护理不良事件气管插管意外拔除案例分析、应急处理、原因分析及防范措施

护理不良事件气管插管意外拔除案例分析、应急处理、原因分析及防范措施意外拔(脱)管是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。意外拔(脱)管在ICU属于严重的不良事件，尤其是气管插管意外拔管，其发生率为0.3%-14%。非计划拔管是气管插管中较为严重的并发症，其发生率占所有气管插管并发症的5.4%-15.5%。案例回顾案例一1.患者一般情况：患者，女性，77岁。诊断：肺癌、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病。主因咳嗽、咳痰20余年，加重伴喘憋1天由门诊扶行收住呼吸内科，来时神志清，精神差，活动能力较差。医嘱：一级护理、普食。患者三日后病情加重，血气分析示：Ⅱ型呼吸衰竭，病情危重，搬重症监护病房给予无创呼吸机辅助呼吸，患者病情进一步加重，行鼻气管插管连接呼吸机辅助呼吸，插管期间患者意识清醒，持续发热体温38-40℃，痰液量多黏稠，全身水肿进行性加重。2.事件发生经过：患者插管上机10天后，病情逐渐趋于稳定，医生告知患者配合脱机训练，锻炼呼吸运动，并计划将于近期为其拔管。患者在上机期间意识清醒，拒绝肢体约束，同时表示积极配合，脱机锻炼第三天下午两位值班护士为其他患者翻身时，患者在无任何征兆的情况下自行将气管插管拔除。护士立即至患者床旁查看，给予鼻导管吸氧；同时，另一名护士立即通知医生评估患者病情，遵医嘱给予无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在90%以上，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化。3.

本案例原因分析(1)患者在脱机锻炼期间，医生多次告知患者将近期为其拔管，患者认为自己可以的情况下，在脱机锻炼第三天护士为其他患者翻身时，自行拔除气管插管，缺乏自行拔管风险意识，对拔管产生的危险性不了解。(2)护士风险防范意识不强，对插管患者未做到重点关注；护士对患者及家属宣教不到位，以至于患者和家属一直拒绝约束；护士经验不足，对护理安全隐患缺乏预见性。案例二1.患者一般情况：患者，男性，66岁，主因颅脑损伤收住神经外科，入院时意识呈浅昏迷，GCS评分为7分，呼吸功能障碍。医嘱：一级护理，禁食、水，行气管插管，持续甲级心电监护，心电示波示窦性心律，患者躁动不安，无法配合治疗操作，在充分告知后给予使用肢体约束。2.事件发生经过：于入院第2天10:00责任护士为患者清洁口腔、更换固定经口气管插管胶带时，咬合垫不慎呑入患者口中，立即报告护士长及主治医生，采取半卧位，头偏向一侧，翻身叩背，主治医生给予拔除经口气管插管。患者躁动不安，无法配合，遵医嘱给予地西泮注射液10mg肌内注射，主治医生使用喉镜、止血钳等器械，将咬合垫取出。观察患者血氧饱和度98%以上，各项生命体征均在正常范围。3.

本案例原因分析(1)患者意识不清，躁动不安，虽然使用约束，但有效约束不佳，影响各项护理操作。(2)护理操作前对患者评估不足，对可能出现的不良事件缺乏预见性。(3)护士缺乏护理技能的规范化培训，操作技术不够熟练，导致咬合垫吞入口中。应急处理流程患者拔除气管插管→护士立即至患者床旁查看，给予鼻导管吸氧→即刻通知医生评估病情→密切监测生命体征→遵医嘱给予无创呼吸机辅助呼吸→翻身、叩背、吸痰→密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化→报告病区护士长→书写护理记录单→填写《护理不良事件报告单》→逐级上报。原因分析气管插管意外拔除已成为ICU患者护理中的常见问题，或是由于患者的有意拔除，或是护理过程中的意外脱出所致，气管插管意外拔除可导致通气不足、缺氧、误吸、呼吸困难、气道损伤、出血、窒息等严重后果，甚至使病死率增加，且发生非计划拔管后，插管重置率明显高于计划性拔管的患者，需要重新置管的患者病死率达25%。1.患者自身因素(1)

颅内因素：躁动是意外拔管的主要原因。引起躁动有许多因素首先是颅内高压状态。(2)

颅外因素，如呼吸道不畅，痰痂阻塞，尿液引流不畅，大便干结，卧位不适和瘫痪、肢体受压以及冷、热、痛所致的种种不适，可导致患者在意识逐渐恢复的过程中意外拔管。2.护理人员因素(1)

