内科学出血性疾病

什么是出血？

（不是所有的出血都认为是出血性疾病。）

出血性疾病

一、定义：出血性疾病是止血功能障碍所引起的自发性出血和损伤后难以止血。发病机制可慨括为：血管壁异常、血小板数量和功能异常、凝血功能异常。

出血的特点：自发性、多部位反复发作、持续时间长对一般止血剂无效常于幼年起病有家族史二、发病机制：

1.血管因素：是止血的始动

因子。

血管损伤

胶原暴露

血管血小板粘附胶原组织组织因子出血形

收缩聚集、释放激活ⅪⅠ成血肿

二磷酸腺苷

内源性外源性压迫局部

凝血凝血血管

血流

缓慢5羟色胺血液凝固

血栓止血血管内皮细胞受损：表达并释放凝血酶调节蛋白，启动蛋白C系统。血管内皮细胞通过调节血的NO浓度影响血小板功能。

二、发病机制：

2.血小板因素：

（1）血小板血栓形成

（2）凝血血栓形成

（3）血小板酶系统（1）血管损伤，内皮下成分暴露，血小板

通过血小板膜糖蛋白受体Ⅰ/Ⅱ粘附、

聚集、释放，形成白色血栓，使局部

出血封住-------暂时停止出血。

（2）聚集的血小板释放FP3参与内、外性

凝血过程，形成的纤维蛋白包绕红

细胞、白细胞、血小板，形成红色

血栓。

（3）血小板膜释放花生四烯酸

→前列腺素G2、H2→

血栓素A2：具有强烈缩血

管作用和促进血小板进一

步聚集。

二、发病机制：

3.凝血因素（三个阶段）

凝血活酶形成（Ⅹa+Ⅴ+Ca+PF3）

凝血酶形成（Ⅱa）

纤维蛋白形成

凝血酶的作用：

1.使纤维蛋白原转化成纤维蛋白。

2.ⅫⅠ→ⅫⅠa；Ⅻ→Ⅻa。

3.增强Ⅷ、Ⅴ活性。

4.促进血小板不可逆聚集。

5.促进血小板释放。

6.激活纤溶酶原，增加纤溶活性。4、抗凝系统：

包括抗凝血因子和纤溶。

a、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）：占抗凝血酶总活性70%，灭活Ⅱa、

Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa。

b.蛋白c：为Vitk依赖的糖蛋白，灭

活Ⅴa、Ⅷa及纤溶酶原激活物抑

制物，使t-PA活性增加，从而使

纤溶增加。

c.组织因子途径抑制物（TFPI）：

为一种热稳定的糖蛋白，有直

接抗Ⅹa作用，在Ca离子存在下，

有抗TF/FⅦa复合物作用。d.肝素：为酸性粘多糖。主要抗

Ⅹa和凝血酶。

5.纤溶：

三、分类：

（一）血管壁异常：

遗传性：遗传性毛细血管扩张症

继发性：感染、化学物质、代谢

障碍、血管病变。

变应性：过敏性紫癜。

其他：单纯性紫癜、老年性紫

癜、机械性紫癜。（二）血小板异常：

功能异常：

先天性：血小板无力症、巨大血

小板无力症。

继发性：药物、肝病、尿毒症、

异常蛋白血症。

数量异常：

原发性：ITP

继发性：感染、脾切、脾亢、药物（三）凝血异常

先天性：血友病甲、乙，

继发性：维生素K缺乏症、严重肝

病、抗凝治疗。

循环血液中抗凝物质增多：抗凝

药物治疗、类肝素抗凝

物质。

原发性纤溶症。

（四）复合性止血机制异常：

血管性血友病（vWD）

弥散性血管内凝血（DIC）

四、诊断：

（一）详细的病史和仔细的全面体检

病史方面：

出血程度：自然出血还是外伤出血。

诱因：外伤、感染、药物…

遗传因素：近亲中有无类似情况。

发病过程：持续性或反复发作。

原发病：如再障、慢粒、肝病等。

过敏史、接触史:

出血的各种表现：

皮肤瘀点、瘀斑

口、鼻腔、舌、粘膜出血，要

注意球结膜、眼底

月经过多

关节、肌肉出血

内脏出血（消化道、泌尿道、

中枢神经系统）

手术后出血

不同类型出血性疾病有其出血特点

血小板、血管凝血

瘀点瘀斑多见罕见内脏出血较少较多见肌肉出血少见多见关节腔出血罕见多见出血诱因自发性较多外伤较多性别女性较多男性较多家族史少见多有疾病过程短暂,反复发作遗传为终身性（二）实验室检查：过筛试验

