临床护理质控与建议课件

临床护理质控与建议护理部2016年10月

临床护理质控与建议护理部2主要内容护理质量管理存在问题与建议

护理质量管理概述

临床护理质量监测指标

护理质量管理标准及要求2主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理概述临质量究竟是什么？何为质量？质量是一种态度：我希望把事情做好，并愿意为之付出努力质量是一种自我实现：通过产品/服务质量向客户证明我是踏实可靠而非夸夸其谈质量是一种方法：在资源、时间和精力有限的情况下，我把事情做到最好的那种方法质量是一种配合：质量除了需要各个环节的工作，还需要这些环节之间在衔接上不出问题质量究竟是什么？何为质量？质量是一种态度：我希望把事情做好，两个国家两种态度的对比一家著名美国企业的总裁曾经到一家著名日本企业参观学习时表示：我们保证产品质量的关键在于30%的技术加70%的态度。没想到日本企业的老板则说：我们保证产品质量的关键在于10%的技术加90%的态度。由此可见日美企业在质量观念上的差别。态度不同则效果不同两个国家两种态度的对比一家著名美国企业的总裁曾经到一家著名日质量的概念质量（quality)管理学角度：是产品、服务的优劣程度。没有瑕疵，符合顾客的期望。质量的概念质量（quality)质量需要建设建立系统、标准、制度、质量意识何为质量管理？质量管理是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。质量管理的意义减少浪费、降低成本、提高效率、提高核心竞争力质量管理是每个人的责任质量需要建设建立系统、标准、制度、质量意识何为质量管理？护理质量护理人员在专业中所提供服务的标准、过程、成果能达到当时所认为优良或合乎期望。包括两个方面

期望性：工作合乎标准感受性：工作符合病患期望护理质量护理人员在专业中所提供服务的标准、过程、成果能达到当护理质量管理概念：是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。原则：以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理、持续改进。四个步骤：

制定质量标准

评价标准的执行情况

偏离标准时采取的纠正措施

安排改善标准的计划护理质量管理概念：制定质量标准评价标准的执行情况偏离标赶任务做质量还是护理工作多而琐碎任务越来越多，我们只有把每项已成常规的任务做成常规的工作，不断的改进这项工作的质量，达到符合标准的质量要求，才能继续游刃有余的接收新的任务，而不至于每日焦头烂额，杂乱无章。赶任务做质量还是护理工作多而琐碎任务越来越多，我们只有把每项护理质量持续改进质量改进

QI(QualityImprovement)是指不断地解决影响质量问题的活动过程。持续质量改进

CQI（ContinuousQualityImprovement)

指增强满足要求能力的循环活动，是在全面质量管理基础上发展的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。持续质量改进护理质量持续改进质量改进QI(QualityImpro护理质量持续改进的理念以“服务对象（病人、健康需求者）”为中心设定的标准只是最低的基本要求是预防，非单纯查核是持续性全员都参与注重团队的合作（QCC）护理质量持续改进的理念以“服务对象（病人、健康需求者）”为中持续质量改进的科学手段PDCA循环根本原因分析（RCA）失效模式效应分析（FMEA）基于RCAorFMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性

持续质量改进的科学手段PDCA循环护理质量体现？每个护士质量每项工作质量每个环节质量护理质量一个移动的目标患者与家属的感受护理质量体现？每个护士质量护理质量患者与家属的感受病人意识

丰富工作内涵建设质量护理质量需内外兼修，从硬件到内涵，从理念到行动，一步一步发展。护理价值病人意识丰富工作内涵建设质量护理质量需内外兼修，从硬件到内15主要内容护理质量管理存在问题与建议

护理质量管理概述

临床护理质量监测指标

护理质量管理标准及要求15主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理概述护理质量与安全三级管理体系护理质量与安全管理委员会——质量管理的核心

（委员会办公室设在护理部）专项或学科护理质控组——质量管理的重心各病区质控组——质量管理的基础

护理活动的主体——全体护理人员；全员参与质量管理，增强质量意识和责任感；建立护理安全文化，提高护理质量与患者安全。护理质量与安全三级管理体系护理质量与安全管理委员会——质量管护理质量管理制度

制度编号：HL-XZ-005生效日期：2007年1月修订日期：2013年12月（第1次）一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长以及相关部门负责人组成的护理质量安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1．病区护理质量控制组：病区护士长负责。护士长每日查，对质量缺陷进行分析，制定改进措施，及时反馈、追踪落实。2．科护理质量控制组：科护士长负责。每月对分管片区进行检查，制定措施，整改并追踪。3．护理部护理质量控制组：护理部主任负责，护士长组成。每月检查评价，汇总分析检查结果，提出整改意见并反馈，限期整改。三、对护理高风险问题如压疮、跌倒、坠床等进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。四、各级质控组检查结果按规定时间报护理部，护理部进行综合评价，在护士长例会上反馈。五、护理部定期向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，召开护理质量安全管理委员会会议，对存在的问题及护理不良事件进行分析讨论。六、每年进行护理质量控制与管理检查结果汇总，护理工作质量检查考评结果作为科护士长、病区护士长考核的重要指标。护理质量管理制度

制度编号：HL-XZ-005三级质量控制日常督导：护理部不定期深入病区进行督导与检查。夜班督导：巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。月检查：护理部每月组织护理质控组成员进行检查，将检查结果汇总。检查中存在的问题及时指导，要求护士长分析原因，限期整改。护理质量检查结果与科室、个人及护士长绩效挂钩，考核实行百分制。1.月考核得分＝日常督查（权重30%）＋培训教学（权重10%）＋护士长夜督导（权重20%）＋月考核（权重40%）2.护理安全：实行总分倒扣分法。科室发生以下情况：非难免压疮、护理不良事件漏报、严重护理差错（纠纷）发生、护理投诉，经查实后一次扣3—5分。三级质量控制日常督导：护理部不定期深入病区进行督导与检查。考核与奖罚1.护理质量综合考核成绩汇总每月报财务科、劳动人事科。2.护理部每月将各项成绩进行统计，每季度进行汇总，评选出示范科室给予一定奖励。3.全年护理质量检查中，出现3次以上（含3次）总评成绩最后一名的科室，取消当年评优资格。考核与奖罚护理质量管理评价标准护理质量管理评价架构护理质量管理评价标准护理质量管理专项检查标准护理质量管理评价标准护理质量管理评价架构1、护士长全面负责本科室的护理质量与安全控制工作，制订本科室年度、月度计划及周质控重点并组织实施。护士长是本科室护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。2、护士长应带领质控组成员按照科室月计划、周重点做好护理人员的岗位质控、专项质控（包含护理质量指标）以及综合质量控制工作，对科室存在的重点问题、高风险问题以及整改不彻底反复发生的问题进行重点质控。护士长职责1、护士长全面负责本科室的护理质量与安全控制工作，制订本科室3、护士长在质控工作中应做到每日晨间查房、治疗高峰时段查房、上午下班前查房、下午接班查房及下班前查房，对发现的问题和可能发生的问题给予指导。护士长具体查房要求：（1）晨间查房：提前到岗，查看护理交班报告、夜间护理记录。重点督查危重、手术、新病人护理质量以及关键的标本留取情况，为晨交班提供资料，便于进行评价和指导，对夜班护士工作质量给予评价。（2）上午查房：护士长在上午时段尽量不离开病区。在治疗高峰时段至上午下班前查房：督查新入院、危重、围手术期、特殊患者治疗护理执行情况；责任护士入院宣教、健康教育落实情况；各岗位护士工作质量。按周计划进行护理质量检查。根据工作量及人力情况，弹性安排护理人员。（3）下午接班查房：查中午值班护士的工作质量、重病人的情况，有效安排下午护理工作。（4）下午及下班前查房：重点检查下午各项工作的落实情况及当天各岗位护士的工作质量。对新患者、手术、病危以及特殊情况的患者的病情、护理质量做到心中有数，对查房中发现的问题和预见性问题给予指导。查看当日出科病历。根据病区情况，弹性安排夜间护士人力。护士长职责3、护士长在质控工作中应做到每日晨间查房、治疗高峰时段查房、4、护士长应每周组织护士会议，对本周内存在的护理问题进行简单总结反馈，及时制定整改措施，达到质量持续改进。5、护士长应每月组织科室质控会议，传达护理部相关要求及检查考核情况，对科室存在的质量问题讨论分析，对整改效果不明显的问题作为下月质控重点再次检查评价。6、每月汇总上级督导反馈问题及自查情况，应用质量管理工具进行分析汇总，形成月及季度质量检查报告；每季度完成1-2项质量持续改进项目，体现质量改进。7、护士长应在科室半年、年度护理工作总结中对科室护理质量管理工作进行总结，对指标完成情况进行汇总分析。

