大四上内科学肺心病

温州市人民医院呼吸内科

徐滨第九章第三节慢性肺源性心脏病

(Chronicpulmonaryheartdisease)

教学目标掌握:

定义；临床表现；检查（X线检查、心电图）。

熟悉:病因；发病机制和病理；诊断；并发症(肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱）了解:肺动脉高压分类；流行病学；检查（心超、血气、血液）；鉴别诊断；并发症（心律失常、休克）；治疗；预后；预防。肺动脉高压分类学校诊断标准：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压≥25mmHg。分类：1、动脉性肺动脉高压2、左心疾病所致肺动脉高压3、肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压5、未明多因素所致肺动脉高压定义学校肺血管阻力增加产生肺动脉高压右心室结构或（和）功能改变支气管-肺组织、胸廓、肺血管病变流行病学—国内现状我国大于14岁人群慢性肺心病发病率约为4.8‰我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病吸烟者比不吸烟者明显增多多数继发于慢性支气管、肺疾病学校病因（Etiology)学校

支气管、肺疾病(bronchialandlungdiseases)胸廓运动障碍性疾病(thoraciccagedyskinesiadiseases)肺血管疾病(lungvasculardiseases)其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome)发病机制（Pathogenesis)学校肺动脉高压的形成(pulmonaryarteryhypertension)心脏病变和心力衰竭：右心室肥厚、右心室扩大和右心室功能衰竭。

其他重要器官的损害：缺氧和二氧化碳潴留引起。功能性因素

解剖性因素血容量增多血液粘滞度增加功能性因素是可逆性的；是临床治疗肺心病的依据肺动脉高压的形成学校功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质增多白三烯、5-HT、血小板活化因子、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压学校血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压解剖学因素肺小动脉血管炎

肺血栓形成

肺泡毛细血管受压减损肺血管重构学校慢性缺氧继发性RBC增多醛固酮增多肾小动脉收缩血液粘滞度增加血容量增多肺动脉压升高水钠潴留血容量增多和血液粘滞度增加病理心脏病变和心力衰竭

肺循环阻力增加

肺动脉高压

右心室肥厚早期

右心室代偿舒张期末压正常右心室失代偿、排血量下降残留血量增加，舒张末压增高右心室扩大、右心衰竭进展临床表现

肺、胸疾病各种症状和体肺心功能代偿、失代偿期表现其他器官损害征象学校肺心功能代偿期

慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动可有P2亢进、三尖瓣区收缩期杂音学校温一医六病区1

呼吸衰竭：

呼吸困难、紫绀、球结膜水肿、肺性脑病。

2

右心衰竭：劳力性呼吸困难、消化道症状、浮肿、肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性。是失代偿期的主要表现体循环淤血表现肺心功能失代偿期辅助检查

X线胸片检查心电图超声检查学校X线胸片正位

右肺下动脉增宽，横径≥15mm或右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07右心室肥大，心尖上凸肺动脉段凸出或其高度≥3mm学校心电图检查肺型P波

电轴右偏顺钟向转位学校心电图检查RV1+SV5≥1.05mVV5R/S＜1V1R/S≥1

V1-v3呈QSavRR/S（Q）≥1学校超声检查右室流出道≥30mm右室内径≥20mm右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强左、右心室内径比值<2右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm右心室流出道/左心房内径>1.4肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（α波低平或<2mm或有收缩中期关闭征）实验室检查动脉血气：低氧血症或合并高碳酸血症血常规：红细胞及血红蛋白可升高电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择学校诊断

1、有慢阻肺或其他胸肺疾病史2、有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全征象3、有前述心电图、X线、心超表现学校鉴别诊断冠心病（心绞痛、心梗表现；左心衰发作史；高血压、高脂、糖尿病；左室大为主）风湿性心瓣膜病（有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变；X线、心电图、心超有特殊表现）原发性心肌病（全心大；无慢性呼吸道疾病史；无肺动脉高压的表现；心超有助于鉴别）学校治疗

肺心功能失代偿期：积极控制感染控制呼吸衰竭控制心力衰竭防治并发症

学校积极控制感染经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G-菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药学校通畅呼吸道，纠正缺氧和高二氧化碳学校排痰、支气管舒张剂合理氧疗无创或有创正压通气控制心力衰竭

肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善

对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿药、正性肌力药、扩血管药学校控制心力衰竭学校

原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出利尿剂：控制心力衰竭强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花甙K、西地兰。应用指征：1.感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；2.以右心衰为主要表现而无明显感染患者；3.出现急性左心衰竭患者。控制心力衰竭血管扩张药：如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠。优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧。缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧。学校防治并发症一、肺性脑病二、酸碱失衡及电解质紊乱三、心律失常四、休克五、上消化道出血六、弥散性血管内凝血（DIC)七、深静脉血栓形成学校治疗肺心功能代偿期：加强营养增强患者免疫功能康复