护理不良事件院内压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施

护理不良事件院内压疮案例、应急处理流程、原因分析及防范措施压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。由于压疮多以并发症出现，增加了医疗需求、治疗难度和住院费用，甚至成为医疗纠纷和诉讼的来源。压疮是医院内发生的最为常见的不良事件之一。压疮作为衡量护理质量的标准之一，而难免压疮更是压疮预防、治疗、护理及管理工作中的热点、难点。举例1.患者一般情况：男性，68岁。诊断：原发性肝癌。主因右上腹痛两年加重伴发热1天由轮椅推入科。来时神志清，精神差，活动能力较差，饮食少量，身高170cm，体重60kg，血白蛋白27g/L。医嘱：一级护理，抗炎降温，支持治疗。2.事件发生经过：患者入院4天后体温趋于正常，行肝动脉栓塞化疗术，为防止穿刺部位出血，术后给予绷带加压包扎，右下肢制动24小时。患者术后间断意识模糊，生活不能自理，遵医嘱给予患者甲级心电监护，持续低流量吸氧，密切观察患者病情变化。因患者术后出现意识模糊、烦躁等症状，为防止穿刺处出血，医生决定穿刺处继续给予绷带压迫24小时。24小时后，护士遵医嘱给予患者拆除压迫绷带时，发现骶尾部有大约5cmx6cm红肿硬结，硬结上有两个约0.2cmx0.2cm水疱，立即报告主管医生。给予患处充分暴露及碘伏消毒处理，并使用体位垫垫高受压部位，1次/2小时翻身，保持床单位清洁、干燥，持续观察。3.

本案例原因分析(1)

主观因素：①因患者术后出现意识模糊、烦躁等症状，为防止穿刺处出血，给予绷带加压包扎并制动48小时，造成局部皮肤长时间受压、血液循环不良；②患者血白蛋白≤30g/L,营养状况较差，消瘦、皮下脂肪少，受压后易造成压疮发生。(2)

客观因素：①护理人员对压疮高危患者的识别能力较差，未及时进行压疮风险评估，主动干预意识不强。根据Braden评估法对住院高危患者进行动态压疮风险评估，评分≤10分者判定为难免压疮；②医护之间沟通欠佳，未能采取积极有效的护理措施以预防压疮的发生。(3)

护士健康教育落实不到位，家属及陪护对预防压疮相关知识缺乏。案例21.

患者一般情况：患者，女性，78岁，因2型糖尿病、肺部感染由轮椅推行收入院，患者神志清，营养状况可，生活基本自理。医嘱：二级护理，体温37.6℃，全身水肿，皮肤菲薄，尤以双下肢明显，全身散在红色皮疹，有瘙痒感，骶尾部皮肤瘀红6cmx8cm，右外踝1cmx0.8cm潮红，压之可褪色，左外踝1.2cmx1.4cm瘀红，中间泛白0.8cmx1.0cm,压疮风险评分25分，属压疮高危人群。2.事件发生经过：入院后给予压疮风险评估，根据评估结果在骶尾部、双侧外踝处使用赛肤润，外贴保护膜，使用啫喱垫，1次/每2小时更换体位，加强基础护理，保持床单位整洁、干燥，抬高悬空下肢。入院后3天，压疮风险评估评分为28分，双下肢皮肤同前，全身皮疹渐退，脱皮，骶尾部皮肤潮红7cmx6cm,结痂，患者体温39.2℃，寒战，纳差、进食少，基本卧床，1次/每2小时协助患者翻身，患者不能耐受被动体位，患者出现尿失禁、卧床。医嘱：一级护理，双下肢皮肤同前，皮疹消退，全身水肿，脱皮，舐骶尾部潮红8cmx9cm，潮湿、结痂脱落，骶尾部左侧皮损0.4cmx0.4cm，表面无渗液，给予泡沫敷料外贴保护，指导营养饮食，定时翻身，给予生理盐水清创后外贴溃疡贴保护，使用气垫床，1次/2小时翻身，予插尿管并留置。3.

