实用临床基础急腹症处理

课程定位：医学生进入后续的临床阶段所需掌握的共性知识和技能。该课程整合了每一位临床医生必须掌握并熟练处置的重要临床问题的诊治策略和疾病防治技术，是临床医学专业的一门临床启蒙课程。课程设置：课程教学采用理论授课和课后实践相结合的形式。课后实践根据课程内容完成相应的临床病例收集、撰写相应的病例报告，并将此作为课程平时作业。课程考核：课程成绩由平时作业成绩（40%）和期末考核成绩（60%）组成，60分合格。期末考核为学生自行挑选作业中的一例提交（按模版书写）。授课老师精选优秀病例，制作病案选，入选学生均成为该书的编者。课程邮箱：chenshujie2013@163.com，请于2014年3月30日前将作业和期末考核题上交。对于课程的任何问题均可发邮件，课程秘书负责答疑。实用临床基础课概要什么是临床实践基础：临床实践过程中一定要了解的原则问题和必须掌握的基本诊疗技术课程目的：在面对临床实际问题时能正确果断地处理教学目标：使每一名医生能终身受用教学要求：名医实践真知教育，学生实践收集教案。急腹症的处理姒健敏基本判断（评估）首发、突发、剧烈的、难以忍受的腹痛，就诊时间通常在6小时以内，一般不超过24小时。一般都有明显的伴随症状（发热、厥冷、恶心、呕吐、腹泻、便秘、出血、放射痛）一般都有明确的体征（腹膜刺激征、休克、肠鸣改变、黄疸）一般都能明确病因和器官（炎症、破裂、梗阻、出血、栓塞、扭转、中毒）基本处置判断腹痛性质（内/外科?）即给与止痛（先行解痉后镇痛）、静脉通路补液和预防性抗菌处理血尿检查重点是常规（血细胞、尿糖、尿酮）和淀粉酶（腹痛6-12小时后）腹部平片是常规（注意游离气体、液平及横膈上下、结石）有条件做胸腹盆CT（A）基本可以明确定位与定性（脏器炎症和扭转除外）B超和胃肠造影价值有限，一般不行胃肠镜检查不要忘记胸、盆、脊柱神经及心电图、血型和出凝血检查膈下游离气体右腰部结石正常腹部平片肠梗阻肠系膜上动脉栓塞主动脉夹层胆总管结石小肠扭转小肠梗阻肠套叠胰腺水肿右输尿管结石腹部游离气体急性胆囊炎急性阑尾炎急腹症特征指向性诊断?转移性腹痛，麦氏点压痛?腹痛伴黄疸，Murph’s征?腹痛伴血尿，肾区或脐旁腹直肌缘压痛?腹痛伴呕吐、腹泻，肠鸣音活跃?游走性腹痛伴呕吐、排便排气停止，肠鸣亢进或停止?妇女下腹痛伴阴道流血，停经或宫颈移痛?老年腹痛伴房颤、偏瘫，肠鸣先强后弱?青少年腹痛伴血尿，双下肢外侧皮肤对称性瘀点?急腹症特征指向性诊断转移性腹痛，麦氏点压痛-阑尾炎腹痛伴黄疸，Murph’s征-胆绞痛腹痛伴血尿，肾区或脐旁腹直肌缘压痛-肾绞痛腹痛伴呕吐、腹泻，肠鸣音活跃-胃肠炎游走性腹痛伴呕吐、排便排气停止，肠鸣亢进或停止-肠梗阻妇女下腹痛伴阴道流血，停经或宫颈移痛-宫外孕老年腹痛伴房颤、偏瘫，肠鸣先强后弱-肠缺血青少年腹痛伴血尿，双下肢外侧皮肤对称性瘀点-过敏性紫癜急腹症特征快捷诊断？腹痛伴发热、腹水WBC增高?腹痛伴休克，Hb降低?伴隐血阳性?腹痛伴左季肋、腰背放射痛，血尿淀粉酶成倍增高或脂肪酶增高?腹痛伴意识障碍，尿糖尿酮阳性?腹痛伴黄疸，尿胆红素阳性?腹痛伴腹泻，粪隐血、红白脓细胞阳性?腹痛伴腹肌强直，膈下游离气体?腹痛伴呕吐，腹部有气液平?急腹症特征快捷诊断腹痛伴发热、腹水WBC增高-腹膜炎腹痛伴休克，Hb降低-出血、伴阴血阳性-溶血腹痛伴左季肋、腰背放射痛，血尿淀粉酶成倍增高或脂肪酶增高-胰腺炎腹痛伴意识障碍，尿糖尿酮阳性-酮症酸中毒腹痛伴黄疸，尿胆红素阳性-胆道梗阻腹痛伴腹泻，粪隐血、红白脓细胞阳性-胃肠炎腹痛伴腹肌强直，膈下游离气体-胃肠穿孔腹痛伴呕吐，腹部有气液平-胃肠梗阻急腹症禁忌的医疗措施腹痛性质未明给于强镇痛剂腹痛伴有休克还未纠正强行直立位腹部平片检查腹痛未排除胃肠穿孔先给于腹腔穿刺或于胃肠造影和内镜检查已知误服强酸强碱的腹痛采用碱酸对抗“中和治疗缓解疼痛”除明确的急性胃肠炎可在社区治疗，一般都应尽早转等级医院急诊处理病例1男，84岁，农民上腹痛伴恶心呕吐半天患者半天前出现中上腹胀痛，阵发性加重，较剧难忍，伴恶心呕吐，呕出胃内容物。无肩背部放射，无畏寒寒战，无头晕黒曚，无黑便呕血，无腹泻，无胸闷气急既往高血压病史，不规则服用“北京零号”等药物，血压控制情况不详查体：T38.2C，P96次/分，BP136/70mmHg；皮肤巩膜无黄染，皮肤未见瘀点瘀斑。心律齐未及明显杂音，双肺呼吸音粗未及干湿罗音；腹肌略紧张，全腹压痛，剑突下及右下腹明显，反跳痛可疑阳性，肠鸣音未及；双下肢无水肿尿常规正常肝胆胰脾及泌尿系BUS：胆囊壁毛糙、前列腺钙化病例2患者，男，64岁，农民主诉：剑突下闷胀痛伴恶心呕吐4小时患者4小时前出现剑突下，持续性且较剧烈，伴恶心呕吐胃内容物，无背部放射痛，无发热畏寒，无呕血黑便，有肛门排气既往体健，否认食物药物过敏史长期服药史。吸烟1包/天×20年，否认饮酒史体检：神清，精神软弱，急性面容，P106次/分，BP108/73mmHg，R20次/分，SpO295%，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，上腹部及脐上轻压痛可疑，无反跳痛，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。