护士长职责4、护士长应每周组织护士会议，对本周内存在的护理问题进行简单

工作内容护士长工作流程日工作流程7:45巡视病房，检查夜班工作，了解新入和危重患者的治疗护理，查看交班报告、各种评估单等并签字。8:00晨会交班，检查护士仪表，指导重点患者病情观察与护理，对当天护理工作进行安排。进行晨会提问、业务学习等（可下午进行）。8:30床头交接班，参与晨间护理，查看晨护效果、床单位、病房规格化。9:00有计划参加科主任、主管医师查房，参加病历讨论。10:00巡视病房，质控，指导重点患者（新入院、危重、手术、出院、特殊患者）治疗护理；执行周计划。11:30与新入院患者及家属沟通，了解入院宣教及治疗护理落实情况，查看手术患者情况。13:30检查午间工作质量，指导并检查危重、一级、手术患者基础护理、专科护理质量，执行周计划质量控制。15:00自主安排。16:00核对医嘱，检查护理单等表单。16:30与下午新入院、手术患者及家属沟通，了解住院宣教及治疗护理落实情况；协助责任护士做好床单元的整理并检查督导。17:00参加交接班，指导重点患者护理要点；检查白天各班次工作完成情况及质量、病房规格化；查看五室管理情况。周工作计划周一周二周三周四周五月工作常规执行日工作流程、周工作计划，按照质控、培训计划完成月护理工作。组织业务查房；疑难病例讨论（季度）；做好总结，组织科质控会、护士会及科务会。按时完成护士长手册、质控工作手册、培训工作手册、临床教学手册、安全手册、科室护理工作量统计表。护士长手册、质控工作手册、培训工作手册于每季度（1月、4月、7月、10月）3日前上交护理部。危重、压疮按制度上报。压疮跌倒信息统计表、高危压疮、跌倒坠床评估表、压疮护理单每月1日上交护理部。按计划要求参加院级质控。（质控检查汇总材料每月25日前上交，季度检查计划每季度末25日前上交护理部）。预约诊疗每月28日前上报；爱心天使护士申报表在每季度初5日前按要求上报护理部。完成各种满意度调查，并进行分析汇总，住院患者满意度调查于25日前上交护理部。医院及护理部要求的其他资料按规定时限上交。工作内容护士长工作流程日工作流程7:45巡视病房，检查病区岗位工作标准

护士长如何制定科室岗位工作标准？1、明确岗位2、岗位工作任务3、工作任务的标准4、检查方法及考核点5、随时修订（时间、工作流程、工作任务等有变动时）病区岗位工作标准护士长如何制定科室岗位工作标准？26主要内容护理质量管理存在问题与建议

护理质量管理概述

临床护理质量监测指标

护理质量管理标准及要求26主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理概述数字证明成效数字证明成效护理质量指标指标是根据标准而定是与标准相互对应的指标是量性的测量，被应用为导引、监测及评估病人照护品质及支持所提供的服务活动。指标是工具

护理质量评价指标是对护理质量的数量化测定，是评价临床护理质量及护理活动的工具,也是进行护理管理的重要手段,科学的指标体系对护理质量管理具有导向作用。护理质量指标指标是根据标准而定指标是工具——JCAHO——JCAHO指标的功用指标的功用质量指标应用模式

测量临床执行成效做了哪些?现在做的如何?探索每个数据背后为何数据会如此？如何可以更好?是否满足这样的表现?确认改善的方向是否已经为病人做到最好? 采取行动进行改善 如何提供更好的临床服务?这个提供对于病人会有怎样的影响?质量指标应用模式

测量临床执行成效做了哪些?探索每个数据背后山东省三级医院护理质量评价指标以护理人员为取向，强调过程控制以患者为取向，针对护理终末结果结构性指标人力资源和环境结构方面过程性指标结果性指标山东省三级医院护理质量评价指标以护理人员为取向，强调过程控制2016年结构性指标

病房护士总数与实际开放床位数之比≥0.4:1

护士离职率≤5%护理人员参加岗位培训覆盖率100%护理人员参加岗位培训考核合格率100%

2016年结构性指标

2016年过程性指标1、急救物品完好率100％2、核心制度知晓率100％3、输血制度落实率100％4、查对流程规范落实率≥95％5、压疮危险患者评估符合率90％6、坠床/跌倒危险患者评估符合率≥90％7、住院患者自理能力评估率100%2016年过程性指标2016年结果性指标1、住院患者压疮发生率≤0.5%2、高危患者压疮发生率≤2% 3、住院患者跌倒坠床发生率＜1/‰4、高危患者跌倒坠床发生率＜1%5、住院患者对护理服务满意度≥95%6、药物外渗例次下降7、给药错误例数下降8、各类导管管路滑脱例次下降9、卧床患者深静脉血栓发生例次下降2016年结果性指标2016年上半年护理过程性指标完成情况2016年上半年护理过程性指标完成情况质量监测指标值的计算方法及

数据收集（部分）质量监测指标值的计算方法及

数据收集（部分）目标急救物品完好率100%检查目的规范急救物品管理，确保患者得到及时救治。检查内容急救物品是否处于备用状态。计算方法急救物品完好率%=单位时间内抽样调查急救物品完好件数÷同一单位时间抽样调查急救物品总件数×100%

