医保药品管理工作交流

医保药品管理工作交流泰州市人民医院孔旭辉

2017年12月一、医院简介二、医保管理情况三、医保药品管理主要内容

一、医院简介

历史与发展1917

跨越式的发展三甲综合性医院迎春院区

莲花院区

新院区医院概况占地面积：？亩院区北院（迎春院区）南院（莲花院区）新院区（东风路）妇幼保健院运行时间1917年2017年核定床位1818张2000张800张占地面积40022.72㎡93362.65㎡208187㎡15000㎡建筑面积50230.57㎡102722.46㎡266000㎡（一期）243248㎡（二期）80000㎡省临床重点专科肿瘤科省临床重点专科心内科临床一级科室和二级科室58个，病区50个省级临床重点专科9个，1个省重点建设单位市级临床重点专科20个，3个市级临床研究所省级创新团队2个医院概况泰州市人民医院为龙头胸痛中心卒中中心创伤中心危急重症孕产妇中心新生儿救治中心医院概况逐步形成分级诊疗与区域协同并举的急救网络，提高急救体系的效率

二、医保管理情况

（一）泰州市医保政策

2000~2004年按项目付费2005~2010年按次均费用付费2011年~2016年

按总额控制付费2017年~总额控制付费+单病种结算

医保支付方式

总额控制职工医保2011年开始实施总额控制

总额指标每年上涨14.2%城乡居民医保2017年整合并实施总额控制按2016年新农合费用+居民医保费用制定定2017年总额指标原有20余种单病种2017年新增100种医保单病种单病种结算

医保药品管理规定医保品种使用规定：医保甲类药品费用占药品总费用的13%以上；医保乙类药品费用占药品总费用的80%以上；自费药品费用占药品总费用7%以下，超过比例的费用在月度结算时酌情扣除。处方量规定：门诊一般病不超过7天，慢性病不超过1个月；出院带药一般不超过7天，慢性病不超过14天。

（二）医院医保管理

医院医保管理文件

医院医保管理制度

医保办工作制度医保管理工作制度离休管理工作制度重大疾病工作制度

医院医保管理网络(1)医保管理委员会(2)医保管理专家组

主要工作：“三合理”检查(3)“四位一体”管理员

主要工作：医保收费、住院病人管理(4)医保联络员

主要工作：医保政策传达与执行

制定科室医保考核指标，建立考核机制各病区（诊疗组）实行次均费用+总控指标考核。ICU按床日费用考核。手术室按人均费用考核。……每月通报、考核。多部门协作，做好医保质量管理控制医务处—医疗质量控制、“三合理”。物价科—收费管理。药学部—药品管理。耗材办—耗材管理。医保专家组成员定期检查病历“三合理”，重点检查合理用药。

医保管理纳入科室绩效考核副主任以上医师、博士目标责任书临床科室目标责任书医疗保险工作考核分5分

三、医保药品管理

药事管理与药物治疗学委员会

ABCD合理用药监督指导小组/抗菌药物管理工作小组

药品质量监督工作小组药品采购管理工作小组药品不良反应/事件监测工作小组

医院成立“药事管理与药物治疗学委员会”（DTC），下设四个工作组。医保办作为药事委员会成员参与合理用药管理。建立药学管理组织机构DTC制定了委员会工作制度、药物临床使用管理制度、特殊药品管理制度、ADR监测管理制度、药事质量与安全监控管理制度等100余项制度，会同其他职能部门和临床科室，切实加强药品遴选、采购、处方审核、处方调剂、临床应用和评价等各个环节的全过程管理。DTC制定100余项管理制度委员会工作制度

药物临床使用管理制度ADR监测管理制度特殊药品管理制度药事质量与安全监控管理制度制定合理用药管理制度DTC调整修订了新药、专科用药申请流程，规范抗菌药物临床采购的审批流程，并在OA内网上向全院公示。泰州市人民医院新药申请表泰州市人民医院专科特需药品申请表泰州市人民医院临时紧急特殊用药申请表泰州市人民医院临时用抗菌药物申请表修订新药、专科用药等申请流程医保办参加药事委员会，讨论新药购进及新增36个医保谈判品种的采购、使用、报销流程药事会议泰州市人民医院临时代购特定药品申请表特殊药品临时采购申请使用强度使用率变化趋势碳青霉烯类和替加环素分析院内ADR警戒药品异动临床用药监测医保办可向药事委员会提供医保药品异动情况表多部门监管合理用药监督指导小组药品异动

