员工综合保险福利说明会课件

中国科学院化学研究所

----在职员工综合保险

福利说明会中国科学院化学研究所

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福利说1目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益理赔指南理赔查询联系方法目录太平人寿保险有限公司概况2太平人寿的历史1929年太平保险在上海成立。1951年上海15家私营保险公司合并进入太平保险，并由国营保险公司参股重组太平保险。当时，公司拥有990多家国内外分支机构。1955年后，根据国家的统一部署，太平人寿暂停国内业务，专业经营海外业务。2001年11月30日，太平人寿经中国保监会验收、批准，恢复营业国内人身保险业务。成为国内第六家全国性寿险公司。太平人寿的历史1929年太平保险在上海成立。3太平人寿的现在2003年4月太平人寿保险有限公司成为世界上最大的共保组织IGP在中国大陆唯一的合作伙伴。2003年10月，中国保监会主席吴定富先生称“太平人寿已经成为中国保险界的一颗新星”，并确立太平人寿为企业年金的试点单位。2003年10月，国际权威机构惠誉国际（Fitch）为太平人寿做出BBB＋评级，这是迄今为止国际著名评级机构首次为中国保险业做出最高评级。太平人寿的现在2003年4月太平人寿保险有限公司成为世界上最4股东构成

富通国际集团公司中国保险(控股)有限公司中保国际控股有限公司CIIHChinaInsuranceInternationalHoldingsCo.Ltd.

ChinaInsuranceCo.FORTISGroup股东构成

富通国际集团公司中国保险(控股)有限公司中保国际控5目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益理赔指南理赔查询联系方法目录太平人寿保险有限公司概况6基本医疗保险保障示意图补充医疗报销基本医疗报销50％补充医疗报销小额门诊2000元大额门诊最高支付限额2万元补充医疗报销基本医疗报销70%补充医疗报销基本医疗报销补充医疗报销住院初段1300元统筹基金最高支付限额7万元最高支付限额10万元门急诊住院大额互助基金基本医疗保险保障示意图补充医疗报销基本医疗报销50％补充医疗7保障利益绿洲团体门诊医疗保险绿洲团体住院医疗保险保障利益8保险期限2005年4月1日零时2005年12月31日24时保险期限2005年4月1日零时2005年12月31日24时9一、门诊医疗保险

在保险期间内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，进行门、急诊治疗，年度免赔额500元，按90%赔付被保险人个人支付的合理的门、急诊医疗费用（包括诊疗费、治疗费、检查费、药费）。最高限额为大额医疗费用互助资金最高支付限额。一、门诊医疗保险在保险期间内，被保险员工因意10员工医疗保险——门诊与社保接轨比例类别0-20002000-42000社保报销（社保中心）50%最高可报销20000商保报销（太平人寿）90%500免赔最高可报销135050%×90%=45%员工医疗保险——门诊与社保接轨比例11员工医疗保险——门诊与社保接轨

假设贵公司A员工，在职。一个保险年度内发生门急诊医疗费用5000元（全部为医保规定范围内），则A员工医疗费用负担情况如下：医保报销：（5000-2000）*50%=1500我公司报销：（5000-1500-500）*90%=2700员工自己负担：5000-1500-2700=800注：因A员工个人帐户中还有一定额度，所以A员工实际个人自负额度要小于800元。

员工医疗保险——门诊与社保接轨假设贵公司A员工，在职12二、住院医疗保险

1、基本住院医疗保险：

在保险期限内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，在指定医院进行住院治疗累计所发生的0元以上，统筹基金最高支付限额以下，应由被保险人自付的住院医疗费用，本公司按90%给付基本住院医疗保险金。

二、住院医疗保险

1、基本住院医疗保险：13二、住院医疗保险

2、大额医疗补充保险：

在保险期限内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，在指定医院进行住院治疗累计所发生的在统筹基金最高支付限额以上，大额医疗费用互助金最高支付限额以下，应由被保险人自付的住院医疗费用，本公司按90%给付大额医疗补充保险金。二、住院医疗保险

