XX医院关于医疗质量持续改进计划活动检查情况整改措施报告

XX县人民医院关于医疗质量持续改进计划活动检查情况整改措施报告2009年1月27日-29日市卫生局组织专家对我市二级综合性医院“医疗质量持续改进计划”活动开展情况进行检查。我院属于14家二级医院之列，检查后有关专家对我院医院管理、临床管理、护理管理、院感管理、药事管理、检验管理、安全生产等七方面提出建议，经我院相关职能科室认真调查研究后，现就整改计划汇报如下：一、医院管理1、重树安全目标，建立相关制度，并做好落实工作，已经做好实验室危急值报告制度，医务科、护理部及手术室正在实施手术核对制度。2、开展临床医疗技术目录梳理工作，建立第一类医疗技术管理档案及管理。3、针对检查中发现的“急救理论知识有欠缺，心肺复苏技能掌握不到位”情况，医务科近期积极联系有关专家来本院再次做“心肺复苏”讲座，对全院医护人员做一次系统培训，加强理论知识的再强化。落实核心制度严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性，进一步增强核心制度的知晓情况，加强对首诊负责制措施的落实，规范查房制度和病历文书书写要求，仔细落实死亡病例讨论制度、交接班制度、疑难病例讨论制度及会诊制度、术前讨论制度等各种制度的实行，做到有讨论、有内容、有深度、有记录、有签字，进一步完善配备辅助科室抢救设备，落实危重患者抢救制度。三、药事管理整改措施：1、已制订处方管理办法实施细则。2、建议医师严格执行处方中临床诊断的输入，用药对症，药剂人员加强处方审查。3、严格抗生素分级管理使用，加强医师对38号文件的学习，严格执行抗生素的预防使用规定，对变更药品使用需提供充分的理由说明。4、将配备专职临床药师，进行部分重点患者的药学监护和药历。四、护理管理方面整改措施1、积极向领导建议，增加护理人员，尽量使床护比达到卫生部要求。2、加强护士在职管理，特别是急诊室、手术室、ICU等特殊专科科室，制订科内培训计划并落实到位。3、加强临床护理，落实护理措施，强化基础护理，特别是I级护理病人，改善护理服务。4、加强护理技能培训，低年资护士每季一次，其他护士半年度一次，每次二项。第一季度已考核心电监护仪和床边心电图。五、医院感染管理方面：针对存在问题，采取如下整改措施：1.手术室的手术器械清洗无超声清洗机，器械除锈不够，骨科植入物灭菌效果监测无保留。重症监护病房的呼吸机管路由科内自行清洗处理不规范，这些问题都可以在消毒供应中心改建后实施，现消毒供应中心改建正在筹备中，但经费很大，估计需要人民币150万元。2.重症监护病房的工作人员通道与病人通道入口处无手卫生设施或快速手消毒剂；现已安装快速手消毒剂。医务人员洗手欠规范，已加强培训和监督。医院对医疗废物通道堵塞将进行整改。六、实验室生物安全和质量控制方面:1.针对检查中发现的检验科用房面积过小问题,我院已经规划检验科用房方案,上报上级单位批准,在近期内建设检验科用房并及时搬迁,使我们的用房面积达到标准。2.临床检验危急值的确定和制度的落实,已经通过业务院长以及医务科组织的相关科室专家的讨论,并正在实施过程中。针对安全生产管理方面下述问题提出如下整改意见：1.无高压双回路供电，值班电工无高压操作证？由于条件跟资金等各方面有限，所以无高压双回路供电。值班电工现无高压操作证，待下半年新电工人员到岗后，立即要求持高压操作证上岗。2.污水处理设施已报废，人员无操作证？老污水处理设施已报废，新污水处理设施已到位，污水池已建好，5月份投入使用。今年七月份市里统一安排一批人员进行污水处理操作证培训及考试。3.妇科病房消防门闭门器损坏？已查修完毕。4.中心供氧设施用房过于简陋，无人值班？正在着手改建氧气站，将设24小时人员值班。5.门、急诊消防警示、疏散标志不明显？已增设及改进。6.电梯机房杂物过多？已清理所有无关杂物