十堰市太和医疗集团临床信息解决方案(修订稿)

十堰太和医疗集团临床信息系统解决方案30/30十堰太和医疗集团临床信息系统解决方案南京海泰医疗信息系统有限公司2017-2TOC\o"1-4"\h\z\u1. 概述 22.技术方案 33.功能方案 63.1EMPI管理 63.2主数据管理 63.3集团住院EMR功能改造 73.3.1集团化EMR改造说明 73.3.2集团EMR功能改造方案 83.4集团CPOE功能改造 163.4.1离散基础数据处理 163.4.2集团医嘱功能改造方案 173.5集团会诊管理平台改造 20集团化会诊特色 20会诊流程改造方案 203.6集团医疗核心制度监管改造 213.7集团跨院区的检验检查申请 223.8集团转诊管理平台 233.9集团疾病诊疗协同管理平台 243.10集团病历质量监控平台 24事先提醒 24事中监督 24时效性监控 25完整性监控 25评分和统计 263.11集团系统管理平台 26基本功能管理 27医疗数据维护 27基础数据维护 27人员维护 27模板制作功能 27系统监控工具 284.实施方案 284.1实施步骤 284.2接口方案 284.3需要院方配合工作 294.3.1需集团层配合工作 294.3.2需各医疗机构配合工作 30概述十堰市太和医院作为中西部区域医疗中心，无论是在临床、科研水平还是在医院管理上都在国内享有一定的声誉，“太和”的品牌效益日益显现，深受周边广大老百姓的好评。近几年来，医院依托自身强大的技术实力和人才积累，响应国家的医改号召，不断创新办院模式，加快了集团化医疗集团的建设步伐，大力发展医疗联合体和健康服务业，托管郧阳区人民医院、神农架林区人民医院、郧阳区中医医院，兼并武当山旅游特区人民医院，与西苑医院和竹溪县人民医院建立支援型紧密联合体，创办太和健康投资管理有限责任公司，成立太和技能培训中心，建设十堰市首家母婴照护会所和十堰市首家医养结合养老会所，逐步形成了覆盖全生命周期的健康服务产业集团，带动了区域内各家集团医院的医疗和管理水平的同步发展，让更多老百姓在家门口就能享有太和同品质高质量的医疗服务，社会效益进一步得到提升。在目前的医联体发展模式中，太和通过派出各级负责人带动本地管理的方式，逐步推动各集团医疗机构的规范化管理，在发展的过程中，各家机构都存在一些管理依从性的问题，或多或少地影响了管理和医疗质量水平的进一步提升。同时，围绕着专病导向的医联体协同医疗也对管理方式提出了新的要求。太和医院（本部）的信息化管理一直走在国内医疗机构的前列，医院上下一直很重视信息化的发展，目前已经全面建成了完整的临床、医技、管理等信息化应用体系，在提升医院上下效率和质量提升、提升医院品质层面提供了有力的保障。但目前各下属医疗机构的信息化普遍比较低，特别是临床信息系统建设更是停留在相对初级的阶段，直接影响了这些机构的发展。通过信息化，实现集团内各诊疗机构临床诊疗工作的统一信息化管理，将太和医院（本部）的信息化建设成果向各下属机构外延，通过整合改造，搭建集团层面的信息化应用平台，在信息系统中整合各项管控措施，同时逐步搭建起便捷高效的集团各机构间的协同医疗服务平台，实现跨机构会诊、转诊、分诊等协同服务，提升集团整体服务水平。2.技术方案要实现集团各机构诊疗服务和管理的统一化同质化，在现有太和医院（本部）成熟的住院电子病历和CPOE应用的基础上，通过整合改造，使得其升级成为能够面向多机构同步在线应用的安全性更高的集团型临床应用系统，并在集团层统一部署该应用系统，各集团机构直接接入进行应用操作。同时，围绕着集团化系统诊疗服务和管理还有必要单独开发发布专门的集团管理应用程序，提升集团整体管理水平。后期随着太和医院无纸化、门诊电子病历等应用系统的成熟应用，再逐步向集团内各机构进行推广。整体结构图如下：对于本技术方案，结合上图，做如下说明：新引入集团EMPI应用系统，搭建面向集团所有机构的病人主索引认证应用体系，实现检索、查重校验等应用处理，以保障病人诊疗信息的一体化延续性管理。新引入集团主数据管理系统，实现集团内用户、科室、病区等信息的统一化管理，以支持医护人员的多机构诊疗服务，并为多机构医疗协同服务和下一步的专科专病导向的医疗服务提供保障。改造现有的在太和医院（本部）上线运行的住院EMR和CPOE系统，使得其在全面支持多机构在线同步使用的基础上，要综合考虑各下属机构现有业务系统的异构性现状，实现与其余不同系统之间的临床应用的整合，同时系统也要同步支持单机构和集团层面的医疗管理活动的展开，以综合考量集团和各机构医疗服务质量。