医务处质控科护理部院感科医保办药学部

临床专家纪检处检验科临床药师

每月对辅助用药进行动态监测用量大的品种由临床药师进行合理性评价医务处进行考核纪检监察进行诫勉谈话重点品种控量管理药品异动管理药品采购目录只减不增：2015年辅助用药品种45种2016年辅助用药品种38种2017年辅助用药品种30种辅助用药采购原则用量前30名药品

中成药

辅助用药辅助用药总量控制控制用量：供应量比上年同期消耗量下降25-50%

医保合理用药检查结果通报

合理用药监督指导小组/抗菌药物管理工作组处方点评小组医务处、门诊部质量控制办公室

点评内容的确定点评结果通报

考核药学部（临床药师）医嘱点评和处方点评

培训临床科室医师

点评结果的分析改进措施纪检监察处不合理处方医师的督查药品异动定期做好处方点评、医嘱点评处方点评考核住院医嘱点评检查不合理内容：1.无适应症2.遴选药品不适宜3.剂型或给药途径不适宜4.用法用量不适宜5.联合用药不适宜6.有配伍禁忌7.超说明书用药8.抗菌药物使用不规范9.其他不适宜情况医保不合理用药考核：不合理用药费用扣至相关病区做好考核管理效果管理效果时间人均总费用自付比例药占比人均药品费2017.1-2017.1013287.7521.74%36.57%4859.332016.1-2016.1013630.8922.97%41.86%5705.89涨幅-2.52%-1.23%-5.29%-14.84%2017年1-10月与上年同期职工医保费用情况表管理效果时间人均总费用自付比例药占比人均药品费2017.7-2017.1012473.5522.79%33.16%4136.232016.7-2016.1013260.2322.48%41.37%5485.76涨幅-5.93%0.31%-8.21%-24.60%2017年7-10月与上年同期职工医保费用情况表

新版医保药品目录执行

1.筛选出所有限定支付范围的药品2.对比国家药品目录，把多于国家药品目录的品种筛选出

医保办把医保目录归类限定支付范围西药、中成药目录在HIS中做好药品自付比例、限定支付范围提醒在HIS中做好标识利用微信群、QQ群发布药品目录变化信息做好宣传培训组织病区医保联络员、“四位一体”管理员学习新版药品目录做好宣传培训发放医保宣传册新版医保药品目录主要变化：医保药品目录品种调整

新增部分普通药品及36个谈判品种删除数个原医保品种医保限定支付范围调整

医保限定支付范围更严格新增部分限定支付药品宣传培训

序号中文通用名剂型最新限定支付范围原限定支付范围1骨肽、鹿瓜多肽、骨瓜提取物注射剂限工伤保险限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用和工伤保险2水溶性维生素、脂溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付限配合肠外营养用3昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者限二线用药4胸腺肽α1注射剂限工伤保险限重症乙肝患者的住院治疗5前列地尔注射剂限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症限难治性心脑血管缺血性疾病、慢性动脉闭塞症6丹红注射液注射剂限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症患者限心脑血管病发作期…………宣传培训限定支付范围调整新增限定支付品种序号中文通用名剂型限定支付范围1左卡尼汀注射剂限长期血透患者在血透期间使用2瓜蒌皮注射液注射液在二级及以上医疗机构并有冠心病、心绞痛明确诊断的患者3复合磷酸氢钾注射剂限有禁食5天以上医嘱且有需要补磷的检验证据的患者4鼠神经生长因子注射剂限外伤性视神经损伤或正己烷中毒5酮咯酸氨丁三醇注射剂限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗6质子泵抑制剂注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者7丙氨酰谷氨酰胺注射剂限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定8大株红景天胶囊限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据…………宣传培训几点困惑部分药品限定支付范围过小--如诊疗指南中的药品不在支付范围部分药品限定支付范围难以操作--如部分药品限二线用药、急救抢救、重症省增补的药品未限定支付范围