12健康管理慢性病

慢性病的健康管理

北京大学医学部社会医学与健康教育系马德福第一节概述慢性非传染性疾病(non-communicablediseases,NCDs)简称“慢性病”或“慢病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。2头脑风暴……常见的慢性非传染性疾病1.心脑血管疾病:高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中;2.营养代谢性疾病肥胖，糖尿病，痛风3.恶性肿瘤（癌）4常见慢性病疾病间的关系5胖肥某些癌症糖尿病胆囊中风、心脏病发作动脉粥样硬化高血压一因多果，一果多因，多因多果，互为因果主要慢性病的共同危险因素67常见慢性病与危险因素的内在关系

正常人-高危人群-疾病-并发症8癌症肿瘤肿瘤是机体细胞在各种致瘤因素的作用下发生无限制的异常增生，且缺乏分化能力，这种增生不受机体的完全制约，且发生以后即使去除了致瘤因素的影响，也不自动停止。概述癌症是一类生活方式的疾病人类战胜癌症的出路在于预防《2012中国肿瘤登记年报》

---惊人数字惊人数字每年新发肿瘤病例约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为癌症。癌症呈现年轻化及发病率和死亡率“三线”走高的趋势？？？。惊人数字我国癌症发病呈现年轻化趋势，包括乳腺癌、肺癌、结肠癌、甲状腺癌等发病年龄均低于此前年龄。就地区而言，监测数据显示，城市地区的结直肠癌？？？发病率上升速度快。惊人数字40岁至44岁年龄段恶性肿瘤发病率几乎翻番，60岁以上癌症发病率超过1%，80岁达到高峰。全国肿瘤死亡率为180人/10万，每年因癌症死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的几率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。肿瘤死亡率男性高于女性，为1.68:1???。惊人数字我国居民一生罹患癌症的概率为22%。据统计，全国肿瘤发病率为285.91/10万，发病率无论男女，城市均于高农村???。惊人数字全国恶性肿瘤死亡第一位的仍是肺癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤84.27%。

2012年癌症分布图：上海多胃癌东南沿海多肝癌

肺癌东北、云南地区矿业发达，尾气，雾霾吸烟尤其是二手烟，10个死于肺癌的患者中，有9个是烟民45岁以上烟民每年体检一次肺癌---雾霾天气在北京，现在每5名癌症患者中就有1人身患肺癌。而在过去的10年间，北京肺癌发病率增长接近6成，肺癌已经成为北京市民的“一号杀手”。据统计，2010年全球22.3万人死于因空气污染而导致的肺癌。此外，空气污染还有可能增加罹患膀胱癌的风险。国际癌症研究所10月17日声明：鉴于空气污染对人体健康构成的威胁，应将空气污染和细颗粒物列为人类致癌物质。乳腺癌我国女性乳腺癌发病的平均年龄为48.7岁，比西方国家提早了10年。在女性高发癌症中，乳腺癌已超越肺癌成为第一城市白领所占比例节节攀升：长期工作压力大、生活不规律、晚婚晚育、频繁吃避孕药以及久坐不动、缺少锻炼有关。环境中类雌激素作用的污染物明显增多，化妆品、洗涤剂、塑料用品等要慎用。而且女性最好要哺乳有乳癌家族史；40岁以上未孕；过度肥胖的女性应该定期体检和早期筛查“黛玉”陈晓旭乳腺癌结直肠癌

高发地区：浙江、上海、江苏等典型“富贵病”：与糖尿病、高血压、冠心病都有相同的基因发病机制。生活方式上，主要是常年高脂肪饮食、缺少膳食纤维摄入，以及久坐少动、不按时排便等不良生活习惯。我国癌症流行特点（重点）过去30年间，死亡率呈明显上升趋势过去30年间，高发癌谱变化趋势明显70年代：胃癌，食管癌，肝癌，肺癌，宫颈癌(下降）90年代：胃癌，肝癌，肺癌，食管癌，结直肠癌2000年：肺癌（上升），肝癌，胃癌，食管癌，结直肠癌