同时，由于本次应用系统需要横跨十堰市内的多个区县，应用都是跑在公网上，因此在系统安全性这块也必须要有更高要求，系统需要全面支持https协议，保障传输过程的安全。机构之间的网络需要租借主流网络运营商的专线，带宽最好是千兆入户（院），同时为保障安全稳定，建议引入双厂商不同链路实现备份。考虑到各医疗机构前期都已经搭建了架设在自己医院内的HIS、LIS等应用系统，系统内独自运行院内的业务数据，本次临床信息系统的上线必须要实现与院内现有HIS、LIS应用系统的业务整合，这就有必要在每家医院搭建前置机，搭建接口应用，实现集团数据和院内各业务系统数据的交互串联。在各机构上线临床应用系统的基础上，进一步搭建集团医疗协同应用体系，逐步引入并开展集团内机构间会诊服务、转诊服务、远程质控、分级诊疗筛选评判、跨院检验/检查/处置等协同服务，二期再上线多机构参与的专科专病服务链应用系统，逐步提升集团的整体服务能力和服务效率。由于涉及多院区多业务系统的在线应用，在集团层必须要搭建配套的业务管理和应用监控平台，为各机构、各临床科室、各操作人员配置配套的诊疗应用服务，实现临床应用的快速扩展；同时，也需要搭建面向各应用系统（包括各机构接口）是否正常运行的监控系统，及时发现存在的隐患信息，保障系统的正常运行。考虑到将集团内各机构逐步纳入到太和当前应用系统管理之后，业务吞吐量将显著增长，对网络和数据库的压力将明显上升，现有的数据库存储已经比较大，并对性能产生了一些影响，为了有效保障系统的运行效率，本次上线需要同步做EMR生产库和历史库的分离，需要单独开发专门的数据迁移工具，实现特定病历迁移（归档）到历史库的处理，系统同步改造病历调阅等相关程序，支持同步在线调阅生产库和历史库病历处理，同时保障生产库持续运行在较为合理的水平。3.功能方案3.1EMPI管理构建面向全集团各机构通用串联的患者个人主索引系统EMPI(MasterPatientIdentifiers)，标识集团内每个患者实例并保持其唯一性的编码。患者唯一标识是指用于临床实际业务并且能够辅助进行病人信息唯一性识别，在该域或跨域各涉众均可见的病人唯一编码。患者主索引服务是指为保持在多域或跨域中用以标识患者实例所涉及的所有域中患者实例的唯一性所提供的一种跨域的系统服务。MPI应用服务功能和管理功能示意见下图：3.2主数据管理主数据管理(MasterDataManagement，MDM)是进行集团业务架构分析中发现的核心业务对象，包括患者、员工、科室、病区、诊疗组等单一可信视图。主数据管理系统建设是医院重塑数据质量，应用商业智能BI分析和大数据分析的前置基础条件。根据主数据定义和界定标准，以及针对此次医院集团化建设内容，初步拟定的此项目主数据管理范围，主要包括机构信息、人员字典（包括了用户姓名、工号、职称、所属机构、所属科室等）、用户在岗状态、人员类别、科室字典、病区字典等。3.3集团住院EMR功能改造3.3.1集团化EMR改造说明集团住院EMR的改造工作是本次集团化方案的重点，一方面要保证十堰太和本部现有系统的稳定运行及后续的完善更新，同时也要完成将十堰太和本部的EMR功能全部平移到其下属各医疗机构的工作，这一步的执行不仅仅只是简单的系统上线与功能新增的问题，这一步的重点在于不仅要保证多机构间临床诊疗业务与临床管理应用的独立性，同时也要开放统筹管理权限，这一权限将由十堰太和本部来全权掌控，各机构的独立临床业务的开展将能通过本部平台实现统一监管与指导。多机构临床与管理业务独立开展各机构临床诊疗业务的独立稳定开展，是集团化改造的第一步，也是比较重要的一步，这一步的成功施行将会为后续整个集团化临床与管理层面的管控带来一定的帮助，同时基于各医疗机构的医护诊疗工作便捷智能化的开展及医疗质量安全性的把控，将会为未来集团化科教研层面、健康服务层面的发展奠定夯实的基础。针对十堰太和本部托管的郧阳区人民医院、郧阳区中医院、神农架医院等，我们需要建立“以病人为中心以诊疗为主线”的医院信息化业务流程，再造患者服务和管理流程，构建全面、全员、全过程的诊疗、服务管控体系，全面提升医院的医疗服务能力，业务流程建设过程，要能完全满足各机构临床诊疗一线的需求及临床管理需求。