说明急救物品包括：1.急救设备：除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、

呼吸机、洗胃机、心电图机、心电监

护仪、负压吸引器、给氧设备、微量

注射泵等。2.抢救车/箱内一般抢救物品药品。急救物品完好率目标急救物品完好率100%检查目的规范急救物品管理，确保急救物品完好标准1.急救仪器设备部件齐全，线路完好。2.有操作流程标牌，流程规范、实用。3.有储备电池者充电及时，储电量充足。4.能正常开机、启动并运行，功能良好。5.性能良好的备用仪器设备悬挂“完好”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修或报废，同时护士知晓应急调配。6.所有一次性急救物品在有效期内。7.所有抢救用消毒包在有效期内，内容物齐全。

查检表急救物品完好标准1.急救仪器设备部件齐全，线路完好。查检表目标核心制度知晓率100%检查目的规范核心制度落实，保证患者安全。检查内容核心制度知晓率计算方法核心制度知晓率%=单位时间内访谈核心制度知晓的人数÷同一时间内访谈的总人数×100%

说明1、核心制度：查对制度、护理值班与交接班制度、分级护理制度、安全输血制度、危重患者护理抢救制度、护理不良事件报告与管理制度（包括制度内容及流程）2、核心制度知晓是指护士熟练掌握核心制度内容及相关流程，访谈或提问时能够熟练回答。核心制度知晓率目标核心制度知晓率100%检查目的规范核心制度落实，保证目标查对流程规范落实率≥95%检查目的通过规范查对流程，保证护士在执行给药、治疗处置、检查、手术交接等操作过程中，防止错误的发生，保障患者的安全。检查内容各项操作中查对制度的执行计算方法单位时间内查对流程规范落实例次÷同一单位时间内抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等例次×100%

说明抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等操作过程中查对流程的执行质量，按照查检标准进行评价，一项不符合要求视为“查对流程不规范”。查对流程规范落实率目标查对流程规范落实率≥95%检查目的通过规范查对流程，查对流程规范落实检查标准1.医嘱查对：双人核对医嘱单、各种执行单。2.治疗室查对：摆药时依据执行单信息核对药物名称、剂量、浓度、有效期、药品质量。3.加药时查对：依据执行单信息核对药物名称、剂量、浓度、用法、时间，加药后经第二人核对（如单人值班需再次核对），在输液贴注明加药时间及加药者姓名；检查药液质量，观察有无药物配伍反应。4.床旁查对：根据执行单核对输液贴、床头卡上床号、姓名，“反问式”核查：确认患者姓名与输液贴信息一致。清醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属陈述患者姓名；依据输液贴信息，再次核对患者腕带，确认患者姓名、住院号一致。5.给药后，核对执行单上患者姓名、药名、剂量、用法、时间，注明执行者及执行时间。加强巡视，及时发现问题，给予处理。输液完毕患者或家属签字。查检表查对流程规范落实检查标准1.医嘱查对：双人核对医嘱单、各种执住院患者自理能力评估率100%

检查标准：1.患者入院2小时内完成风险评估与记录。2.患者入院（手术）评估与护理记录单中有自理能力评估情况记录。3.发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。住院患者自理能力评估率100%

检查标准：目标住院患者压疮发生率≤0.5%检查目的通过指标监测，查找发生院内压疮的根本原因，提高护理质量，预防和减少住院患者压疮的发生，保障患者安全。检查内容发生的压疮有无及时上报，压疮的发生及严重程度计算方法住院患者压疮发生率%=同期内住院患者压疮新发病例数÷统计周期内住院患者总数×100%

说明1、住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后发生的压疮。2、随时监测，每季度统计计算指标住院患者压疮发生率目标住院患者压疮发生率≤0.5%检查目的通过指标监测，查目标高危患者压疮发生率≤2%计算方法高危患者压疮发生率%=同期内住院患者压疮新发病例数÷统计周期内住院患者评估压疮高危患者总数×100%说明高危压疮患者即压疮评分≤12分的住院患者高危患者压疮发生率目标高危患者压疮发生率≤2%计算方法高危患者压疮发生率%目标住院患者跌倒坠床发生率＜1/‰检查目的通过对全院跌倒/坠床发生率、伤害严重程度及上报情况的指标监测，寻找发生跌倒/坠床的根本原因，预防和减少意外跌倒/坠床发生，持续质量改进，保障患者安全。检查内容发生的跌倒/坠床有无及时上报，跌倒/坠床发生率、伤害严重程度

计算方法住院患者跌倒坠床发生率=同期内住院患者跌倒/坠床发生的例数÷统计周期内住院患者人日数×1000‰

说明1、同一患者每次跌倒都记1例。2、随时监测，每季度统计计算指标住院患者跌倒坠床发生率目标住院患者跌倒坠床发生率＜1/‰检查目的通过对全院跌倒目标高危患者跌倒坠床发生率≤1%计算方法高危患者跌倒/坠床发生率%=同期内住院患者跌倒/坠床发生的例数÷统计周期内住院患者评估跌倒坠床高危患者总例数×100%说明1、高危患者即跌倒坠床评分≥4分的住院患者2、随时监测，每季度统计计算指标高危患者跌倒坠床发生率目标高危患者跌倒坠床发生率≤1%计算方法高危患者跌倒/坠2016年专科护理质量监测指标

（一）普通临床科室专科护理质量监测指标消化内科1、保留灌肠正确率100％2、息肉电切术后低血糖反应发生人/次数下降心内一科1、静脉注射胺碘酮时静脉炎的发生次数下降2、心律失常正确识别率≥90％神经内科脑反射诊疗吞咽及肢体功能障碍的恢复率上升肿瘤血液科1.化疗药物静点应用合格率下降2.PICC维护合格率下降心内二科1、患者介入术后血肿的发生率下降2、起搏器安装术后压疮的发生率03、静脉输液引起的静脉炎发生率下降呼吸内分泌科1、胰岛素注射正确率100%2、雾化吸入正确率100%骨科1、患者腕带佩戴率100%2、骨科患肢血运判断合格率≥98%3、胰岛素笔注射合格率≥98%4、骨科无效牵引率下降胸外科1、胸腔闭式引流管健康宣教合格率≥95%2、体温单书写合格率≥95%神经外科1、静脉输液查对执行正确率≥95%2、围手术期患者术前术后健康宣教的知晓率≥95%普外科1、PICC置管患者非计划性拔管例数下降2、留置胃管患者非计划性拔管例数下降泌尿肾病科1、围手术期管路（包括双J管）宣教落实率100%2、体外冲击波碎石术后电话随访率≥90%3、备用药账物相符率≥95%2016年专科护理质量监测指标

（一）普通临床科室专科护理质专科护理质量监测指标1、保留灌肠正确率100％首先制定标准确定计算公式采取样本的时间及采集数量制定查检表时间用物准备灌肠液量溶液温度患者体位插入深度保留时间

