妇产科学nm子宫内膜癌

子宫内膜癌CarcinomaOfEndometrium

子宫内膜癌(carcinomaofendometrium)是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。该病高发年龄为58～61岁。

子宫内膜癌概况子宫内膜癌的发病率呈明显上升趋势，主要有以下几个因素：①经济生活的改善与发展，人的寿命延长，更多的妇女到达了内膜癌发病的“危险”年龄；②医疗保健、医疗检查以及妇女对异常情况(如绝经后出血)的保健意识和警觉，使患者得到早期发现和确认；③内外环境因素，最突出的是外源性雌激素的因素(雌激素替代疗法ERT)。雌激素和内膜癌的发生有密切的关系。雌激素长期持续或高涨的，抑或不适当的产生与刺激，包括外源性应用，是发生子宫内膜癌重要而直接的原因。雌激素可以引起子宫内膜的过度增生，以至不典型增生，进而发生内膜癌,不典型增生的癌变机会约为10%-20%。病因与发病因素多囊卵巢卵巢产生雌激素的卵巢肿瘤孕激素雄烯二酮雌激素肾上腺肥胖外源性雌激素子宫内膜增生(包括不典型增生)(+)子宫内膜癌(-)(-)(+)(+)(+)雌激素与子宫内膜癌的关系图子宫内膜癌发病的主要危险因素:1身体过重雌激素储存、转化增多2不孕不排卵孕激素缺乏3晚绝经无排卵月经4糖尿病垂体功能、内分泌紊乱5高血压垂体功能

PCOS不排卵卵巢肿瘤颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤8外源性雌激素HRT、他莫昔芬等9其它子宫内膜癌的大体表现按肿瘤的生成方式，病变主要表现为：1.局限型：病变限于一个区域，多位于宫底部和宫角附近，后壁比前壁多见。2.弥漫型：较多见，肿瘤累及大部分或全部子宫内膜。病理分类

临床生物学行为最多见，约占80%，分化好肌层浸润少或浅，不易侵犯淋巴血管间隙多有孕激素受体的表达，对激素和化疗敏感，且易局限于子宫，预后好。占1.1%～10%，易侵犯肌层淋巴管及转移、预后差占2%～5.5%，分级较高，预后差占1%～9%，预后较好占0.1%，老年，预后差，放、化疗程不敏感非常少见

组织学分类●子宫内膜样腺癌伴鳞状上皮分化腺癌伴鳞状上皮化生腺鳞癌●浆液性腺癌（乳头状浆液性腺癌）●透明细胞癌粘液性腺癌●鳞状细胞癌未分化癌混合癌非雌激素依赖型病理分级依据肿瘤结构和细胞核异型性的程度及肿瘤的结构特征分级

G1（高分化癌）：癌组织的实性部分≤5%。

G2（中分化癌）：癌组织的实性部分占5%～50%。

G3（低分化癌）：癌组织的实性部分＞50%。主要是直接蔓延，淋巴转移，晚期亦可有血行转移。

1.直接蔓延沿内膜蔓延生长向下累及宫颈、阴道向宫角输卵管扩散浸润子宫肌层(由浅入深)→子宫浆膜→盆腔扩散

2.淋巴结转移与病理分级和肌层浸润深度有关可发生盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴转移。

3.血行转移晚期患者癌细胞可经血行转移到肝、肺、骨等处。子宫内膜癌的转移途径临床表现1、发病年龄多见于更年期及绝经后妇女，平均年龄55岁左右。2、阴道流血最突出的症状，表现为绝经后出血或不规则出血或经量增多，经期延长。3、阴道流液多为血性液体或浆液性分泌物，若合并感染可伴恶臭。4、晚期可出现下腹疼痛、贫血、消瘦、恶液质等5、盆腔检查早期可无阳性发现，后可有子宫增大，合并宫腔感染时宫体有压痛子宫内膜癌的手术-病理分期（FIGO，2009）Ⅰ期局限于宫体

Ⅰa无或浸润＜1/2肌层

Ⅰb浸润≥1/2肌层Ⅱ期肿瘤累及宫颈间质，未超出子宫Ⅲ期肿瘤局部播散

Ⅲa病变累及子宫浆膜和/或附件

Ⅲb阴道和/或宫旁受累

Ⅲc盆腔和/或腹主A旁淋巴结转移

Ⅲc1盆腔淋巴结

Ⅲc2腹主A旁淋巴结转移Ⅳ期膀胱和/或直肠转移，和/或远处转移

Ⅳa膀胱和/或直肠转移

Ⅳb远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移诊断1、病史及临床表现，有无高危因素2、B超检查子宫内膜厚度≤4mm

宫腔有无占位，肌层有无浸润3、子宫内膜检查内膜的组织学检查是确诊的依据

(1)子宫内膜活检

(2)分段诊刮4、细胞学检查阳性率50%

宫颈刮片、后穹隆涂片、宫颈管刮片宫腔吸引涂片、宫腔灌洗法、子宫内膜刷5、宫腔镜检查6、盆腔CT及MRI宫腔病变、肌层浸润深度、淋巴结转移7、肿瘤标记物血清CA125升高11%～90%

可与CA199或CEA结合提高敏感性阴道出血、排液或宫腔积脓、积液症状妇科检查分段诊刮或宫腔镜活检病理组织学检查确诊细胞学检查阴道B超检查宫腔内有可疑病灶，或内膜明显增厚宫腔内无明显可疑病灶或诊刮阴性，但阴道出血分段诊刮送病理检查宫腔镜下诊刮或取活检送病理检查子宫内膜癌的诊断步骤子宫内膜癌的鉴别诊断

1、功血2、老年性阴道炎、内膜炎、宫腔积脓3、子宫内膜增生和息肉4、粘膜下子宫肌瘤5、子宫颈癌6、原发性输卵管癌

子宫内膜癌的治疗(一)以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗1、手术治疗确定手术病理分期、分类，切除原发灶和转移灶。手术方式的选择：全子宫及双附件切除术IaG1-2

对特殊病理类型、G3、浸润≥1/2肌层、累及宫腔面积≥50%或有峡部受累者，同时行盆腔及腹主动脉淋巴结切除术

II期患者行广泛子宫切除。2、放疗最主要的术后辅助治疗，可明显降低复发3、激素治疗适于晚期复发者，受体阳性，疗效好用药原则大剂量、长疗程常用药物①孕激素②三苯氧胺(TAM)4、化疗子宫内膜癌的手术-病理分期步骤腹腔冲洗液细胞学检查；探查盆腹腔对子宫体以外可疑癌细胞播散处行活检全子宫或广泛式切除剖视宫腔，确定癌肿部位、累及范围、肌层浸润深度，癌组织病检，ER、PR检查无肌层浸润，腺癌宫颈阴性，分级G1有肌层浸润，为特殊病理类型，宫颈管受累，分级G2、G3根据情况可不再清除淋巴结盆腔腹主动脉淋巴结切除术最后手术病理-分期确定高危、中危、低危，选择辅助治疗子宫内膜癌的预后总的5年生存率在60%～70%之间，个别高达80%左右。影响预后的因素：

(1)临床期别即病变扩散侵犯范围

(2)细胞分化