华法林的抗凝治疗-课件

华法林的抗凝治疗华法林的抗凝治疗

华法林是最常用的口服抗凝剂，疗效确切，价格低廉，正确使用华法林，合理监测调整剂量可以提高其安全性。2华法林是最常用的口服抗凝剂，疗效确切，价格低廉精品资料3精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”44作用机制华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织维生素K还原形式KH2的形成KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速凝血过程除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋白S和C的羧化作用5作用机制5作用机制6作用机制6药代动力学华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，半衰期为36-42h在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物经肾脏排除胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华法林的存在7药代动力学7CompanyLogo影响药效的因素遗传因素

♪华法林相关的药物基因多态性♪华法林的先天性抵抗♪凝血因子基因环境因素

药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR8CompanyLogo影响药效的因素8影响药效的因素华法林与药物的相互作用9影响药效的因素华法林与药物的相互作用9CompanyLogo影响药效的因素常见食物维生素K的含量10CompanyLogo影响药效的因素常见食物维生素K的含量影响药效的因素可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低

11影响药效的因素11华法林的剂量与监测

华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。

凝血酶原时间（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。12华法林的剂量与监测华法林的剂量-效应关系在不同抗栓强度

♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。

♪不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。

♪大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。

♪华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。13抗栓强度♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0剂量与监测

♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。

♪人种关系，国外推荐从5mg/日开始

♪中国人的初始剂量建议为3mg/日，目标INR为2.0-3.0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、肝功能受损和充血性心力衰竭患者初始剂量应从2mg开始每天一次口服目标INR可以调低至1.6-2.5。

14剂量与监测♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用剂量与监测♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗4-5天后INR≥2.0。

15剂量与监测♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C活性下剂量与监测

♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周1次♪华法林的安全性和有效性取决于是否将INR维持在目标范围内♪剂量调整时需重新监测♪因故停药后，恢复使用的剂量为既往维持剂量

16剂量与监测♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，抗凝强度与效果和安全性INR<1.5,脑卒中↑↑INR<2.0，脑卒中↑应维持INR2.0-3.0INR>3.0，出血事件↑INR>5.0，出血事件↑↑

17抗凝强度与效果和安全性INR<1.5,出血风险及处理TEXTTEXTTEXTTEXT18出血风险及处理TEXTTEXTTEXTTEXT18华法林的临床应用1.预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）

深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并稳定2d以上。19华法林的临床应用1.预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）1华法林的临床应用·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长，·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗20华法林的临床应用·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致CompanyLogo华法林的临床应用21CompanyLogo华法林的临床应用21华法林的临床应用22华法林的临床应用22华法林的临床应用23华法林的临床应用23华法林的临床应用24华法林的临床应用24华法林的临床应用25华法林的临床应用25外科围手术期的处理26外科围手术期的处理26华法林抵抗药代动力学抵抗和药效动力学抵抗

遗传性抵抗和获得性抵抗27华法林抵抗药代动力学抵抗和药效动力学抵抗27药代动力学抵抗

吸收减少：腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药

清除增加：低蛋白血症（血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增加致清除加快半衰期缩短）

高脂血症（致使维K与血脂结合率增高，维K总浓度升高）

合并药物：巴比妥类、利福平、卡马西平等诱导CYP2CP酶活性吸烟：诱导肝药酶的表达，加速华法林清除遗传变异：CYP2C9变异为*2*3DiabF,FefferS.Hereditarywarfarinresistance[J].SouthMedJ,1994,87(3):407-409.DeCurtisA,D'AdamoMC,etal.ExperimentalarterialthrombosisingeneticallyordietinducedhyperlipidemiainratsroleofvitaminK-dependentclottingfactorsandpreventionbylow-intensityoralanticogulation[J].ThrombHaemost,2001,86(6):1440-1448.28药代动力学抵抗28药效动力学抵抗

遗传突变导致VKOR（维生素K环氧化物还原酶）活性或合成增加；VKOR与华法林亲和力减弱；凝血因子合成或活性增加（长期口服炔雌醇可显著增加凝血因子VII、VIII、IX、X）

29药效动力学抵抗29遗传性抵抗VKORC1基因遗传变异；CALU（内质网伴侣蛋白的编码基因）基因遗产变异；GGCX基因遗传变异；30遗传性抵抗30获得性抵抗摄入维生素K增加疾病导致吸收障碍华法林清除增加31获得性抵抗31ThankYou!ThankYou!华法林的抗凝治疗华法林的抗凝治疗

华法林是最常用的口服抗凝剂，疗效确切，价格低廉，正确使用华法林，合理监测调整剂量可以提高其安全性。34华法林是最常用的口服抗凝剂，疗效确切，价格低廉精品资料35精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”364作用机制华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织维生素K还原形式KH2的形成KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速凝血过程除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋白S和C的羧化作用37作用机制5作用机制38作用机制6药代动力学华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，半衰期为36-42h在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物经肾脏排除胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华法林的存在39药代动力学7CompanyLogo影响药效的因素遗传因素

♪华法林相关的药物基因多态性♪华法林的先天性抵抗♪凝血因子基因环境因素

药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR40CompanyLogo影响药效的因素8影响药效的因素华法林与药物的相互作用41影响药效的因素华法林与药物的相互作用9CompanyLogo影响药效的因素常见食物维生素K的含量42CompanyLogo影响药效的因素常见食物维生素K的含量影响药效的因素可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低

43影响药效的因素11华法林的剂量与监测

华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。

凝血酶原时间（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。44华法林的剂量与监测华法林的剂量-效应关系在不同抗栓强度

♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。

♪不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。

♪大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。

♪华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。45抗栓强度♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0剂量与监测

♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。

♪人种关系，国外推荐从5mg/日开始

♪中国人的初始剂量建议为3mg/日，目标INR为2.0-3.0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、肝功能受损和充血性心力衰竭患者初始剂量应从2mg开始每天一次口服目标INR可以调低至1.6-2.5。

46剂量与监测♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用剂量与监测♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗4-5天后INR≥2.0。

47剂量与监测♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C活性下剂量与监测

♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周1次♪华法林的安全性和有效性取决于是否将INR维持在目标范围内♪剂量调整时需重新监测♪因故停药后，恢复使用的剂量为既往维持剂量

48剂量与监测♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，抗凝强度与效果和安全性INR<1.5,脑卒中↑↑INR<2.0，脑卒中↑应维持INR2.0-3.0INR>3.0，出血事件↑INR>5.0，出血事件↑↑

49抗凝强度与效果和安全性INR<1.5,出血风险及处理TEXTTEXTTEXTTEXT50出血风险及处理TEXTTEXTTEXTTEXT18华法林的临床应用1.预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）

深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并稳定2d以上。51华法林的临床应用1.预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）1华法林的临床应用·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长，·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗52华法林的临床应用·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致CompanyLogo华法林的临床应用53CompanyLogo华法林的临床应用21华法林的临床应用54华法林的临床应用22华法林的临床应用55华法林的临床应用23华法林的临床应用56华法林的临床应用24华法林的临床应用57华法林的临床应用25外科围手术期的处理58外科围手术期的处理26华法林抵抗药代动力学抵抗和药效动力学抵抗

遗传性抵抗和获得性抵抗59华法林抵抗药代动力学抵抗和药效动力学抵抗27药代动力学抵抗

吸收减少：腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药

清除增加：低蛋白血症（血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增加致清除加快半衰期缩短）

高脂血症（致使维K与血脂结合率增高，维K总浓度升高）

合并药物：巴比妥