发展中国家向发达国家高发癌谱过度发展中国家和发达国家高发癌谱共存我国农村癌症死亡率上升趋势高于城市肿瘤的危险因素外源性因素环境因素：吸烟，膳食不合理，感染不良生活方式慢性刺激与炎症内源性因素遗传因素(乳腺癌患者第一级直系亲属乳腺癌的危险性是正常人群的2~3倍。大肠癌，前列腺癌，胰腺癌)内分泌因素免疫因素心理社会因素癌症是环境暴露与遗传易感性交互作用所致(表16-3,P285）-------欧洲3国双生子研究肿瘤的病因至今尚未十分清楚，但是大部分（90%）的病因与环境有关。主要病因---环境因素饮食营养是人类最直接接触的环境因素之一（占35-40%）吸烟因素是人类最直接接触的环境因素之一（占30%）女性肿瘤60%与膳食有关,男性肿瘤30-40%与膳食有关癌症是可以预防的WHO在上世纪80年代提出：1/3癌症可以预防；1/3早发现、早诊断、早治疗是可以治愈的。1/3通过治疗提高生活质量，无痛苦走完人生历程恶性肿瘤的预防

（理解应用）

一级预防控制吸烟：可减少80%的肺癌发生，30%的总癌症发生我国控烟策略：1.加强立法2.通过媒体进行控烟宣传教育3.开展综合性社区干预活动，控制烟草流行两方面：个人戒烟，禁烟环境恶性肿瘤的预防-一级预防合理膳食

营养过剩与营养缺乏与癌症发生（一）世界癌症研究基金会饮食防癌14项建议(1997)1、饮食安排：每天合理多样化饮食，植物性食物为主，如蔬菜、水果、豆类等。2、维持适宜体重成人体重宜体质指数(BMI)18.5～25（23.9），避免体重过低或超重。成年期增重在5kg以下。3、体力活动：如工作很少活动或轻度活动，每天应有1小时快走或类似的运动，每周至少1小时出汗的剧烈运动。注：a中国人BMI18.5～23.94、蔬菜和水果：全年要吃各种蔬菜和水果，每天要吃400～800g，富含维生素A原的深色蔬菜和富含维生素C的水果。5、其他植物性食物：每天吃富含淀粉和蛋白质的植物性食物600～800g，如谷类、豆类、包括含淀粉的香蕉、根茎类和薯类食物，最好吃工粗加的食物，限制精糖的摄入。（染色馒头）6、饮酒：建议不饮酒，反对过量饮酒。即使饮酒，要限制男性一天不超两杯，女性不超过一杯。7、肉类食物：如果喜吃肉，瘦肉摄入量每天应当于小于80克，多吃鱼、家禽或以野生动物来代替瘦肉。8、脂肪和油：限制高脂食物，特别是动物内脏的摄入，多食植物油并节制用量。（25g)9、盐和腌制食物：成人每天食盐量少于6克，包括腌制食物的摄入。10、妥善贮藏：不吃常温下储存时间过长、可能受到真菌毒素污染的食物，保存食品应避免霉变。11、保质保鲜：采用家用冰箱和其它恰当的方法保存易腐烂食物，吃不完的食品最好冷冻保存。12、添加剂及残留物：当食物中的添加剂、污染物和其它残留物都被适当控制时，它们在食物或饮料中存在是无害的。但是，乱用或使用不当可以能影响健康，冠生园月饼事件。目前我国食品添加剂有23个类别，2000多个品种。冠生园月饼事件(陈馅）苏丹红-红心鸭蛋甲醛白菜13、烹调方法：不吃烧焦的食物，烤鱼、烤肉时避免肉汁燃烧。直接在火上烤的鱼和肉、熏肉只能偶尔食用。

毒炸鸡害女童14、营养补品：对大多数人来说，服营养补品对减少癌症的危险性没什么帮助。

β-胡萝卜素+吸烟------肺癌饮食中诱癌因素1、食品中自然致癌物2、食品中污染物3、食品添加剂4、食品烹调加工过程减少食物中的致癌物和致癌前体物的摄入霉变食物（发霉的花生、玉米）黄曲霉毒素腌制食品（咸肉、咸鱼、咸菜）仲胺及亚硝酸盐亚硝胺油炸烟熏食物多环芳烃3，4-苯并芘预防蔬菜恶性肿瘤的预防-一级预防控制感染

乙肝，丙肝病毒感染与原发性肝癌EB病毒感染与鼻咽癌HPV感染与宫颈癌恶性肿瘤的预防-一级预防消除职业危害石棉所致肺癌，间皮瘤联苯胺所致膀胱癌苯所致白血病氯甲醚所致肺癌砷所致肺癌，皮肤癌《中华人民共和国职业病防治法》恶性肿瘤的预防-二级预防早发现，早诊断，早治疗筛检—宫颈癌，乳腺癌肿瘤十大症状(中国科学院）：1）身体任何部位，如乳腺、颈部或腹部的肿块，尤其是逐渐增大的。2）身体任何部位，如舌头、颊粘膜、皮肤等处没有外伤而发生的溃疡，特别是经久不愈者。3）中年以上的妇女出现不规则阴道流血或分泌物（俗称白带）增多。4）进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。5）久治不愈的干咳或痰中带血。肿瘤十大症状(中国科学院）：6）长期消化不良、进行性食欲减退，消瘦，又未找出明确原因者。7）大便习惯改变，或有便血。8）鼻塞、鼻衄，单侧头痛或伴有复视。9）黑痣突然增大或有破溃、出血，原有的毛发生脱落。10）无痛性血尿。恶性肿瘤的预防-三级预防对癌症病人提供规范化诊治方案和康复指导，进行心理，营养和锻炼指导。注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量糖尿病