血尿常规腹部平片及B超正常上消化道异物及腐蚀物处理姒健敏基本判断（评估）80%-90%的误吞异物可以自行排出（无毒不腐、光滑柔软、小于2X5cm）10%可能进入呼吸道10%-20%的异物需要内镜取出，1%需要外科手术（嵌顿、有毒易腐、尖锐锋利、大于2X8cm、内镜失败或大量异物）异物定位可采用X线透视或胃肠造影环咽部、主动脉弓压迹部、贲门、幽门、十二指肠上角、回盲瓣异物易嵌顿已通过幽门的异物一般都能自行排出；腐蚀物损伤程度与症状及口腔损伤与胃肠损伤可能不一致常见异物腐蚀物：食团、骨刺、假牙、硬币、笔套、玩具、电池、针刀、毒药丸、洗涤剂、清洁剂、酸碱、农药基本处置确认呼吸通畅并维护之，再明确异物性质：有毒？腐蚀？透X线？了解形态和定位：X线透视、CT三维重建、胃肠造影、内镜探查决定治疗方案：防嵌塞原则上在24小时内排取出1，追踪自然排出（最长72小时），可给缓泻剂2，内镜取出（最好4-6小时内），体外模拟3，外科手术（毒丸、已嵌顿6小时、大异物、多异物、可能腐蚀尖利物内镜失败、未自行排出）自残者及采用2，3措施的，需麻醉和气管插管下进行诊治内镜:见距门齿30cm处一鱼骨两端分别刺入食管壁两侧.内镜超声:见鱼骨线样高回声，一端和胸主动脉呈切线方位，另一端指向胸椎(AO:主动脉；V：胸椎椎体；）AOV异物内镜介入时限和适宜器械硬币上、中食管低位食管胃内食管（引起梗阻）食团嵌塞食管（未引起梗阻）尖锐异物食管胃内纽扣电池食管胃内4－6小时12－18小时3－4周紧急或4－6小时8－10小时4－6小时4－6小时