2、大额医疗补充保险：14基本医疗保险统筹基金报销比例医院比例支付段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准－3万元90%10%87%13%85%15%3万以上－4万元95%5%92%8%90%10%4万以上－封顶线97%3%97%3%95%5%基本医疗保险统筹基金报销比例医院比例支付段一级医院二级医院三15住院报销计算说明—举例

假设贵公司A员工，在职。一个保险年度内在三级医院因一般疾病住院共15天，发生住院医疗费用10000RMB

，其中自费费用为1500RMB，则A员工医疗费用负担情况如下：

医保报销：（10000-1300-1500）*85%=6120我公司报销：(10000-1500-6120）*90%=2142员工自己负担：10000-6120-2142=1738

综上，在此假设前提下，A员工的实际医疗费用负担为：1738元。

住院报销计算说明—举例假设贵公司A员工，在职。一16注意事项（一）

就诊医院：1、自己所选四家社保医院及社保相关规定为准，11家A类医院（友谊、宣武、人民、北大、北三、同仁、协和、积水潭、广安门中医、建宫、良乡）；急诊可以到就近公立社保医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗。2、被保险人在外地患急性病期间，可在当地区、县级以上公立医院就诊。

注意事项（一）17注意事项（二）

开药量：急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量（因包装引起除外）

若因指定医院条件限制而需转院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司书面同意；非专科疾病不可在专科医院内就诊治疗。急诊：：发烧38度以上；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。注意事项（二）

开药量：急性病不超过3天量，慢性18牙科就诊费用算入门诊理赔内，本公司承担员工因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗（洁牙治疗除外）所发生医保范围内的合理费用。员工因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用为保险公司免除责任范围。社保规定不给予赔付的疾病（例：疣、痤疮），保险公司也不给予理赔。注意事项（三）

牙科就诊费用算入门诊理赔内，本公司承担员工因龋病19目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益理赔指南理赔查询联系方法目录太平人寿保险有限公司概况20门诊理赔流程员工看门诊

赔款划至员工银行帐户或直接交给贵所主管人员

送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》

将理赔信息传递给每名申请理赔的员工

粘贴原始单据、填写个人批次理赔申请书

我公司客服人员或业务人员定期上门收取

员工可以上网查询理赔报告等信息健康保险理赔指南交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章

门诊理赔流程员工看门诊赔款划至员工银行帐户或送达《理赔结案21住院理赔流程员工出院

我公司客服人员或业务人员定期上门收取

赔款划至员工银行帐户或直接交给贵所主管人员粘贴分割单、填写团险常规理赔申请书送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》

所住医院出具分割单

将理赔信息传递给每名申请理赔的员工

健康保险理赔指南交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章

住院理赔流程员工出院我公司客服人员或赔款划至员工银行帐户或22理赔申请资料

员工填写《个人批次理赔申请书》达到社保起付线的，提供社保分割单未达到社保起付线的，年底一次性提供医疗费收据、费用明细清单、药品明细单、相关检查报告、病历本复印件、底方等所有单据的原件、医保蓝本第一页复印件。牙科报销时需提供牙科专用治疗明细

批次（门诊）索赔资料注：保险公司保留向被保险人索取病历及其他相关资料原件的权利。理赔申请资料

员工填写《个人批次理赔申请书》批次（23理赔申请资料员工填写《团险常规理赔申请书》社保分割单被保险人身份证明或蓝本首页复印件出院小结复印件医疗费原始收据及费用明细住院索赔资料注：保险公司保留向被保险人索取病历及其他相关资料原件的权利。理赔申请资料员工填写《团险常规理赔申请书》住院索赔24理赔时效