糖尿病是由于胰岛素分泌不足或/和胰岛素的作用不足（靶组织细胞对胰岛素敏感性降低）引起的以高血糖为主要特点的全身性（碳水化合物、脂肪、蛋白质）代谢紊乱性疾病。糖尿病的流行病学特征糖尿病患病率:80年初1%2002年18岁以上人群2.6%,2002年糖尿病患病率大城市、中小城市、农村分别为(18岁)6.1%、3.7％、1.8％；20岁以上人群大城市由1996的4.6％上升到2002年的6.37％，上升幅度约40％北京、上海、广州等大城市为8％－12人中1人为糖尿病糖尿病的流行病学特征同期空腹血糖受损率1.9％、超重率17.6％、肥胖率5.6％糖尿病：9.7%，0.92亿糖尿病前期：15.5%，1.48亿糖尿病的流行病学特征表型特点：中国2型糖尿病患者的BMI≈24白种人DM2BMI

>30kg/m2

富裕国家华人DM2患病率>10%饱食休息愿望進化节约基因物质文明（饱食＋机械化）古代（食物不足、体力消耗）生活習慣病対立节约基因学说*PimaIndian瑙鲁瑙鲁：20平方公里,世界上最小的岛国。瑙鲁人世代以捕鱼和农耕为生，饥荒经常发生1942年，日本人占领了瑙鲁，限制食品供应，每人每天只给半斤南瓜。1945年日本投降，瑙鲁人口只剩下了不到1000人。二战结束之后，瑙鲁人获得了磷酸盐矿的所有权，成了世界上最富的人群。因为岛民的先人知道只有肥胖的人才能在饥荒中生存下来，所以瑙鲁人崇敬肥胖，垃圾食品泛滥。而且尽管岛上只有一条十几公里的公路，人们还是购买了汽车摩托车。人们的生活方式发生了巨大的变化，食品热量快速增加，体力活动越来越少。在不到20年的时间里，瑙鲁人成了世界上最胖的人。从1925年岛上出现第一例糖尿病人，到1934年出现第二例糖尿病人，中间间隔了近10年的时间，但到了1954年以后，岛上不到1万人口里，有大约60％的人患了糖尿病，几乎所有人都是肥胖者。福兮祸之所伏，祸兮福之所倚中国2000年的文明史始终伴随着两个词汇，中国人群以低体重著称于世。新中国成立前，除了统治者，资本家，大地主外，脑满肠肥者少见。传统观念：“胖人有福”；20世纪80年以来，由于营养状态迅速改善，肥胖者日益增多,现在有些城市高达30%饥饿瘦弱直指高铁“中国速度”中国糖尿病的防控现状1）2003、04、05年调查：只有¼

的患者HbA1c<6.5%

人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白，血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。2）94年调查：新诊断患者占70%美国48%3）20岁以下人群2型糖尿病的增加糖尿病临床分型

分为4型：

1型DM：自身免疫5.6%2型DM

：多个遗传基因和多种生活习惯的负荷相互作用所引起，其中生活习惯是重要因素93.7%；

其它：0.7%特发型DM：单基因(MODY,MIDD)、继发胰腺和内分泌疾病妊娠DM2型糖尿病的病因在遗传背景轻度异常（多基因）的基础上，加上不健康生活习惯(危险因素)的诱发而发病。糖尿病的危险因素:

肥胖，体力活动少，长期精神紧张，老龄糖尿病的危害主要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化的加速。人体正常的老化过程主要是以血管老化为基础的脏器机能逐渐低下的过程，而糖尿病正是加速和促进这一过程，由此引起一系列病变。血管系统损害包括大血管病变和微血管病变糖尿病的症状典型症状（三多一低）不典型症状（疲乏无力，容易感染，皮肤感觉异常，视力障碍，性功能障碍等）糖尿病的三大并发症