集团临床业务监管为提高集团化机构的服务水平，标准化和规范化管理，首先，我们可采用集团化电子病历系统实现该集团下属医疗机构的诊疗信息化，然后，进一步统一电子病历信息平台服务，并在业务集中化部署和管理方式，统一运维。集团本部对下属机构的统筹监管内容包括如下几点：各诊疗机构质控指标监控（含病历质量、医疗质量）；医疗机构内多个疾病的发病情况监管；特定病种治疗情况查询监控；下属各诊疗机构及医护人员工作量情况统计；特定症状、特定治疗、特定事件人群统计及跟踪；公共卫生事件监控模块，报卡等，如传染病，院感及各类不良事件等。3.3.2集团EMR功能改造方案医生临床工作平台病历文书录入提供结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板，元素种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式化元素及固定文本元素等；提供动态调出医疗专用知识库（关键词）功能，在病历录入中，当医生选择阳性症状或体征时，系统自动调出并展开关键词描述，为病历录入有效防止漏项；提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒，校验项目分别为：必选项目、数值型错误信息（如体温）、与性别不符合信息、非空项目；提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mol等；提供上、下标功能，支持对文字的上下标功能；提供诊断自动提取同步功能；提供多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；提供表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并和拆分，表格的大小，宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度书写各类病历资料是临床医生或护士十分重要，同时也是比较繁琐的一项工作。电子病历系统根据《病历书写规范》的要求，将各类病历资料都整理到系统中，并进行结构化处理，提供方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的要求。系统提供填写的病历资料包括首次病程记录、入院记录、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种谈话记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、病案首页以及各类护理资料，如体温单、入院评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、各类动态观察表等等。在病历资料填写中，系统提供结构化模板的填写方式，既可以加快医护人员书写病历的时间，满足目前的病历格式要求。同时也为今后的科研统计提供基础的临床数据。在使用结构化模板的时候，系统可以根据医院的要求，不设置初始值，而由医生按照病人的实际情况顺序录入。同时，为了保证医生录入的项目不出现遗漏和差错，系统还设置有校验的功能，能够对录入内容进行检查，以满足病历书写质量的要求。系统中对病历资料进行了结构化和数据化的处理，病历资料中重复的内容可以由系统自动生成，避免医生要重新二次输入，从而大大地节省了时间。诊断录入提供调用ICD-10疾病诊断字典库录入诊断的功能；提供自定义临床诊断录入功能；提供自定义诊断诊断显示打印位置设置功能；既往病历查阅提供既往病历查阅功能，对多次入院患者，医生能直接查看患者既往病历资料信息，并可将既往病历信息的内容复制到本次住院病历。检验检查提供检验、检查数据插入到病历文书的功能，在病历录入中，医生可根据病情描述需要，自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置；医生可在电子病历系统中为病人申请检验检查项目，该检验检查申请信息将通过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或者RIS系统。当LIS系统或者RIS（PACS）系统得出检验检查结果后，再通过接口将报告数据传给电子病历系统。这时，医生就可以通过电子病历系统查看病人的检验检查结果。如果需要将检验检查结果写入病程记录中时，还可以通过系统直接将所需内容导入。