………专科护理质量监测指标1、保留灌肠正确率100％时间用物准备专科护理质量监测指标静脉输液查对执行正确检查标准

1、根据执行单核对输液贴（输液药物）信息、床头卡上床号、姓名；2、“反问式”核查，确认患者姓名与输液贴信息一致（清醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属陈述患者姓名）；3、依据输液贴信息，再次核对患者腕带，确认患者姓名、住院号一致。4、给药中核对：进针前核对输液贴信息与患者一致；5、给药后，核对患者与输液贴，洗手。6、核对执行单上患者姓名、药名、剂量、用法、时间，与输液贴一致，注明执行者及执行时间。专科护理质量监测指标静脉输液查对执行正确检查标准专科护理质量监测指标静脉输液查对执行正确率≥95%计算方法单位时间内静脉输液查对流程规范落实例次÷同一单位时间内抽样查检静脉输液例次×100%说明抽样查检静脉输液操作过程中查对流程的执行质量，按照查检标准进行评价，一项不符合要求视为“查对流程不规范”。专科护理质量监测指标静脉输液查对执行正确率≥95%专科护理质量监测指标静脉输液查对检查表查检时间执行护士洗手执行单与输液贴核对输液贴与床头卡核对反问式核查确认输液贴与腕带核对进针前核对输液贴信息与患者一致给药后再次核对患者洗手执行单与输液贴核对签字及执行时间…专科护理质量监测指标查检时间执行洗手执行单与输液贴与床头卡核53主要内容质量管理存在的问题与建议

护理质量管理概述

临床护理质量监测指标

护理质量管理标准及要求53主要内容质量管理存在的问题与建议护理质量管理概述临各级护理管理人员对护理质量标准、监测指标的学习缺乏；护理质控计划不清晰、重点不突出、目的性不强；护理管理行为重检查、轻落实、轻病人感受；检查内容不深入，对临床护士的专科、专业能力提升作用甚微。数据收集（质控）方法单一，抽检的样本量不足。护士把检查视为“负担”，检查前搞突击，应付检查，补写、补填各种记录。质量检查流于形式，没有质量的督导检查，计划不落实，质控未开展；数据不真实；护理问题浅显体现不出高风险及重点问题；分析空洞，未找出自身应实际解决的原因；无指导及实际执行的详细措施。护理质量管理存在的问题各级护理管理人员对护理质量标准、监测指标的学习缺乏；护理质量低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平问题重复发生，对问题不重视。制定的整改措施不具体，缺乏针对性和可操作性，缺乏对改善效果的客观评价；没有针对问题、针对科室的实际情况从工作流程、岗位职责及要求上制定改进办法，形成长效改进机制。科室存在有检查就好，没有检查就乱，病人没有真正从检查中受益。护理质量管理存在的问题低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平问题质量管理存在的问题？质量管理存在的问题？目标是个人、部门或整个组织所期望的成果。简单的来讲，目标就是“努力的方向”。目标是目的或宗旨的具体化，是在一定时期内需要依靠每个部门、每个人的努力才能完成的。目标＝目的+标准目标是个人、部门或整个组织所期望的成果。简单的来讲，目标就什么是目标管理美国管理大师彼得-德鲁克于1954年在其《管理实践》中最先提出目标管理的概念德鲁克认为：并不是有了工作才有目标，而是相反，有了目标才能确定每个人的工作，所以“企业的使命和任务，必须转化为目标”如果一个领域没有目标，这个领域的工作必然被忽视。什么是目标管理美国管理大师彼得-德鲁克于1954年在其《管理

1952年7月4日清晨，34岁的费罗伦斯从卡塔林纳岛开始了横游卡塔林纳海峡的尝试。那天早晨，雾很大，海水特别凉，她连护送她的船都几乎看不到。

15个小时之后，她又冷又累，就叫人拉她上船，别人告诉她离海岸很近了，让她坚持下去。但她朝海岸方向望去，除了浓雾什么也看不到。15小时零55分钟之后，她被拉上船，而此地离加州海岸只有半英里！费罗伦斯后悔万分，“说实在的，我不是为自己找借口，如果当时我看见陆地，也许我能坚持下来。”

为什么要建立目标？1952年7月4日清晨，34岁的费罗伦斯从卡塔林纳岛开始60目标有什么用？目标用处１、反应结果２、进行绩效评价３、日常管理４、引导改进目标＝标杆1、活动具有目的性；2、统一和指导全体人员的思想和行动；3、保证组织的整体性和行动的一致性；4、使管理的过程、人员、方法和工作安排都围绕目标运行；5、可发挥人的积极性、主动性和创造性，按照目标要求实行自主管理和自我控制；6、根据目标成果来考核管理绩效，保证管理活动获得满意的效果。60目标有什么用？目标用处１、反应结果目标＝标杆1、活动具有制定目标的步骤问题分析目标

如何制定目标目标设置时应该注意哪些问题？1、目标设置要有一定难度，但又要在能力所及的范围之内；2、目标要具体明确；3、设定短期或中期目标要比长期目标可能更有效。比如：下一星期学完某一章节两年内拿一个学位的目标，前者更具有指导力。4、在实现目标的过程中，要诚实对待问题，不要一味将失败归结为外部因素，要查找内部因素，才能离目标更近，从而实现目标。制定目标的步骤问题分析目标

符合SMART原则:

Specific--具体的；

Measurable--可以量化的；

Actionable--执行性强的；

Realistic--可实现的；

Time_limitted--有时间期限的。制定目标的原则

符合SMART原则:制定目标的原则

能量化尽量量化定量目标:可以用数字明确下来。如：1、至2016年底全院开展优质护理服务覆盖率

“100%”;

2、全年非预期院内压疮发生例数为“0”

能量化尽量量化改善临床护理服务改善临床护理服务,落实责任制整体护理,提高病人对护理工作满意度改善临床护理服务,落实责任制整体护理,病人对护理工作满意度>95%今年重点任务如下:

1、优化人力配置,保证每位护士平均负责患者人数小于8人。

2、3月份完成对全部护理人员新版《临床护理实践指南》的培训，并在护理常规工作中落实指南的各项要求,提高护理工作规范化.

3、6月份开始建立对出院患者通过电话随访进行健康教育、慢病管理及用药指导等服务模式，建立糖尿病\慢性肾病的随访服务流程。……改善临床护理服务不能量化的尽量细化

定性目标定性目标一般是用叙述性语句描述的目标，不用数字说明。制定一个目标时，同时制定出针对该目标的工作标准不能量化的尽量细化

定性目标不能量化的尽量细化如：达到责任护士熟练掌握分管患者病情检查只是手段，重要的是要做好指导和培训，最终才能达到目的制定模板培训指导训练考核不能量化的尽量细化如：达到责任护士熟练掌握分管患者病情67例：对患者病情分析及总结要点1、床号、姓名、性别、年龄、诊断：XX床，张XX，男/女，XX岁，诊断XX病。2、主诉：患者因XXXX入院。3、生命体征及主要症状、体征描述。4、与本病相关的阳性检查结果，包括实验室检查（肝肾功、生化、心肌酶、血常规、各种血、痰培养等）和影像学检查（B超、CT、MRI、胸片、胃镜等结果）。5、治疗措施：可总体概括为主要的对症治疗及病因治疗，如强心、利尿、扩血管、抗感染、祛痰等，可分别列举一代表性药物或措施。6、护理问题：针对病情目前现存护理问题，应确定主次，即首优、次优排序；提出潜在的护理问题。7、护理措施：针对患者存在的主要问题及安全隐患，采取的措施及效果评价。除专科特有的护理措施外，应注意长期卧床患者四大并发症的护理（下肢静脉血栓形成；坠积性肺炎；泌尿系感染；皮肤压力伤），给予相应的预防护理措施，如下肢主动及被动运动；每日两次有效体位排痰；会阴部清洁；预防皮肤压力伤的各项措施等。7、饮食指导：根据病情及饮食医嘱给予相应的指导，饮食种类与病情相符，尤其是糖尿病饮食、低盐低脂、忌碘饮食等治疗性饮食。8、心理护理：针对患者情绪低落、烦躁、恐惧及抑郁等心理状态给予相应的心理支持及指导。备注：护士应熟知危重患者存在的致命性风险因素，如出现肺栓塞、猝死、窒息等危险情况，应熟练掌握相关抢救流程、应急预案。67例：对患者病情分析及总结要点1、床号、姓名、性别、年龄、68