特殊试验

1.过筛试验：

（1）毛细血管或血小板疾病：

血小板计数：减少

出血时间（BT）1~6′

血块回缩时间：30′~1h开始收缩

24h完全收缩

毛细血管脆性试验

（2）凝血障碍的疾病：

凝血时间（CT）4~12′

APTT37±3.3″反映内源凝血过

程，Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ

PT（凝血酶原时间）

一期法12±1″

延长提示：Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ缺乏

纤维蛋白原↓

血中抗凝血物质

凝血酶时间（TT）延长提示肝素

和肝素样物质存在，纤维

蛋白缺乏2.特殊试验

（1）血小板和血管性疾病：

血小板形态

血小板粘附试验

血小板聚集试验

血小板第3因子有效性测定

PAIgG、PAC3

毛细血管显微镜检查

阿斯匹林耐量试验

骨髓检查（2）凝血功能障碍进一步检查：

a.激活的凝血酶原时间纠正试验：血友病甲血友病乙Ⅺ缺乏患者血浆

延长

延长

延长患者血浆+正常吸附血浆（Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ）

纠正

不纠正

纠正患者血浆+正常血清（Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）

不纠正

纠正

纠正b.凝血酶原时间纠正试验（二期法）：

ⅡⅤⅦⅩ患者血浆延长延长延长延长患者血浆+1/10正常血浆纠正纠正纠正纠正患者血浆+1/10正常吸附血浆不纠正不不患者血浆+1/10正常血清不不纠正纠正蛇毒时间不不纠正不C.Ⅷ因子含量及活性测定：