整个流程中，医生不用在多个系统中来回切换，方便了医生的操作。同时也实现了无纸化操作，可以大大节约医院的医疗成本，提高工作效率。查房信息浏览提供在院患者临床信息总览功能，浏览信息包括：最新的生命体征信息、检查报告、检验报告、医嘱信息、病程记录和护理文书；提供直接切换下一床患者的功能，方便查房医生直接对不同患者的查房信息浏览；浏览信息的界面显示有该病人目前的病历摘要内容，供临床医护人员进行整体的查阅，从而对病人目前的病情有总体的认识。浏览信息显示的主要内容包括有以下几部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年龄、病床号、入院日期、护理等级、主要诊断、主治医生等；医嘱信息——包括长期医嘱和临时医嘱；病程记录信息——包括最近书写的一次病程记录内容；检验信息——包括最新返回的检验报告结果；检查报告——包括最新返回的检查报告结果；手术资料——包括与病人手术相关的手术名称、手术时间、手术记录等内容；护理记录——包括病人最新测量的血压、脉搏等生命体征数据，以及护理记录单上填写的内容。诊疗时间轴提供诊断时间轴功能，以时间为横轴，以临床事件为纵轴，将患者每天重要临床信息以可视化的形式展示，并动态的显示原始报告，可显示的信息为：体温单信息、重要药品信息、检查检验信息、病历文书和主要的处置。上报卡填写提供上报卡填写功能，医生自主选择需要填写的上报卡模板，完成填写并上报，上报卡模板有传染病上报卡、住院超30天上报卡、慢病上报卡等病历归档系统提供病历归档功能。病人在出院后，由系统对出院病人的病历进行检查，在没有质量问题的情况下，根据医院医务管理部门决定的病历归档时间，系统会自动对病历进行归档。具体的时间可以由医院自己设置。归档后的病历将只能够进行查询，而不允许临床科室的医生进行修改。如果需要对已经归档的病历进行修改的话，则需要通过医务管理部门的病历召回功能来执行。召回病历时，系统会记录下召回用户、召回时间和召回原因，以供质量检查。召回后的病历，在修改完成后，同样能保留修改痕迹，并经过医务处审核，最后再次归档。病历资料的借阅与共享提供病案借阅申请功能，临床医生可自主定义条件查询需要借阅的病案；提供借阅病案浏览功能，对已借阅的病案，系统只提供浏览功能，不能对借阅的病案做增加、修改、删除的操作；使用电子病历系统后，所有病人的病历资料都以电子的方式存放在数据库中，这样就为病历资料的借阅与共享带来了方便。传统的纸质病历都是保存在病案室中，医生要查看时，需要到病案室去借阅，而且每次只可以借阅给一位医生使用。而通过电子病历保存的病历资料，则不需要医生去病案室，只需要通过网络进行借阅查看，而且可以满足多人同时借阅查看的要求。同时，系统还提供了病案借阅的审核功能，即对于未经授权的用户，是不能进行病案借阅和查看的。从而保障了病历的安全性以及病人的隐私权。护士临床工作平台病人管理提供床头卡患者显示列表功能，按患者状态分别显示不同列出所有的患者；提供体温测量提醒功能；病人入院登记后，电子病历系统通过与医院HIS系统的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT执行工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同步病人的这些数据，保证两个系统的一致性，从而保障电子病历系统的正常使用。HIS系统中填写的病人基本信息内容较少，护士可在本系统的护士工作站上补充录入和修改，形成完整的基本信息内容，再保存到电子病历系统中。填写各类护理资料提供自动生成体温曲线图的功能；提供批量录入患者生命体征信息的功能；提供按时间整体录入患者体温信息的功能；提供护理各类文书模板的功能，文书包括：多功能无创记录单、血尿糖观察记录单、血压脉搏观察记录单、化疗观察表、基础代谢率检测表、出入液量单、入院评估单等；提供动态调出医疗专用知识库（关键词）功能，在病历录入中，当护士选择阳性症状或体征时，系统自动调出并展开关键词描述，为病历录入有效防止漏项；提供部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒，校验项目分别为：必选项目、数值型错误信息（如体温）、与性别不符合信息、非空项目；提供检验、检查数据插入到病历文书的功能，在病历录入中，医生可根据病情描述需