紧急20分钟－48小时或有症状时

1

23

4

异物种类取出时限适宜器械金属抓钳异物钳圈套网篮抓钳鳄嘴钳圈套麻醉下扩张球囊方法圈套、网篮一些能引起食管和胃损伤的腐蚀性物质强碱类氨碱性制品

强酸类盐酸硝酸硫酸次氯酸钠1

2

成分含有这种成分的制品清洁剂电池洗涤剂洗衣粉去垢剂盐酸媒厕所清洁剂电池用酸家用漂白液IIa烧伤IIb和IIIa度烧伤I度烧伤观察有无喉水肿口服H2RA或PPI激素抗生素无效观察24小时1月后钡餐检查禁食收住监护室静脉给H2RA或PPI观察48－72小时有无潜在穿孔处理腐蚀性损伤的推荐方法IIIb和IV烧伤禁用催吐剂禁用中和剂分别在2、4、6、8周行钡餐检查病情不稳定手术治疗激素使用仍有争议，气道受累时可考虑早期放鼻胃管支撑食管防狭窄，但禁止盲插处理异物和腐蚀物的禁忌措施不能排除食管有可能穿孔（如异物嵌顿6小时或强腐蚀物接触后），行胃肠造影检查采用酸碱中和对抗腐蚀物内镜下取易破损包装的毒丸无麻醉气管插管条件下内镜取食管嵌顿物腐蚀物、毒物不得采用催吐尖锐异物不得采用导泻病例男性，16岁。咽部异物感伴胸骨后痛2小时午餐进食甲鱼后咽部异物感，后有胸痛，气急，恶心，未吐。无寒战发热。无既往病史及特殊服药史，无过敏史体检：T37C，P90，R28，Bp138/88mmHg,心肺听诊阴性，腹软无压痛，肝脾未触及胃镜检查：距门齿31cm处食管中段一条索状异物，其两端分别插入食管壁内支气管镜检查:左支气管狭窄内镜超声:异物呈线样强回声。其一端穿透食管壁近胸椎椎体；另一端穿过食管壁至腔外左支气管(AO:主动脉；LPA：左肺动脉；V：胸椎椎体；箭头：指向异物）AOLPAVAOLPAV鼠齿钳钳夹取出异物后摄片,异物穿透处明显糜烂、充血.异物:鳖骨病例女，73岁，退休工人因“误吞枣核4小时”入院患者4小时前食用红枣时误吞枣核，咽部异物感明显，尚可进食流质，自行催吐不能缓解，无胸痛气急，无发热，无呕血黑便。既往高血压病史20余年，口服厄贝沙坦1#qd，血压控制可查体：P83次/分，BP133/82mHg，双肺呼吸音清，未及干湿罗音；心律齐，未及明显杂音；腹软，无压痛反跳痛。急性消化道大出血处置姒健敏基本判断（评估）呕血、泻黑、便血伴有循环衰竭（出血800ml以上，血压下降30/15mmHg,脉搏100次以上，少尿，红细胞压积35%以下）有无肝病、溃疡病、结肠炎、出血性疾病史？有无酒后干呕、药物毒物、应急外伤、侵入检查？有无皮肤瘀斑、黄疸、营养不良体征80%-90%为自限性，15%-20%难以止血需外科诊治需要内外科、血液、内镜共同监护基本处置监护呼吸和循环估计出血量补充血容量（2：1输入红细胞）出血定位：上/中/下消化道？胃肠/胆道？出血定性:门高压/炎症/肿瘤（良恶）/畸形（憩室、血管）CT（A）的价值（出血定位、定性）血管活性药物的紧急使用（生长抑素和垂体后叶素的类似物）；门高压静脉破裂给三腔管压迫紧急（含术中）胃、肠镜检查和镜下治疗（喷洒、钳夹、硬化、套扎、电凝、电切）紧急血管造影和栓塞治疗消化道出血特征指向性诊断呕红血-食管、胃；呕咖啡样-胃、十二指肠连续的糊状黑便-胃、十二指肠、空肠糊状黑便继而暗红-空肠、回肠暗红血便-回盲部、右半结肠暗红继而鲜红-横降结肠，乙状结肠鲜红血便-乙、直肠出血前有慢性腹痛，出血后痛消失，食物（粪）血混凝-炎症性出血出血时腹痛，先食物（粪）后血，阵发性全血性-血管性出血无痛性出血、渐进性加重，出血与贫血不成比-肿瘤性消化道大出血手术指征明确肿瘤、胃肠动脉瘘、Dieulafoy病、巨大憩室炎出血病因明确，经内科或内镜治疗无效或准备行门脉高压分流术持续出血，输血超过6个单位，无论病因是否明确消化道大出血处置禁忌措施呕血不排除贲门及食道粘膜出血用三腔管有缺血性疾病服抗凝药者行紧急内镜手术有冠心病者给与垂体后叶素循环不稳定者行紧急内镜检查病例患者，男，39岁，大学教师4天前起无痛性糊状黑便，每天1-2次，每次量约200G，无发热，无腹痛腹胀腹泻，无恶心呕吐，无呕血，未予重视。1天前患者出现头晕乏力，尿量减少，但无头痛晕厥及胸痛等，来我院急诊。自病以来体重无明显减轻。查体温37.1°C，脉搏129次/分，呼吸25次/分，BP118/60mmHg；神清精神软，贫血貌，心肺阴性，腹软，无明显压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。