例：运送病人的流程标准1、搬运时注意保持平衡与稳定。2、推车时，护士站在病人头侧，便于观察病情。3、平车上下坡时，病人头部应在高处一端。

（大小轮时，头在大轮平稳，小轮灵活便于转弯）4、车速适宜，保证安全、舒适；搬运骨折病人车上垫木板，固定骨折部位。5、有输液、引流者保持通畅。6、进出门时不能用车撞门。68例：运送病人的流程标准69运送病人流程的评价1、搬运是否轻、稳、准确、协调、节力，病人是否安全、舒适。2、搬运过程有无病情变化，是否造成损伤等并发症。3、病人的持续治疗是否受到影响。69运送病人流程的评价宣教如何预防糖尿病足宣教如何预防糖尿病足71糖尿病人该穿什么样鞋糖尿病患者易发生神经和血管病变，最后到糖尿病足，足部溃疡、感染、坏疽甚至截肢的后果，所以糖尿病患者应选择舒适合脚的鞋子，以保护双足。鞋子要足够宽大通气，不能太紧。每次脱鞋后应检查一下双脚，若发现局部发红，说明鞋子过于窄小，应及时更换。为了防止意外受伤，鞋应包绕整个足部，不宜穿拖鞋或凉鞋，更不能赤脚走路。如果穿皮鞋，鞋子大小必须适中，鞋跟不能过高，穿上后脚应有自由活动的余地。便鞋较适合糖尿病人穿着，此类鞋鞋底较柔软厚实，鞋尖部分较宽大，不夹脚。

买鞋最好下午去，这是因为人的脚在白天往往会逐渐肿大，上午穿着合适的脚，下午就不一定合适。每次试穿着时间不宜过长，约1---2小时即应脱下鞋子，查看脚上有无局部红肿或起水泡的地方。如果所买新鞋太窄太紧，应设法将鞋撑宽松一些。同时，袜子最好选择毛袜或棉袜，不要穿勒得过紧或弹性强的袜子，否则会影响足部血液供应。每次穿鞋前，还应用手检查一下鞋内有无沙子、石子等异物，鞋子内表面有无粗粗糙、尖锐的地方，以免磨损双脚。一定注意每天检查自己的脚，建议已有病变的最好反穿袜子，因为袜子里面有接缝和线头。71糖尿病人该穿什么样鞋糖尿病患者易发生神经和血管病变，最后

科室目标的确定及监测

需要做的工作统计方法及释译检查的标准及内容确定目标检查目的所有的成员都要知晓目标，明确自己的任务，并为之努力，共同达成组织目标。科室目标的确定及监测

需要做的工作统计方法检查体现专科

特点010203目标的确定

科室目标任务的确定及监测、不易改进或需要重点规范的工作内容开展的新技术新业务需要基础数据;需要连续观察监测效果010203目标的确定科室目标任务的确定及监测、不易改进或这项工作重要吗？近阶段目标任务的确定对工作进行重要性和紧迫性分类它是否直接影响护理质量它是否直接影响护理安全它是否影响到患者对护理服务的满意度确定质控工作项目的优先顺序√选择迫切需要解决的问题，常发生的问题，关键的问题，有安全隐患的问题。这项工作重要吗？近阶段目标任务的确定对工作进行重要性和紧迫性近阶段目标确定321紧迫的重要的既重要又紧迫的近阶段目标确定321紧迫的重要的既重要5W1H原则

要素所要回答的问题任务

做什么（WHAT)最终结果、工作要求目的

为什么做（WHY)理由、意义、重要性战略

如何做（HOW)途径、基本方法、主要战术责任人

谁做、做的好坏的结果（WHO)人选、奖罚措施时间表

何时做（WHEN)起止时间、进度安排范围

涉及哪些科室或何地（WHERE)组织层次或地理范围“5W/1H”是一种定律，是一种原理，也是一种流程，更是一种工具，广泛运用至企业医院管理和日常工作生活和学习中

5W1H原则要素所要回答的问题检查不间断按计划完成整改有成效知道查什么，怎么查：要充分掌握检查标准工作中有目的的检查，随时检查，善于发现问题按照计划要求按时完成检查工作；发现重要问题随时对计划进行补充结合检查情况落实整改是关键！！可利用头脑风暴在护士会议上总结检查的结果，提出整改建议质控中注意标准掌握到位如果不改进，前面所有的工作就失去了意义！检查不间断按计划完成整改有成效知道查什么，怎么查：工作中有目做好检查记录

在工作过程中，应注意留心做好记录。——记录应清楚、具体、准确、全面

◆——便于汇总、分析

◆——记录及时、避免事后回忆、追记。做好检查记录

在工作过程中，应注意留心做好记录。做好结果分析根据查检表中检查结果进行汇总，提炼数据，体现说服力。ClicktoaddText

质量总结报告在总结过程中，为了使结果一目了然，更有利于分析，建议运用数据表、图表等形式。写出存在的具体问题，特别是共性问题，判断问题优先顺序。◆分析发生的原因，找出组织能解决的根本原因◆确立目标，制定具体解决方法、实施措施。做好结果分析根据查检表中检查结果进行汇总，提炼数据，体现说服临床护理质控与建议课件临床护理质控与建议课件临床护理质控与建议课件我院2016年三季度跌倒坠床高危患者2078人次；住院人日数56651日，发生跌坠4例监测项目跌坠危险患者评估符合率%住院患者跌倒坠床发生率1‰高危患者跌倒坠床发生率目标值≥90%＜1‰＜1﹪一季度实际监测值97.28%0.016‰0.05%二季度实际监测值99.30%0.05‰0.15%三季度实际监测值98.23%0.07‰0.60%我院2016年三季度跌倒坠床高危患者2078人次；住院人日数护理质控资料管理

原始记录完整、可信度高改进措施具体、有指导性措施落实及评价实际工作的查检，体现改进效果质量讨论头脑风暴，集思广益护理缺陷管理科室重视，全员思考，流程和行为的改进护理质控资料管理

原始记录完整、可信度高质量持续改进新理念+结合自己好点子+实施细则Addyourtitleinhere-Yourtextinhere-Yourtextinhere布置工作+检查制定制度+具体新理念+不结合自己=0（缺少科学性）