要，自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置；提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mol等；提供上、下标功能，支持对文字的上下标功能；提供诊断自动提取同步功能；提供多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；提供表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并和拆分，表格的大小，宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度提供屏蔽外部文件复制功能，系统允许同一患者资料的内部复制；提供不同的修改权限，对于护理文书的修改，保留所见即所得的痕迹；提供产程图录入功能，系统自动生成产程图曲线；临床工作中，护士也需要填写各类大量的护理资料，如体温单、一般护理记录单、各种动态观察表、特别护理记录单等等。这些工作占用了护士的大量时间。电子病历系统的住院护士工作站中，提供以上各类护理资料的功能。同时，系统还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而大大节省了时间。对于体温单（三测单）的曲线表示方式，也是由护士录入测量数据后，系统自动绘制曲线图，而不需要护士再象以前手工时，要用不同颜色的笔和尺子来完成整个绘制过程。同时，系统中还设置了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而能将更多的时间用在对患者的护理中。对于危重病人的特护记录，其每日都需要记录病人的12小时、24小时出入量。系统可以根据护士录入的摄入饮食的量和排出水分量，来自动计算出该病人的出入量，而不需要护士再手工计算了，充分体现了系统的实用性。护理资料的打印提供护理记录分段书写、连续显示打印功能，保证护理记录分段质控；提供病历自动排版功能，提供打印、整洁打印、选择打印和续打功能；同医生书写的病历资料一样，护理资料也需要纸质存档。因此，电子病历系统提供体温单、护理记录单、特别护理记录单等护理资料的打印功能，并支持整份打印和即时打印两种方式，以满足临床需要。提醒功能由于病区护士要负责整个住院部的病人，琐碎的事情比较多，因此，电子病历系统中提供有多种护理工作提醒功能，以帮助护士及时完成工作。系统中的提醒功能包括但不局限于：体温测量、血压测量、填写一般护理记录单等。辅助功能提供临床在线知识库查看功能。职能科室管控平台特殊病人上报及监控系统提供有重点病人申报功能，当出现需要重点关注的病人，如危重、疑难病人；有医疗缺陷或医疗纠纷的病人；涉及司法案例的病人等，临床科室医生可以上报到医务管理部门进行重点关注。重点病人监控医务部门可以对各个病区的重点病人进行监控，重点病人一方面可以是病区申请提交的，也可以是由监控人员设置条件筛选出来的重点病人（如各病区高温病人、当日手术病人、新入院病人、死亡病人等）。监控人员可以在线监控这些人的病历书写情况，并适时发送消息。能够对死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历、特殊报告病历、使用抗生素病历等进行重点监控，确保不出现医疗差错。院内感染上报系统能够根据病历资料及相关辅助检验检查的结果自动提示临床医生填写和生成院感申请单，并上报到院内感染管理部门。院感办可对上报的单据进行审核和打印。疾病上报系统中提供有传染病上报、发热病人、慢性疾病及恶性肿瘤病人的申请功能。当病人出现上述情况时，系统能够自动提取相关数据，生成传染病报告卡、发热病人报告卡等，并提交给医院的疾病管理部门进行审核。疾病上报管理系统能够根据临床诊断配置需要上报的疾病，并在医生工作站做到主动提示。还可通过系统配置完成需要上报疾病的报卡中基础数据。可以对全院各科室的上报疾病进行审核和反馈。系统能够对各种疾病的上报数据进行统计分析，最终生成各种报表。系统可以对群体性的传染性疾病进行预警。病历借阅及查询提供对临床医护人员提出的病案召回申请进行审核，批准和统计功能；提供自定义病案借阅功能，允许医护人员自行设定需借阅的病案条件；提供病案借阅权限设定，允许对医护人员的借阅权限进行设定；提供病案借阅绿色通道功能，对特定角色和人员的借阅无需审核；提供病案借阅时间设定功能，借阅到期后自动关闭。