查血红蛋白5.6g/dl，白细胞14.9x10^9/L，血小板151x10^9/L，中性粒60.1%；予抑酸、补液、备血等对症支持治疗后复查血常规：血红蛋白4.2g/dl。

终末期医疗照顾

（临终护理）姒健敏基本判断（评估）疾病治疗措施无效、病情不可缓解、器官功能进行性衰退，预期6个月以内离开人世有提高生存质量、减轻肉体精神痛苦需求不能延长终末期、也不提供“安乐死”提供的医疗措施能够满足患者和家属的愿望，但需防范可能被告谋杀或协助自杀必须有准备提供医疗以外的社会服务和法律援助，并考虑经济上的支付水平基本处置由有威望被信任者以同情和关怀的方式宣布进入终末期并告知病人（亲属）实情，肯定过去的共同努力及无可奈何的寿限得到终末期需求和医疗授权有关法律文件给于提高生存质量、减轻痛苦的对症治疗对患者及家属开展循序渐进地死亡教育，分别提供法律、经济等社会援助准备死亡管理基本措施承诺可以控制所有症状，减除患者恐惧需查找症状原因采用对因处理来缓解症状（如呕吐是高钙？颅内高压？胃肠梗阻？）如果查因会增加痛苦应该放弃，不能为了查因拖延治疗，可以采用综合措施控制不再考虑采取措施的可能毒副作用和长期影响问题（如成瘾、放疗病等）常见症状的控制措施疼痛：NSAID、吗啡、加镇静剂呼吸困难：去因（抽水等）、通风吸氧（安慰剂）、中枢抑制（肌松）厌食：小剂量皮质激素、胃复安、酒精饮料、随时提供少量希望食物恶心呕吐：去因（降钙降颅压胃复安）、中枢镇吐（丙氯啦嗪等）便秘：一次性聚二乙醇+便塞停，持续乳果糖；对抗麻醉剂便秘需用刺激性通便药；必要时盐水灌肠褥疮：2小时翻身、气垫、翻身床；翻身痛苦可放置