好点子+无实施细则=0（缺少实用性）

制定制度+不具体=0（缺少可行性）

布置工作+不检查=0（缺少跟进）科学性实用性可行性持续跟进实现目标质量持续改进新理念好点子AddyourtitleinAPCDPDAC质量持续改进PDCA循环图

每完成一个循环都要解决一些实际问题，质量就上一个台阶。它与护理程序一样，也是科学的解决问题的方法和程序。APCDPDAC质量持续改进PDCA循环图每完成一个循环结束语护理质量是做出来的，不是检查出来的护理质量是护士做出来的“有质量的护士”就能做好“护理工作的质量”护士要对质量负责、对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点是对护士工作的指导和管理从质控持续性教育帮助指导

结束语护理质量是做出来的，不是检查出来的88护理质量建设，任重道远，

需要全员参与共同努力！88护理质量建设，任重道远，89谢谢聆听！89谢谢聆听！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！临床护理质控与建议护理部2016年10月

临床护理质控与建议护理部92主要内容护理质量管理存在问题与建议

护理质量管理概述

临床护理质量监测指标

护理质量管理标准及要求2主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理概述临质量究竟是什么？何为质量？质量是一种态度：我希望把事情做好，并愿意为之付出努力质量是一种自我实现：通过产品/服务质量向客户证明我是踏实可靠而非夸夸其谈质量是一种方法：在资源、时间和精力有限的情况下，我把事情做到最好的那种方法质量是一种配合：质量除了需要各个环节的工作，还需要这些环节之间在衔接上不出问题质量究竟是什么？何为质量？质量是一种态度：我希望把事情做好，两个国家两种态度的对比一家著名美国企业的总裁曾经到一家著名日本企业参观学习时表示：我们保证产品质量的关键在于30%的技术加70%的态度。没想到日本企业的老板则说：我们保证产品质量的关键在于10%的技术加90%的态度。由此可见日美企业在质量观念上的差别。态度不同则效果不同两个国家两种态度的对比一家著名美国企业的总裁曾经到一家著名日质量的概念质量（quality)管理学角度：是产品、服务的优劣程度。没有瑕疵，符合顾客的期望。质量的概念质量（quality)质量需要建设建立系统、标准、制度、质量意识何为质量管理？质量管理是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。质量管理的意义减少浪费、降低成本、提高效率、提高核心竞争力质量管理是每个人的责任质量需要建设建立系统、标准、制度、质量意识何为质量管理？护理质量护理人员在专业中所提供服务的标准、过程、成果能达到当时所认为优良或合乎期望。包括两个方面

期望性：工作合乎标准感受性：工作符合病患期望护理质量护理人员在专业中所提供服务的标准、过程、成果能达到当护理质量管理概念：是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准、满足和超越服务对象需要的活动过程。原则：以护理服务对象为中心、预防为主、标准化、数据化管理、持续改进。四个步骤：

制定质量标准

评价标准的执行情况

偏离标准时采取的纠正措施

安排改善标准的计划护理质量管理概念：制定质量标准评价标准的执行情况偏离标赶任务做质量还是护理工作多而琐碎任务越来越多，我们只有把每项已成常规的任务做成常规的工作，不断的改进这项工作的质量，达到符合标准的质量要求，才能继续游刃有余的接收新的任务，而不至于每日焦头烂额，杂乱无章。赶任务做质量还是护理工作多而琐碎任务越来越多，我们只有把每项护理质量持续改进质量改进

QI(QualityImprovement)是指不断地解决影响质量问题的活动过程。持续质量改进

CQI（ContinuousQualityImprovement)

指增强满足要求能力的循环活动，是在全面质量管理基础上发展的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。持续质量改进护理质量持续改进质量改进QI(QualityImpro护理质量持续改进的理念以“服务对象（病人、健康需求者）”为中心设定的标准只是最低的基本要求是预防，非单纯查核是持续性全员都参与注重团队的合作（QCC）护理质量持续改进的理念以“服务对象（病人、健康需求者）”为中持续质量改进的科学手段PDCA循环根本原因分析（RCA）失效模式效应分析（FMEA）基于RCAorFMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性

持续质量改进的科学手段PDCA循环护理质量体现？每个护士质量每项工作质量每个环节质量护理质量一个移动的目标患者与家属的感受护理质量体现？每个护士质量护理质量患者与家属的感受病人意识

丰富工作内涵建设质量护理质量需内外兼修，从硬件到内涵，从理念到行动，一步一步发展。护理价值病人意识丰富工作内涵建设质量护理质量需内外兼修，从硬件到内105主要内容护理质量管理存在问题与建议

护理质量管理概述

临床护理质量监测指标

护理质量管理标准及要求15主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理概述护理质量与安全三级管理体系护理质量与安全管理委员会——质量管理的核心

（委员会办公室设在护理部）专项或学科护理质控组——质量管理的重心各病区质控组——质量管理的基础

护理活动的主体——全体护理人员；全员参与质量管理，增强质量意识和责任感；建立护理安全文化，提高护理质量与患者安全。护理质量与安全三级管理体系护理质量与安全管理委员会——质量管护理质量管理制度

制度编号：HL-XZ-005生效日期：2007年1月修订日期：2013年12月（第1次）一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长、护士长以及相关部门负责人组成的护理质量安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1．病区护理质量控制组：病区护士长负责。护士长每日查，对质量缺陷进行分析，制定改进措施，及时反馈、追踪落实。2．科护理质量控制组：科护士长负责。每月对分管片区进行检查，制定措施，整改并追踪。3．护理部护理质量控制组：护理部主任负责，护士长组成。每月检查评价，汇总分析检查结果，提出整改意见并反馈，限期整改。三、对护理高风险问题如压疮、跌倒、坠床等进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。四、各级质控组检查结果按规定时间报护理部，护理部进行综合评价，在护士长例会上反馈。五、护理部定期向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，召开护理质量安全管理委员会会议，对存在的问题及护理不良事件进行分析讨论。六、每年进行护理质量控制与管理检查结果汇总，护理工作质量检查考评结果作为科护士长、病区护士长考核的重要指标。护理质量管理制度