3.4集团CPOE功能改造3.4.1离散基础数据处理考虑到目前由十堰太和托管的几个医疗机构都采用的是不同厂商的HIS，这就带了两个问题，一个是基础数据存储空间的异构性，其次就是基础数据本身的差异性。为了避免以上两个问题影响本部的业务统筹管理，在后续的工作开展过程中，我们将基于在各医疗机构部署前置机的模式，来采集各医疗机构HIS系统中的医嘱基础数据，数据分向采集后，将统一存储到十堰太和总部集团EMR数据库中。具体实现方式如下：在各医疗机构统一部署安装前置机；预先将药库字典、医疗名词等基础数据下载到前置机，并定期进行更新；各医疗机构采集的基础数据将统一上传到集团EMR数据库中，并保持实时数据更新。3.4.2集团医嘱功能改造方案医嘱下达医嘱下达分为医嘱录入和医嘱提交两大块功能，提交后的医嘱不能进行修改。医嘱录入时可以任意地录入各种药品医嘱、草药医嘱、治疗/处置医嘱、护理医嘱、手术申请（包括手术申请的回传）、会诊医嘱、膳食医嘱、嘱托医嘱，针对各种医嘱类型需要提供不同的输入内容，以完整地描述医嘱记录（项目），具体功能如下：支持长期医嘱和临时医嘱的输入；系统支持各类长期和临时医嘱的下达，选择“长期”时则只进行患者长期医嘱的操作和查看等操作，选择“临时”，则只临时医嘱的操作和查看。支持医生开立医嘱内容，包括药品（包括中草药处方）、检验、检查、治疗处理、手术、护理、会诊、转科、出院等，并实现与医院HIS系统的无缝整合；支持“方剂草药”草药处方的特殊下达模式；系统支持中医特色处方，满足“方剂草药”草药处方的特殊下达模式。每四味药一行，剂量栏录入剂量，备注栏录入特殊煎服法。支持复制既往处方为当前处方，在前方基础上修改。支持常用处方维护，可复制为当前处方。支持对各种类型医嘱输入内容的合法性进行校验；提供处方、医嘱的自动自动检测功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。能集成合理用药监测辅助功能，提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。能对处方剂量配伍进行审查。审查未通过的处方，按警告级别显示提示，严重警告的应禁止处方保存打印。允许自动带入各种医嘱的常用剂量；系统提供药品维护功能，能够对药品的常用剂量进行设置，医生下达医嘱时可支持自动带出医嘱的常用剂量。支持出院医嘱的特殊下达模式；系统支持两种患者出院医嘱下达模式：一种方式是直接在电子医嘱中下达医嘱时勾选“出院医嘱”；另一种方式是在填写出院小结时下达出院医嘱，自动产生出院带药支持医嘱套餐的批量导入处理；系统提供医嘱套餐维护功能，支持个人、科室和全院级的医嘱套餐管理，支持下达遗嘱时进行医嘱套餐的批量导入功能。7.支持检验申请医生可在电子病历系统中为病人申请检验项目，该检验申请信息提交后，护士即可进行查看，进行检验标签的打印，收集检验的标本。信息同时可直接提交给计费模块，由护士确认医嘱后，确定要收取的费用。然后检验的申请信息通过接口传给实验室管理模块。当实验室管理模块接到检验申请，并实际接受到标本后，对标本进行检验，得出检验结果后，出具报告，检验报告的结果再通过接口将数据传给电子病历系统。这时，医生就可以通过电子病历系统查看病人的检验结果。整个流程中，医生不用在多个系统中来回切换，方便了医生的操作。同时也实现了无纸化操作，可以大大节约医院的医疗成本，提高工作效率。系统提供检验套餐维护功能，支持检验套餐的批量申请下达。8、支持检查申请医生在电子病历系统中为病人申请检查项目，同时系统会自动生成不同检查类型的检查申请单输入界面，自动带入患者的简要病情、诊断及检查目的等内容。信息将通过接口传给计费模块和RIS/PACS系统。由住院护士进行医嘱费用的确认，当RIS/PACS系统接到检查申请后，安排对应的检查时间，反馈给护士。护士即可进行检查单据的查看，打印检查的清单。病人按照约定时间到检查科室做检查，检查结束后，RIS/PACS得出检查结果并出具报告，再通过接口平台将结果数据传给电子病历系统。这时，医生就可以通过电子病历系统查看病人的检查结果和影像图片。整个流程实现“科室检查申请检查科室核收（产生计费）在线申请单及病历调阅检查报告生成检查报告查阅”完整串联。医生不用在多个系统中来回切换，方便了医生的操作。