批次（门诊）案件10个工作日结案＋转帐时间（1-2个工作日）常规（住院）案件5个工作日结案＋转帐时间（1-2个工作日）理赔时效

批次（门诊）案件10个工作日结案＋转帐时间（1-225目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益服务流程理赔查询联系方法目录太平人寿保险有限公司概况26员工综合保险福利说明会27点击“员工福利保障”进入理赔查询界面点击“员工福利保障”进入理赔查询界面28查询个人理赔信息，点击“个人客户信息查询”查询个人理赔信息，点击“个人客户信息查询”29输入“个人客户代码”和“密码”进入个人理赔查询界面

注：每位员工专用的“个人客户代码”和“初始密码”将于2005年1月通过沟通信的形式发放给员工，保单承保后正式开通理赔网上查询。输入“个人客户代码”和“密码”进入个人理赔查询界面

注：每位30点击“修改密码”，进入密码修改界面点击“修改密码”，进入密码修改界面31点击“保单号”，进入个人投保该保单的基本情况点击“保单号”，进入个人投保该保单的基本情况32点击：“理赔信息”，进入个人理赔信息界面。点击：“理赔信息”，进入个人理赔信息界面。33目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益服务流程理赔查询联系方法目录太平人寿保险有限公司概况34我们的联系方式我们的联系方式35中国科学院化学研究所

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福利说明会中国科学院化学研究所

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福利说36目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益理赔指南理赔查询联系方法目录太平人寿保险有限公司概况37太平人寿的历史1929年太平保险在上海成立。1951年上海15家私营保险公司合并进入太平保险，并由国营保险公司参股重组太平保险。当时，公司拥有990多家国内外分支机构。1955年后，根据国家的统一部署，太平人寿暂停国内业务，专业经营海外业务。2001年11月30日，太平人寿经中国保监会验收、批准，恢复营业国内人身保险业务。成为国内第六家全国性寿险公司。太平人寿的历史1929年太平保险在上海成立。38太平人寿的现在2003年4月太平人寿保险有限公司成为世界上最大的共保组织IGP在中国大陆唯一的合作伙伴。2003年10月，中国保监会主席吴定富先生称“太平人寿已经成为中国保险界的一颗新星”，并确立太平人寿为企业年金的试点单位。2003年10月，国际权威机构惠誉国际（Fitch）为太平人寿做出BBB＋评级，这是迄今为止国际著名评级机构首次为中国保险业做出最高评级。太平人寿的现在2003年4月太平人寿保险有限公司成为世界上最39股东构成

富通国际集团公司中国保险(控股)有限公司中保国际控股有限公司CIIHChinaInsuranceInternationalHoldingsCo.Ltd.

ChinaInsuranceCo.FORTISGroup股东构成

富通国际集团公司中国保险(控股)有限公司中保国际控40目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益理赔指南理赔查询联系方法目录太平人寿保险有限公司概况41基本医疗保险保障示意图补充医疗报销基本医疗报销50％补充医疗报销小额门诊2000元大额门诊最高支付限额2万元补充医疗报销基本医疗报销70%补充医疗报销基本医疗报销补充医疗报销住院初段1300元统筹基金最高支付限额7万元最高支付限额10万元门急诊住院大额互助基金基本医疗保险保障示意图补充医疗报销基本医疗报销50％补充医疗42保障利益绿洲团体门诊医疗保险绿洲团体住院医疗保险保障利益43保险期限2005年4月1日零时2005年12月31日24时保险期限2005年4月1日零时2005年12月31日24时44一、门诊医疗保险

在保险期间内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，进行门、急诊治疗，年度免赔额500元，按90%赔付被保险人个人支付的合理的门、急诊医疗费用（包括诊疗费、治疗费、检查费、药费）。最高限额为大额医疗费用互助资金最高支付限额。一、门诊医疗保险在保险期间内，被保险员工因意45员工医疗保险——门诊与社保接轨比例类别0-20002000-42000社保报销（社保中心）50%最高可报销20000商保报销（太平人寿）90%500免赔最高可报销135050%×90%=45%员工医疗保险——门诊与社保接轨比例46员工医疗保险——门诊与社保接轨