制度编号：HL-XZ-005三级质量控制日常督导：护理部不定期深入病区进行督导与检查。夜班督导：巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。月检查：护理部每月组织护理质控组成员进行检查，将检查结果汇总。检查中存在的问题及时指导，要求护士长分析原因，限期整改。护理质量检查结果与科室、个人及护士长绩效挂钩，考核实行百分制。1.月考核得分＝日常督查（权重30%）＋培训教学（权重10%）＋护士长夜督导（权重20%）＋月考核（权重40%）2.护理安全：实行总分倒扣分法。科室发生以下情况：非难免压疮、护理不良事件漏报、严重护理差错（纠纷）发生、护理投诉，经查实后一次扣3—5分。三级质量控制日常督导：护理部不定期深入病区进行督导与检查。考核与奖罚1.护理质量综合考核成绩汇总每月报财务科、劳动人事科。2.护理部每月将各项成绩进行统计，每季度进行汇总，评选出示范科室给予一定奖励。3.全年护理质量检查中，出现3次以上（含3次）总评成绩最后一名的科室，取消当年评优资格。考核与奖罚护理质量管理评价标准护理质量管理评价架构护理质量管理评价标准护理质量管理专项检查标准护理质量管理评价标准护理质量管理评价架构1、护士长全面负责本科室的护理质量与安全控制工作，制订本科室年度、月度计划及周质控重点并组织实施。护士长是本科室护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。2、护士长应带领质控组成员按照科室月计划、周重点做好护理人员的岗位质控、专项质控（包含护理质量指标）以及综合质量控制工作，对科室存在的重点问题、高风险问题以及整改不彻底反复发生的问题进行重点质控。护士长职责1、护士长全面负责本科室的护理质量与安全控制工作，制订本科室3、护士长在质控工作中应做到每日晨间查房、治疗高峰时段查房、上午下班前查房、下午接班查房及下班前查房，对发现的问题和可能发生的问题给予指导。护士长具体查房要求：（1）晨间查房：提前到岗，查看护理交班报告、夜间护理记录。重点督查危重、手术、新病人护理质量以及关键的标本留取情况，为晨交班提供资料，便于进行评价和指导，对夜班护士工作质量给予评价。（2）上午查房：护士长在上午时段尽量不离开病区。在治疗高峰时段至上午下班前查房：督查新入院、危重、围手术期、特殊患者治疗护理执行情况；责任护士入院宣教、健康教育落实情况；各岗位护士工作质量。按周计划进行护理质量检查。根据工作量及人力情况，弹性安排护理人员。（3）下午接班查房：查中午值班护士的工作质量、重病人的情况，有效安排下午护理工作。（4）下午及下班前查房：重点检查下午各项工作的落实情况及当天各岗位护士的工作质量。对新患者、手术、病危以及特殊情况的患者的病情、护理质量做到心中有数，对查房中发现的问题和预见性问题给予指导。查看当日出科病历。根据病区情况，弹性安排夜间护士人力。护士长职责3、护士长在质控工作中应做到每日晨间查房、治疗高峰时段查房、4、护士长应每周组织护士会议，对本周内存在的护理问题进行简单总结反馈，及时制定整改措施，达到质量持续改进。5、护士长应每月组织科室质控会议，传达护理部相关要求及检查考核情况，对科室存在的质量问题讨论分析，对整改效果不明显的问题作为下月质控重点再次检查评价。6、每月汇总上级督导反馈问题及自查情况，应用质量管理工具进行分析汇总，形成月及季度质量检查报告；每季度完成1-2项质量持续改进项目，体现质量改进。7、护士长应在科室半年、年度护理工作总结中对科室护理质量管理工作进行总结，对指标完成情况进行汇总分析。

护士长职责4、护士长应每周组织护士会议，对本周内存在的护理问题进行简单

工作内容护士长工作流程日工作流程7:45巡视病房，检查夜班工作，了解新入和危重患者的治疗护理，查看交班报告、各种评估单等并签字。8:00晨会交班，检查护士仪表，指导重点患者病情观察与护理，对当天护理工作进行安排。进行晨会提问、业务学习等（可下午进行）。8:30床头交接班，参与晨间护理，查看晨护效果、床单位、病房规格化。9:00有计划参加科主任、主管医师查房，参加病历讨论。10:00巡视病房，质控，指导重点患者（新入院、危重、手术、出院、特殊患者）治疗护理；执行周计划。11:30与新入院患者及家属沟通，了解入院宣教及治疗护理落实情况，查看手术患者情况。13:30检查午间工作质量，指导并检查危重、一级、手术患者基础护理、专科护理质量，执行周计划质量控制。15:00自主安排。16:00核对医嘱，检查护理单等表单。16:30与下午新入院、手术患者及家属沟通，了解住院宣教及治疗护理落实情况；协助责任护士做好床单元的整理并检查督导。17:00参加交接班，指导重点患者护理要点；检查白天各班次工作完成情况及质量、病房规格化；查看五室管理情况。周工作计划周一周二周三周四周五月工作常规执行日工作流程、周工作计划，按照质控、培训计划完成月护理工作。组织业务查房；疑难病例讨论（季度）；做好总结，组织科质控会、护士会及科务会。按时完成护士长手册、质控工作手册、培训工作手册、临床教学手册、安全手册、科室护理工作量统计表。护士长手册、质控工作手册、培训工作手册于每季度（1月、4月、7月、10月）3日前上交护理部。危重、压疮按制度上报。压疮跌倒信息统计表、高危压疮、跌倒坠床评估表、压疮护理单每月1日上交护理部。按计划要求参加院级质控。（质控检查汇总材料每月25日前上交，季度检查计划每季度末25日前上交护理部）。预约诊疗每月28日前上报；爱心天使护士申报表在每季度初5日前按要求上报护理部。完成各种满意度调查，并进行分析汇总，住院患者满意度调查于25日前上交护理部。医院及护理部要求的其他资料按规定时限上交。工作内容护士长工作流程日工作流程7:45巡视病房，检查病区岗位工作标准

护士长如何制定科室岗位工作标准？1、明确岗位2、岗位工作任务3、工作任务的标准4、检查方法及考核点5、随时修订（时间、工作流程、工作任务等有变动时）病区岗位工作标准护士长如何制定科室岗位工作标准？116主要内容护理质量管理存在问题与建议

护理质量管理概述

临床护理质量监测指标

护理质量管理标准及要求26主要内容护理质量管理存在问题与建议护理质量管理概述数字证明成效数字证明成效护理质量指标指标是根据标准而定是与标准相互对应的指标是量性的测量，被应用为导引、监测及评估病人照护品质及支持所提供的服务活动。指标是工具

护理质量评价指标是对护理质量的数量化测定，是评价临床护理质量及护理活动的工具,也是进行护理管理的重要手段,科学的指标体系对护理质量管理具有导向作用。护理质量指标指标是根据标准而定指标是工具——JCAHO——JCAHO指标的功用指标的功用质量指标应用模式

测量临床执行成效做了哪些?现在做的如何?探索每个数据背后为何数据会如此？如何可以更好?是否满足这样的表现?确认改善的方向是否已经为病人做到最好? 采取行动进行改善 如何提供更好的临床服务?这个提供对于病人会有怎样的影响?质量指标应用模式

测量临床执行成效做了哪些?探索每个数据背后山东省三级医院护理质量评价指标以护理人员为取向，强调过程控制以患者为取向，针对护理终末结果结构性指标人力资源和环境结构方面过程性指标结果性指标山东省三级医院护理质量评价指标以护理人员为取向，强调过程控制2016年结构性指标

病房护士总数与实际开放床位数之比≥0.4:1

护士离职率≤5%护理人员参加岗位培训覆盖率100%护理人员参加岗位培训考核合格率100%

2016年结构性指标

2016年过程性指标1、急救物品完好率100％2、核心制度知晓率100％3、输血制度落实率100％4、查对流程规范落实率≥95％5、压疮危险患者评估符合率90％6、坠床/跌倒危险患者评估符合率≥90％7、住院患者自理能力评估率100%2016年过程性指标2016年结果性指标1、住院患者压疮发生率≤0.5%2、高危患者压疮发生率≤2% 3、住院患者跌倒坠床发生率＜1/‰4、高危患者跌倒坠床发生率＜1%5、住院患者对护理服务满意度≥95%6、药物外渗例次下降7、给药错误例数下降8、各类导管管路滑脱例次下降9、卧床患者深静脉血栓发生例次下降2016年结果性指标2016年上半年护理过程性指标完成情况2016年上半年护理过程性指标完成情况质量监测指标值的计算方法及