本案例原因分析(1)

责任护士对患者的动态评估不仔细，高级责任护士督导不到位。(2)

患者营养摄入不足，营养不良，不利于压疮的恢复。(3)

患者病情发展，长期卧床，肢体活动不便，依从性差，不能耐受被动体位，尿失禁，加重压疮。(4)

护士未采取及时、有效的护理措施，如：未落实五勤(勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换)，未及时使用气垫床等。(5)

责任护士对压疮风险防范意识不强，缺乏预见性。(6)

护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。应急处理流程护士发现压疮→立即查看压疮的情况→报告科护士长和主管医生→通知医生估病情→确定压疮分期→遵医嘱给予消毒、清创处理、使用气垫床→协助患者1次/2小时翻身→加强巡视，观察病情→安抚患者家属→填写《护理不良事件报告单》，24小时内上报护理部→科室制定护理方案→提供专科护理→讨论事件发生经过，提出整改措施。原因分析老年及手术患者是压疮发生的高危人群。压力、摩擦力与剪切力因素是导致压疮的重要因素。1.

患者自身因素(1)

患者水肿、皮肤异常、营养不良、应激状态、认知障碍、不良生活习惯等增加了压疮形成的危险性，贫血、肾损害、休克、心力衰竭可改变血流进而降低皮肤对压疮形成的抵抗力。(2)

患者压力是引起压疮的主要因素，并与压力持续的时间长短有关。研究已证明，9.33kPa的压力持续超过2小时，皮肤及皮下组织就发生不可逆损害，引起压疮的发生。(3)

患者体位与压疮发生关系密切。半卧位患者的压疮常发生在骶尾部，侧卧位患者的压疮常发生在胯部、踝部这与体位造成的剪切力有关。(4)

体温每升高1℃，组织代谢的氧需量增加10%，体温过低，会导致机体末梢循环障碍，造成组织缺血、缺氧，易发生压疮。(5)

大、小便失禁，出汗，渗出性伤口等，使皮肤长期潮湿进而降低其屏障功能，促使压疮的发生。(6)

低蛋白血症是导致压疮发生、发展和难以愈合的独立危险因素，是发生压疮的内因。2.

护理人员因素(1)

护士对压疮因素评估能力不足：护士对患者压疮风险认识不足，缺乏全面、针对性的评估能力，对压疮相关知识掌握不足。(2)

护理不当：如护士不按时给患者翻身；护士给患者翻身时床单位的不平整、有渣屑；搬动患者时推、拉、拖等不规范的动作产生的压力、摩擦力也是造成压疮的因素。(3)

护理措施未到位：护士整天忙于完成大量的治疗任务，忽视了对患者的基础护理。3.

陪护人员因素

患者或家属缺乏预防压疮的护理知识。研究表明，院外压疮的发生率相对较高。这主要与患者或家属缺乏压疮相关预防及护理知识，对预防压疮的重要性认识不充分有关。防范措施(1)

提高责任护士责任心及对高危患者发生压疮的风险意识，使每位护理人员认识到压疮评估的重要性，及时采取有效的预防措施尽量避免压疮。(2)

进一步深化学习压疮防范相关制度，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时、有创治疗时压疮的风险评估率达到100%。(3)

护士长要重视压疮的管理，对压疮的高危患者要每日必查，并班班交接，对新患者的情况全面掌握。护士长对新护士评估的记录要认真查看是否全面，合理。(4)

对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施，将高危患者、难免压疮患者立为重点预防对象，交班做到床旁交、班班交。(5)

加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。定时协助翻身更换体位，减轻皮肤受压，保持床单位整洁、干燥、平整。护理工作中做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交待。(6)

加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，告知患者或家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项。如：加强营养，在病情允许的情况下多活动,避免肢体长