正常Ⅷ：C60~150%

d.全套凝血因子测定

（3）纤溶功能检查：

血、尿FDP测定

3P试验

纤维蛋白原：正常2~4g/L

D二聚体

纤溶酶原

…（五）治疗原则：

预防措施：

针对病因防治：避免阿司匹林

防止外伤，避免深部肌肉注射

术前充分准备

血友病携带者检查、产前检查

止血药物：

补充凝血因子、血小板

血管方面：安络血、Vitc

血小板↓：糖皮质激素

肝病：VitK、PPSB

纤溶：止血环酸、PAMBA

立止血：基因治疗：

拜科奇是一种用于治疗甲型血友病的重组人凝血因子VIII<rFVIII>，拜耳公司生产。

血管性紫癜

血管因素引起的出血性疾病。

原因：毛细血管、小血管壁先

天性结构异常，损伤后血

管壁通透性、脆性增加。

过敏性紫癜

是一种血管变态反应所引起出血性疾病。

↓

广泛性小血管炎

↓

通透性

脆性

渗出性出血一、病因：

1.感染：细菌、病毒、肠道寄生虫…

2.食物：各种异性蛋白。

3.药物：抗生素、解热镇痛剂…

4.其他：虫螨、花粉、预防接种。

二、临床表现：

儿童、青少年多见。

病前1~3周有感染史、接触史。

常见皮肤紫癜。

有关节痛、腹痛、腰痛、黑便、血尿。

分为五型：

皮肤型：皮肤紫癜

大小不等、对称分布、

高出皮肤、分批出现、

下肢内侧和膝关节周围较多

+过敏性皮炎

皮肤瘙痒、寻麻疹、丘疹、

血管性水肿（眼、唇周）

腹型：渗出性出血

↓

粘膜下出血、水肿

↓

阵发性腹痛、腹泻、呕吐、便血

关节型：关节肿胀疼痛、积液、渗血

大关节受累、游走性

数月内消退、不留后遗症

肾型：

蛋白尿、血尿、浮肿，少数慢

性迁延→慢性肾衰。

混合型和少见类型：

中枢神经系统：头痛、惊厥、昏迷

呼吸系统：咯血、哮喘、肺炎

眼科：视网膜出血、视神经萎缩、

结膜出血三、实验室检查：

毛细血管脆性试验：阳性

嗜酸性细胞↑

免疫指标异常：IgE↑，IgG↑

CIC（+）

BPC正常、出凝血正常

感染时，WBC↑

失血多时，HB↓

四、治疗：

1、去除过敏源。

2、抗过敏治疗：

（1）抗组胺药：

H1—受体阻断剂：扑尔敏、苯海拉明、酮体酚、息斯敏…

H2—受体阻断剂：西米替叮

（2）糖皮质激素：

（3）免疫抑制剂：肾型激素无效时

（4）降低毛细血管脆性：VitC、

芦丁、强的松

（5）对症治疗：腹痛—解痉剂

浮肿—利尿剂

肾衰—腹透、血透

预后良好，有自限性。

血小板减少性紫癜

正常血小板计数100~300×109/L

血小板存活期8~11天，平均9.6天

一般＜50×109/L多有出血表现

＜20×109/L出血不可避免

有时血管因素同时存在

特发性血小板减少性紫癜

（ITP）

定义：ITP系血小板免疫性破坏，外周

血中血小板减少的出血性疾病。

急性型—多见于儿童

慢性型—好发青年女性

男：女1：4

病因与发病机制：

1、感染

80%急性者发病前有上感；

发现抗病毒抗体、免疫复合物；

慢性者常因感染病情加重。

2、免疫因素

正常血小板输入患者，血小板寿命缩短；

检测到血小板相关抗体；

糖皮质激素、血浆置换、静丙治疗有效。3、肝、脾作用：

PAIg产于脾；

PAIg—血小板，表面性状改变，通

过脾窦被滞留→被单核-吞噬

细胞系统吞噬、清除

4、遗传：HLA-DRW9、HLA-DQW3

与ITP相关

5、雌激素：

有抑制血小板生成和增强

单核-吞噬细胞系统吞噬作用

临床表现：

1、起病：急性型：急、病毒感染史

慢性型：隐匿

2、出血症状：以瘀点瘀斑为主,重者

内脏出血。

3、体征：出血表现、轻度脾大、贫血

实验室检查：

血小板计数↓

血小板生存时间缩短

出血时间↑

血块退缩不良

毛细血管脆性试验阳性

PAIgG↑、PAC3↑、PAC4↑

骨髓象：巨核细胞数增多或正常，

成熟障碍，无产板巨

嗜酸性粒细胞↑

血红蛋白正常或稍低

诊断标准：

1、多次化验检查血小板减少。

2、脾脏不增大或轻度增大。

3、骨髓检查巨核细胞增多或正常，

有成熟障碍。

4、以下5点中应具备任何1点：

（1）强的松治疗有效；

（2）切脾治疗有效；

（3）PAIgG↑。

（4）PAC3↑

（5）血小板寿命缩短。

5、排除继发性血小板减少症。

鉴别诊断：

继发性血小板减少性紫癜的特点：

有原因

有原发病

巨核细胞减少或消失

血小板生成时间正常

无血小板抗体

治疗：

1、糖皮质激素：为首选药物。

作用：ⅰ减少血小板抗体产生

ⅱ降低毛细血管脆性

ⅲ刺激骨髓造血

ⅳ抑制单核-吞噬细胞系统

疗效：70~90%，停药易复发。

剂量：1mg/Kg/日

维持：血小板正常后5~10mg/日

维持3-6月。2、脾切除：

指征：糖皮质激素治疗半年无效

减药复发

有激素禁忌症

脾动脉栓塞或部分脾动脉栓塞

3、免疫抑制剂：

适应症：

糖皮质激素、切脾效差

糖皮质激素、切脾禁忌症

与糖皮质激素合用疗效

减少糖皮质激素用量

药物：

长春新碱、环磷酰胺、硫唑

嘌呤、环孢霉素。后者：难治ITP4、静注丙球：暂时封闭单核巨噬细胞

的Fc受体，抑制自身抗体产

生→血小板迅速上升。

调节细胞因子释放

调节淋巴细胞、单核细胞凋亡

中和自身抗体

剂量：0.4/Kg/日×5日

5、血浆置换：清除抗体、免疫复合物

6、丹那唑：合成雄激素，抗雌激素。

0.2Bid~Tid

7、关于输血和血小板：非紧急情况

慎用，以免产生同种抗体

影响疗效。。

8、中医药：重度血小板减少致出血：

输注单采血小板；

静脉输注丙种球蛋白；

甲强龙1g/day×3~5。

难治性ITP:

免疫抑制剂;

静丙;

干扰素;

CD20单抗(美罗华)；

促血小板生长因子。

血友病

血友病甲——因子Ⅷ缺乏