数据收集（部分）质量监测指标值的计算方法及

数据收集（部分）目标急救物品完好率100%检查目的规范急救物品管理，确保患者得到及时救治。检查内容急救物品是否处于备用状态。计算方法急救物品完好率%=单位时间内抽样调查急救物品完好件数÷同一单位时间抽样调查急救物品总件数×100%

说明急救物品包括：1.急救设备：除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、

呼吸机、洗胃机、心电图机、心电监

护仪、负压吸引器、给氧设备、微量

注射泵等。2.抢救车/箱内一般抢救物品药品。急救物品完好率目标急救物品完好率100%检查目的规范急救物品管理，确保急救物品完好标准1.急救仪器设备部件齐全，线路完好。2.有操作流程标牌，流程规范、实用。3.有储备电池者充电及时，储电量充足。4.能正常开机、启动并运行，功能良好。5.性能良好的备用仪器设备悬挂“完好”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修或报废，同时护士知晓应急调配。6.所有一次性急救物品在有效期内。7.所有抢救用消毒包在有效期内，内容物齐全。

查检表急救物品完好标准1.急救仪器设备部件齐全，线路完好。查检表目标核心制度知晓率100%检查目的规范核心制度落实，保证患者安全。检查内容核心制度知晓率计算方法核心制度知晓率%=单位时间内访谈核心制度知晓的人数÷同一时间内访谈的总人数×100%

说明1、核心制度：查对制度、护理值班与交接班制度、分级护理制度、安全输血制度、危重患者护理抢救制度、护理不良事件报告与管理制度（包括制度内容及流程）2、核心制度知晓是指护士熟练掌握核心制度内容及相关流程，访谈或提问时能够熟练回答。核心制度知晓率目标核心制度知晓率100%检查目的规范核心制度落实，保证目标查对流程规范落实率≥95%检查目的通过规范查对流程，保证护士在执行给药、治疗处置、检查、手术交接等操作过程中，防止错误的发生，保障患者的安全。检查内容各项操作中查对制度的执行计算方法单位时间内查对流程规范落实例次÷同一单位时间内抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等例次×100%

说明抽样查检护士执行服药、治疗、静脉输液等操作过程中查对流程的执行质量，按照查检标准进行评价，一项不符合要求视为“查对流程不规范”。查对流程规范落实率目标查对流程规范落实率≥95%检查目的通过规范查对流程，查对流程规范落实检查标准1.医嘱查对：双人核对医嘱单、各种执行单。2.治疗室查对：摆药时依据执行单信息核对药物名称、剂量、浓度、有效期、药品质量。3.加药时查对：依据执行单信息核对药物名称、剂量、浓度、用法、时间，加药后经第二人核对（如单人值班需再次核对），在输液贴注明加药时间及加药者姓名；检查药液质量，观察有无药物配伍反应。4.床旁查对：根据执行单核对输液贴、床头卡上床号、姓名，“反问式”核查：确认患者姓名与输液贴信息一致。清醒患者自述姓名；儿童、昏迷患者等，其家属陈述患者姓名；依据输液贴信息，再次核对患者腕带，确认患者姓名、住院号一致。5.给药后，核对执行单上患者姓名、药名、剂量、用法、时间，注明执行者及执行时间。加强巡视，及时发现问题，给予处理。输液完毕患者或家属签字。查检表查对流程规范落实检查标准1.医嘱查对：双人核对医嘱单、各种执住院患者自理能力评估率100%

检查标准：1.患者入院2小时内完成风险评估与记录。2.患者入院（手术）评估与护理记录单中有自理能力评估情况记录。3.发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。住院患者自理能力评估率100%

检查标准：目标住院患者压疮发生率≤0.5%检查目的通过指标监测，查找发生院内压疮的根本原因，提高护理质量，预防和减少住院患者压疮的发生，保障患者安全。检查内容发生的压疮有无及时上报，压疮的发生及严重程度计算方法住院患者压疮发生率%=同期内住院患者压疮新发病例数÷统计周期内住院患者总数×100%

说明1、住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后发生的压疮。2、随时监测，每季度统计计算指标住院患者压疮发生率目标住院患者压疮发生率≤0.5%检查目的通过指标监测，查目标高危患者压疮发生率≤2%计算方法高危患者压疮发生率%=同期内住院患者压疮新发病例数÷统计周期内住院患者评估压疮高危患者总数×100%说明高危压疮患者即压疮评分≤12分的住院患者高危患者压疮发生率目标高危患者压疮发生率≤2%计算方法高危患者压疮发生率%目标住院患者跌倒坠床发生率＜1/‰检查目的通过对全院跌倒/坠床发生率、伤害严重程度及上报情况的指标监测，寻找发生跌倒/坠床的根本原因，预防和减少意外跌倒/坠床发生，持续质量改进，保障患者安全。检查内容发生的跌倒/坠床有无及时上报，跌倒/坠床发生率、伤害严重程度

计算方法住院患者跌倒坠床发生率=同期内住院患者跌倒/坠床发生的例数÷统计周期内住院患者人日数×1000‰

说明1、同一患者每次跌倒都记1例。2、随时监测，每季度统计计算指标住院患者跌倒坠床发生率目标住院患者跌倒坠床发生率＜1/‰检查目的通过对全院跌倒目标高危患者跌倒坠床发生率≤1%计算方法高危患者跌倒/坠床发生率%=同期内住院患者跌倒/坠床发生的例数÷统计周期内住院患者评估跌倒坠床高危患者总例数×100%说明1、高危患者即跌倒坠床评分≥4分的住院患者2、随时监测，每季度统计计算指标高危患者跌倒坠床发生率目标高危患者跌倒坠床发生率≤1%计算方法高危患者跌倒/坠2016年专科护理质量监测指标

（一）普通临床科室专科护理质量监测指标消化内科1、保留灌肠正确率100％2、息肉电切术后低血糖反应发生人/次数下降心内一科1、静脉注射胺碘酮时静脉炎的发生次数下降2、心律失常正确识别率≥90％神经内科脑反射诊疗吞咽及肢体功能障碍的恢复率上升肿瘤血液科1.化疗药物静点应用合格率下降2.PICC维护合格率下降心内二科1、患者介入术后血肿的发生率下降2、起搏器安装术后压疮的发生率03、静脉输液引起的静脉炎发生率下降呼吸内分泌科1、胰岛素注射正确率100%2、雾化吸入正确率100%骨科1、患者腕带佩戴率100%2、骨科患肢血运判断合格率≥98%3、胰岛素笔注射合格率≥98%4、骨科无效牵引率下降胸外科1、胸腔闭式引流管健康宣教合格率≥95%2、体温单书写合格率≥95%神经外科1、静脉输液查对执行正确率≥95%2、围手术期患者术前术后健康宣教的知晓率≥95%普外科1、PICC置管患者非计划性拔管例数下降2、留置胃管患者非计划性拔管例数下降泌尿肾病科1、围手术期管路（包括双J管）宣教落实率100%2、体外冲击波碎石术后电话随访率≥90%3、备用药账物相符率≥95%2016年专科护理