难等呼吸衰竭者，宜早机械通气治疗．维持血压稳定，必要时适当使用血管活性药物．有报道称，发热病人禁用阿斯匹林。预防原则尚无特殊预防方法,加强监测,提高监测敏感性是控制本病流行的关键；做好疫情报告,及时发现病人,积极采取预防措施,防止疾病蔓延扩散；托幼机构做好晨间体检,发现疑似病人,及时隔离治疗；被污染的日用品及食具等应消毒,患儿粪便及排泄物用3%漂白粉澄清液浸泡,衣物置阳光下暴晒,室内保持通风换气。预防原则（续）流行时,做好环境、食品卫生和个人卫生；饭前便后要洗手,预防病从口入；家长尽量少让孩子到拥挤公共场所,减少被感染机会；注意婴幼儿的营养、休息,避免日光曝晒,防止过度疲劳,降低机体抵抗力。预防原则（续）医院加强预诊,设立专门诊室,严防交叉感染；中草药具有清热解毒作用,有一定效果；对严重合并症病例,密切接触患者的体弱婴幼儿也可肌注丙种球蛋白；及时采集合格标本,明确病原学诊断。防控措施严格疫点(疫区)消毒（包括病家、四邻和密切接触者家庭的人畜粪便、病人呕吐物、痰液、衣物、被褥、餐具、玩具及饮水、地面；严格隔离病人；医疗机构按肠道传染病防治原则搞好隔离防护；在家治疗的患儿，居家隔离；组织专家研究制定医疗方案，加强对各级医务人员的业务技术培训；防控措施（续）各医疗单位对儿科患者进行分诊，防止交叉感染；全面开展健康教育，改善个人卫生习惯；开展爱国卫生运动，做好“三管一灭”和垃圾粪便清理；保护水源，严防饮水污染；加强对托幼机构、学校的监督管理，实行晨检制，及时发现病人肠道病毒ＥＶ７１感染诊疗指南肠道病毒EV71感染多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，个别患者可引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。传染源为现症患者和隐性感染者，主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播。一、临床表现（一）一般病例表现。急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。实验室检查（一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（四）病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。（五）血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。物理学检查（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。（二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。四、临床诊断在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。（一）诊断依据1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。2．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。（二）确诊依据在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。五、留观或住院指征（一）留观指征。3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；3．发热、精神差。（二）住院指征。具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；2.肢体抖动或无力、瘫痪；3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良；4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。六、小儿危重患者的早期发现具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）年龄小于3岁；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。七、临床治疗按临床表现主要包括4个阶段的治疗。（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。（二）神经系统受累阶段。该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d