假设贵公司A员工，在职。一个保险年度内发生门急诊医疗费用5000元（全部为医保规定范围内），则A员工医疗费用负担情况如下：医保报销：（5000-2000）*50%=1500我公司报销：（5000-1500-500）*90%=2700员工自己负担：5000-1500-2700=800注：因A员工个人帐户中还有一定额度，所以A员工实际个人自负额度要小于800元。

员工医疗保险——门诊与社保接轨假设贵公司A员工，在职47二、住院医疗保险

1、基本住院医疗保险：

在保险期限内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，在指定医院进行住院治疗累计所发生的0元以上，统筹基金最高支付限额以下，应由被保险人自付的住院医疗费用，本公司按90%给付基本住院医疗保险金。

二、住院医疗保险

1、基本住院医疗保险：48二、住院医疗保险

2、大额医疗补充保险：

在保险期限内，被保险员工因意外伤害或疾病，并符合《北京市基本医疗保险规定》，在指定医院进行住院治疗累计所发生的在统筹基金最高支付限额以上，大额医疗费用互助金最高支付限额以下，应由被保险人自付的住院医疗费用，本公司按90%给付大额医疗补充保险金。二、住院医疗保险

2、大额医疗补充保险：49基本医疗保险统筹基金报销比例医院比例支付段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准－3万元90%10%87%13%85%15%3万以上－4万元95%5%92%8%90%10%4万以上－封顶线97%3%97%3%95%5%基本医疗保险统筹基金报销比例医院比例支付段一级医院二级医院三50住院报销计算说明—举例

假设贵公司A员工，在职。一个保险年度内在三级医院因一般疾病住院共15天，发生住院医疗费用10000RMB

，其中自费费用为1500RMB，则A员工医疗费用负担情况如下：

医保报销：（10000-1300-1500）*85%=6120我公司报销：(10000-1500-6120）*90%=2142员工自己负担：10000-6120-2142=1738

综上，在此假设前提下，A员工的实际医疗费用负担为：1738元。

住院报销计算说明—举例假设贵公司A员工，在职。一51注意事项（一）

就诊医院：1、自己所选四家社保医院及社保相关规定为准，11家A类医院（友谊、宣武、人民、北大、北三、同仁、协和、积水潭、广安门中医、建宫、良乡）；急诊可以到就近公立社保医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗。2、被保险人在外地患急性病期间，可在当地区、县级以上公立医院就诊。

注意事项（一）52注意事项（二）

开药量：急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量（因包装引起除外）

若因指定医院条件限制而需转院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司书面同意；非专科疾病不可在专科医院内就诊治疗。急诊：：发烧38度以上；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。注意事项（二）

开药量：急性病不超过3天量，慢性53牙科就诊费用算入门诊理赔内，本公司承担员工因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗（洁牙治疗除外）所发生医保范围内的合理费用。员工因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用为保险公司免除责任范围。社保规定不给予赔付的疾病（例：疣、痤疮），保险公司也不给予理赔。注意事项（三）

牙科就诊费用算入门诊理赔内，本公司承担员工因龋病54目录太平人寿保险有限公司概况北京市基本医疗保险保障利益理赔指南理赔查询联系方法目录太平人寿保险有限公司概况55门诊理赔流程员工看门诊

赔款划至员工银行帐户或直接交给贵所主管人员

送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》

将理赔信息传递给每名申请理赔的员工

粘贴原始单据、填写个人批次理赔申请书

我公司客服人员或业务人员定期上门收取

员工可以上网查询理赔报告等信息健康保险理赔指南交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章

门诊理赔流程员工看门诊赔款划至员工银行帐户或送达《理赔结案56住院理赔流程员工出院

我公司客服人员或业务人员定期上门收取

赔款划至员工银行帐户或直接交给贵所主管人员粘贴分割单、填写团险常规理赔申请书送达《理赔结案通知书》、《理赔明细表》

所住医院出具分割单

将理赔信息传递给每名申请理赔的员工

健康保险理赔指南交给贵院主管人员并由主管人员负责核实盖章

住院理赔流程员工出院我公司客服人员或赔款划至员工