神经病变:发病最早而且发病率高。症状主要为末梢神经障碍和自主神经病变。糖尿病性视网膜病

糖尿病肾病

大血管病变：糖尿病可以促进动脉硬化，增加缺血性心脏病和脑卒中的风险糖尿病的健康教育与管理评估：目前状态及将来疾病/死亡风险

理想血糖：3.3-5.6（60－100）HbA1c<5.8,<6.5；CVD、肾病、眼干预：营养与膳食，减肥，运动，心神休养后续管理：定期监测及干预效果评估糖尿病的干预与健康管理合理的营养与膳食指导糖的摄取问题？理想总能量摄入=理想体重*生活强度（25-30）理想体重=22*身高（米）2生活强度：轻度25-30，中度35合理比例：碳水化合物60-65%，脂肪《25%，蛋白质15%蔬菜和水果高纤维素和低盐饮食饮酒减肥BMI18.5-23.9，肥胖》28向心性肥胖男性》90；女性》80cm每月1-2Kg增加体力活动及运动心理问题：焦虑与否认高血压的健康教育与健康管理

表1.高血压的诊断收缩压舒张压正常血圧＜120+＜80正常高值120-139and/or80-89高血压*≧140and/or≧90单纯收缩期高血压≧140＜90*改换日期，反复测定**白大衣高血压

高血压的分类

继发性：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压。

原发性：没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压。占高血压患者的95％左右。

高血压的发病原因在遗传背景轻度异常的基础上，加上不健康生活习惯的诱发而发病。即使有高血压的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷：遗传因素的比重占30-40％

生活习惯等因素的比重占60-70％

（自然环境社会经济状况卫生服务）

高血压患者的变化过去40年，平均每年增加高血压患者300万。2002年全国营养调查，18.8%现患人数目前估计达到1.6亿。高血压发病的危险因素

食盐的过度摄入

（钾摄入不足）

肥胖

大量饮酒

体力活动减少

精神紧张等

INTERSALT国際共同研究世界32国、５２个群体的調査，亚马孙流域的印地安部落无盐、无酒、活発的運動●高血压流行病学特征

一般来讲，工业化国家较发展中国家高，患病率越高，但是：我国的是规律是北部、西部高，东部和南方低：1991前五位为西藏、北京、内蒙古、河北、天津，均超过了11%，而广东、广西、上海、浙江、江苏等南方省市的患病率均低于10%；海南省最低，为5.9%。2002地图

高血压的特点1、高血压经常与多种危险因素共存－

代谢综合症：中心性肥胖（M90、F80），血压升高（130/85）、糖代谢异常（100－5.6）、TG（150－1.7）、HDL（M40，F50）等。这几个危险因素也都与生活习惯有关。

2、高血压的治疗必须从改善生活习惯开始

高血压的病因是遗传背景和生活习惯。在目前无法开展基因治疗的情况下，生活习惯的改善是高血压唯一的病因疗法。对所有高血压患者无论是否服用降压药，都应该首先改善生活习惯。改善生活习惯的降压效果：

减盐教育：4.6g---4.8、2.5肥胖者：1kg---1.6/1.3mmHg大量饮酒:减半－10mmHg（高压）运动：30分/次，3-4次/周，半年：4.4/4.3mmHg高血压预防、治疗的重要性

1.循环系统疾病最大的危险因子

高血压

吸烟高胆固醇血症糖尿病

高龄（男性60、女性65岁以上）

高血压预防、治疗的重要性

2.高血压的脏器损害:

脑卒中

心脏病（心绞痛、心肌梗塞等）

肾病

末梢性动脉疾患

眼底动脉硬化

高血压预防、治疗的重要性

3.患病率高：40岁以上的成年人将近半数有血压异常。

2002年：18－44岁:9％

45－59岁:29％

60岁＋:49％

4.血压管理的方法已经确立。

高血压预防、治疗的重要性

5.一般民众对高血压预防的重要性认识不足（2002年）

：(发病率，致残率，死亡率高）

中国：知晓率为30％，美国：69%治疗率为25%，53%控制率为6%,35%高血压预防、治疗的误区症状（有症状才吃药）与测量（偶测）降压越快越好（物极必反）降到正常就停药（坚持吃药最好）烟酒问题不能正确对待高血压，认为血压高一点没什么三、高血压的预防与健康管理1.限制钠盐摄入量：个体差异，评估：A.尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；B.改变烹调方法，减少烹调用盐和含盐调料；

1.限制钠盐摄入量C.改变饮食习惯：面汤中含盐量很高（5-6g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量；