同时也实现了无纸无胶片化操作，可以大大节约医院的医疗成本，提高工作效率。医嘱停止对于长期并且正在执行的医嘱，系统中可以选择进行停止操作，处理时自动对停止的条件进行判断控制。医嘱撤销系统允许对未执行的医嘱进行临时的撤销处理，支持对未执行的医嘱进行临床的撤销操作。医嘱打印允许对长期医嘱和临时医嘱单进行打印处理，支持续打和出院打印两种功能。系统预留电子医嘱对电子签名的支持接口。提供医嘱打印设计工具，能够根据医院要求长期医嘱和临时医嘱的打印格式，并支持续打功能。接口系统支持电子医嘱与电子签名的接口，可在医院需要的情况下实现与电子签名的对接。医嘱套餐维护系统提供套餐管理功能，支持个人套餐和科室套餐管理，可以根据病情、病种及药品种类等进行套餐的维护。权限管理对医生权限进行配置管理，包括角色、手术等级、抗生素使用级别、毒麻药使用级别等，严格规范临床用药。3.5集团会诊管理平台改造集团化会诊特色在各机构建立独立的会诊管理系统首先是在各医疗机构内，建立完善的会诊流程，保证机构内部会诊流程的完整性及闭环性，各机构内部会诊流程的建设将平移十堰太和目前已有的流程，主要内容包括了会诊权限校验、会诊消息提前、会诊评估、会诊管理等（包括一些工作量的统计及会诊相关的报表数据等）。实现不同医疗机构之间的会诊诊疗互动；集团化医院的建立，更多的是实现了总部与机构间的诊疗互动及各下属机构间的诊疗互动。因此，会诊业务流程的开展也将满足这一集团化的特殊需求。会诊流程改造方案随着现代医学的不断发展，医学分科也越来越细，临床会诊管理系统也就十分重要。电子病历提供临床会诊功能，可以实现全医院以及更大范围内的会诊。医生根据病人病情填写会诊申请后，点击“申请”按键。该条申请将作为医嘱发送到护士工作站和相关科室，自动提醒被邀医生会诊时间和地点。如果条件许可，还可以通过短信接口平台，将会诊邀请发送到医生的手机上。如果临近会诊时间，会诊医生还没有回复的话，则可以再次督促。会诊申请被批准后，应邀科室医生则可以查看到需会诊患者的病历信息，实现多个医生可以同时对患者进行临床信息查阅。会诊医生检查过病人后，提出治疗方案，并填写会诊意见。这样就完成了一次会诊。会诊结束后，查阅功能自动取消。会诊结束后，系统提供会诊评估的功能。可以针对本次会诊，申请科室和参加会诊的科室对对方的工作进行评估，确定会诊的提出是否合理以及会诊结果是否给出有效建议等，对此次会诊进行质量和内容的评估。医务管理部门可以针对会诊的情况进行查看和统计，能够对全院各科室的会诊工作量进行统计、汇总，并能够按照医院要求进行会诊权限管理。3.6集团医疗核心制度监管改造集团核心制度是确保各机构医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点制度，也是医务人员日常医疗活动中必须遵守的工作规则。集团医疗核心制度管理功能，有针对性的对各项核心制度内容进行统一管理，并建立消息交互机制，保证医疗管理中最关键部分能行之有效的被医管部门所掌控。集团医疗核心制度监督内容，主要包括如下几部分：序号制度名称1三级医师查房制度2疑难病例讨论制度3会诊制度4危重患者抢救制度5手术分级管理制度6术前讨论制度7查对制度8死亡病例讨论制度9医生交接班制度10分级护理制度11病例书写规范及病历管理制度12临床用血审核制度13医患沟通制度3.7集团跨院区的检验检查申请鉴于下属机构医疗资源的局限性与医技设备的紧缺性，此次我们将集团跨院区的检验检查申请功能也作为此次集团化改造的重点，具体模式如下：患者前往下属机构医院（郧阳区人民医院、郧阳区中医院、神农架医院等），各机构可根据实际情况向十堰本部发送检验检查申请，十堰本部在接收检验检查申请信息后，将同步反馈具体的预约信息与申请信息，下属机构可根据总部反馈的相关信息通知患者去十堰总部进行相关医技项目的检查，结果出来以后，十堰总部将会通过接口方式，将相关的检验检查报告反馈到申请机构。3.8集团转诊管理平台以电子病历为基础的临床信息管理系统可以进行快速转诊等业务协同，在发挥各自所长的指导思想下，让分院与集团医院有所分工，各行所长，协同过程中的任务交接，就是转诊。通过统一的集团转诊管理平台，完成病人从分院到集团医院的转移。在转诊过程中，需要对相关临床数据进行转移，并根据需要进行业务协同。1、分院转诊维护：分院医生在诊断出病人疾病后，在电子病历系统中完成患者诊疗信息的填写，当发现患者需要向集团医院进行转诊治疗时，在转诊管理平台中填写转诊通知单，新增加转诊信息、选择转入集团医院科室、病人基本信息、转诊原因等情况。