护士安全意识淡薄，对高危患者脱管因素评估能力不足，缺乏全面性、针对性的评估能力，对导管脱出的防范缺乏系统化培训，护理人员对导管脱出相关知识掌握不足。(2)

护士健康宣教不足，缺乏针对性，因气管插管的危重患者病情较重，护士往往忽略对其健康教育指导，使患者对自己所留置的各种管道的目的、意义认识不足，缺乏对自身所置管道的保护意识，常因不耐受自行拔管。(3)

导管固定方式欠妥，如缺乏有效导管固定、胶布固定不合理或将导管固定在别的物体上意外将导管带出。一些患者皮脂腺分泌过多，出汗，口腔分泌物、血液或呕吐物将胶布浸湿污染，使胶布失去黏性无法有效固定。(4)

医疗护理操作失误，如护士进行交接班、翻身更换体位、吸痰、口腔护理等操作时用力过猛、动作不当或不慎使导管被牵拉过度而脱出；另外，在搬运患者或运送患者外出检查途中，由于动作不协调、操作不当(包括使用简易呼吸器)或过度牵拉易导致气管导管(插管)被带出而导致意外脱管。3.

药物因素

维持气管插管的基础是达到一定的镇静深度，从而使患者能够耐受气管插管的刺激而适应插管进行呼吸若镇静措施不当，患者会因导管对咽喉黏膜的刺激、局部压迫、失音、无法完成吞咽而造成患者不配合乃至对抗呼吸，从而引起患者烦躁而自行拔管。4.

环境因素(1)

病房光线过强或过暗，引起患者烦躁。(2)

病房过热或过于干燥等也易引起患者的躁动不安。(3)

监护病房各类仪器的噪音也会引起患者的烦躁情绪。(4)

监护病房环境压力使患者心理紧张、恐惧而导致意外拔管。5.

人力资源因素护理人员合理配置，直接影响患者安全和护理质量。从意外拔管发生的时间来看，多发生在工作忙、人员少的中午及夜班。6.

疾病因素

在意外发生拔管的患者中，晚期肿瘤、慢性呼吸系统疾病患者较多见。患者常年忍受疼痛、缺氧、憋气的折磨，不仅严重影响了患者的生活质量，也使患者认为自己给家人带来严重经济负担，成为发生意外拔管的重要原因之一。防范措施(1)

合理使用有效镇静剂：患者长期置管有烦躁表现者，应与医生进行有效沟通，合理应用镇静剂，控制RAMSAY评分以3-4分为宜。维持有效镇静，可大大减少患者的不适感，减少呼吸机做功，有利于治疗和病情的稳定。(2)

掌握合理拔管时间：避免不必要的拔管延迟，对有拔管指征的患者及时拔管。(3)

加强沟通做好患者及家属的心理护理：在治疗护理的过程中，要观察和分析引起患者烦躁的主要原因，尤其在意识恢复的过程中应严加看护。对于意识清醒的患者，要通过鼓励性的眼神等非语言沟通方式来促进护患沟通患者烦躁不安想要拔管时，要安抚患者的情绪，耐心解释气管插管的重要性，提高此类患者的依从性，降低意外拔管的发生率。(4)严格遵守操作规程：对气管插管患者进行规范的护理操作，对导管加以有效的固定，帮助患者翻身或者搬运患者时，要先将呼吸机管道从固定架上取下，然后要随着患者的移动同步同向地移动，避免因牵拉而使导管脱出。增加对气管插管患者的关注，尤其要增加对躁动或不合作患者的关注，时刻记录患者的情况，一旦发现有意外拔管征兆，及早做好准备工作，降低意外拔管事件的发生。(5)妥善固定气管插管导管：每班经常检查导管插管固定情况，注意气管套囊充气量，防止套囊破裂滑脱。对于意识不清、烦躁不安、手脚乱动不配合的患者，为了防止意外拔管，给予肢体保护性约束是不得已而为之的措施，约束时应松紧适宜而且保持肢体处于功能位。(6)加强培训，降低意外拔管发生率：针对意外拔管隐患，组织护理人员进行规范化培训，培训内容包括对意外拔管的认知，意外拔管的相关护理对策等。采取弹性排班，加强重点环节和重点时段的人力配置管理及巡视。由于夜间护理人员相对较少、光线暗等原因，护理人员在交接班或给患者翻身时一定要掌握技巧，注意动作协调，防止不慎拔管或脱管。(7)适时的健康指导：护理人员应该鼓励患者增加对自身疾病的认识，并介绍患者疾病及呼吸机相关知识，应主