D.培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数。高血压的预防与健康管理2.增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子：美国的大规模随机对照试验：富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（8周收缩压降低7mmHg）

蔬菜、瓜果的摄入注意事项

高血压伴肾功能障碍者：大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予注意。

糖尿病患者：水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄入能量（糖分）的增加，也应该注意。高血压的预防与健康管理3.限制饮酒及戒酒:大量饮酒者发病率是非饮酒者的5-7倍大量饮酒还可减弱降压药的降压效果大量饮酒还是脑卒中的独立危险因素大量饮酒:减半－10mmHg（高压）

高血压的预防与健康管理4.减轻体重：肥胖者：1kg---1.6/1.3mmHg

体重指数的理想值是225.适度的体力活动和体育运动6.其它：戒烟保持良好的心理状态：休养，心身疾病

7.持续管理血脂异常血脂异常的临床简易分型高胆固醇血症：总胆固醇增高高甘油三酯血症：总甘油三酯增高混合型高脂血症：总胆固醇增高＋总甘油三酯增高低高密度脂蛋白血症：高密度脂蛋白水平减低血脂异常TC

≥6.2mmol/L(240mg/dl)理想范围4.6-5.2(180-200)LDL-C≥4.1mmol/L(160mg/dl)理想值<3.4mmol/L,130mg/dlHDL-C<

1.0mmol/L(40mg/dl)TG＞2.3mmol/L(200mg/dl)理想值<1.7mmol/L,150mg/dl血脂异常的流行病学特征

①与西方人群的差异：我国高TG,低HDL血症为主，西方人群是以高TC血症为主；②患病率男性高于女性，并随年龄增加而升高，中老年患病率明显高于青年;③患病率城市人群高于农村。85血脂异常的分型继发性原发性家族性血清TC的来源80％体内合成20％来源于食物摄入生胆固醇指数&胆固醇含量&饱和脂肪含量生胆固醇指数（mg/dl）

:

黄油、巧克力、猪肉、鸡蛋、牛肉64.42317.412.110.3胆固醇含量（mg

/100g）：

鸡蛋、黄油、牛肉、猪肉、巧克力430210706016饱和脂肪含量（g/100g）:

黄油巧克力猪肉牛肉鸡蛋51.42015.57.63.1血清TC的影响因素及健康管理上升因素：饱和脂肪过食、肥胖下降因素：多不饱和脂肪运动食物纤维HDL-C的影响因素及健康管理

（1）下降因素：

吸烟、肥胖、运动不足、糖尿病、甜食上升因素：

运动、适度饮酒、鱼、蔬菜水果干预（3）饮食：脂肪和蛋白的最佳来源是：鱼和豆制品饮酒运动心神休养三、冠心病及动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称：是由于冠状动脉功能性或器质性改变而引起的冠状动脉血流和心肌需求不平衡所导致的心肌缺血性心脏病。以心绞痛和心肌梗死最常见。冠心病

流行病学特征与高发国家相比我国流行率仍属较低水平WHO的1985～1990年MONICA计划人群监测结果显示，35～64岁男性，发病率最高的是芬兰，冠脉事件平均年发病率为818/10万，最低是中国北京为79/10万在多数西方发达国家发病率呈下降趋势时,我国人群却呈增加趋势地区差异大：北方高于南方危险因素不断增高：老龄化，血脂异常，高血压，吸烟冠心病的危险因素高血压高胆固醇血症吸烟动脉粥样硬化糖尿病肥胖年龄、性别早发家族史（<50岁）冠心病的分型心绞痛：心肌梗死无症状性心肌缺血缺血性心肌病冠心病猝死心源性猝死著名演员高秀敏心脏病突发冠心病冠心病的预防

（1）降低血压（2）合理膳食1）限制总能量的摄入2）限制脂肪摄入3）限制胆固醇摄入4）碳水化合物占总热能的65%左右为宜5）限制食盐的摄入6）供给充足维生素和矿物质（3）禁烟限酒（4）适度运动98第二级预防（1）吸烟，目标：彻底戒烟，且远离烟草环境（2）血压控制：目标：<140/90mmHg；（3）血脂控制：目标：LDL-C<100mg/dl；（4）体力活动：目标：30分钟/天，每周7天(最少每周5天)（5）体重控制：目标：BMI：18.5～24.9kg/m2腰围：男性<90cm，女性<80cm；（6）糖尿病控制：目标：HbA1c

<6.5%（7）抗血小板及抗凝治疗（8）肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂应用（9）β受体阻滞剂应用（10）流感疫苗接种（11）强调心理平衡99脑卒中－脑血管意外