2、集团医院转诊审核、接收：在集团医院科室用户名登陆后查看转入机构、病人基本信息、病人转诊原因后准备接收病人。3、医院转诊处理：集团医院医生接收病人之后，开始分析病情、并对病情进行处理。4、对于接收的转诊病人，集团医院医生能够详细查看患者转诊前的详细病人信息、以及病历、医嘱、检查报告等详细诊疗信息。5、转诊信息查询：可查询一个时间段内转诊情况。3.9集团疾病诊疗协同管理平台通过围绕电子病历系统，建立集团层面的诊疗协同平台，集团医院各个专科可针对性的对各个分院对应专科疾病的诊疗工作进行在线监管，通过集团统一的住院电子病历系统，设定相应的危急病人病情查询管理，根据特定条件，随时了解各个集团分院对口科室的病人收治情况。可根据患者生命体征数据、诊断结果、手术名称、护理评估结果等查询条件，对危急、危重、特殊病情患者的患者治疗情况进行跟进，当发现患者在分院科室治疗无效或者效果不明显时，可及时将患者转诊到集团医院进行进一步治疗，保障患者诊疗质量。3.10集团病历质量监控平台可以通过监管平台对各个分院病历质量进行直接的监控。事先提醒从集团病历质量管理层面，进行事前提醒功能的设定和统一管理。系统能够根据医院的病历书写要求，对临床医护人员进行各种预先的提醒功能。如针对病历的时效性，系统会在当前要写病历的前一天开始提醒，例如今日应该写一条主治医师查房记录，此时系统就会给医生发出提示“今日请填写主治医师查房记录”，直到医师将记录填写完毕。如果医生过了今天还没有写的话，此条记录则成为一条违规情况被记录下来。针对病历的完整性提醒，则是在医师写完某份病历后进行保存，系统会自动检测这份病历还有哪些内容没有填写，从而给出提示，要求医生填写完整后再保存。事中监督从集团病历质量管理层面，进行事中监督功能的设定和统一管理。针对医护人员的病历书写情况，系统提供事中监督功能，由系统根据预先设置好的病历书写要求，对所有住院病人的病历书写情况进行统一监督。通过电子病历的使用，完全改变了以前病历质控人员要下到病房，去抽查病历的情况。原来的这种病历质控方式既费时，覆盖面又小。使用电子病历系统后，病历质控人员可以随时查看到由系统统计出来的各个临床科室病历书写的违规情况，并能够查看明细内容，从而使得病历的检查更加有针对性，能够大大提高整个医院的病历书写质量。时效性监控从集团病历质量管理层面，进行病历时效性管理功能的设定和统一管理。病历资料的书写都具有其时效性，每份医疗相关方面的资料都要求对其填写的时间进行严格控制，需要在规定的时间内完成。如住院病历根据病案质量要求必须在住院24小时内完成。传统病历在这方面就只有通过人工方式进行控制，临床医生可以根据自己的情况选择任意时间来书写病历，而病历质量管理部门不可能按时去检查所有的病历，只能通过抽查的方式来进行随机检查，造成了部分病历书写时间的不准确。质量监管平台可以根据记录的病人入院时间来判断什么时候该填写哪些资料。如果有医生在规定的时间即将到来的时候，没有完成某份医疗文书的记录，系统会自动发出提醒信息到该医生的工作站中。病历质量管理部门可以通过系统的统计查询功能，随时从系统中查询到在规定时间中病历填写的情况。对于在规定时间到达时，病历中还没有填写完成的医疗文书，系统将自动关闭该部分医疗文书的填写功能，必须在得到科室上级医生的批准，同时还需在系统中注明没有按时完成的原因后，该部分医疗文书的填写功能才可能重新开通。针对一些医院不同意系统封闭病历书写的实际情况，系统采取了变通措施。仍然允许医生超时写病历，但系统将把违规行为准确地记录下来，供医务处检查备案。完整性监控从集团病历质量管理层面，进行病历完整性监控功能的设定和统一管理。系统不仅能提供对病历书写时限性的检查，还能够提供病历完整性的监控。即对于入院记录、病程记录、病案首页等病历资料，系统能够检查其填写的完整性，并实时监控和统计，以方便病历管理人员进行病历检查。评分和统计从集团病历质量管理层面，对各个分院病历病历质控工作进行设定和统一管理。监控平台可以对病历的书写质量进行评分和统计。在病历书写之中和之后，监控平台都可以对不同医疗机构的病历进行评分。并且还可以对各个医疗机构病历评分情况进行统计汇总，以帮助集团医务质控管理部门了解各个分院的病历质量情况。电子病历环节和终末指控病历缺陷汇总医生病历文书