冠脉介入并发症曾繁芳课件

中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病三区曾繁芳1中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症中国医学科学院阜并发症的类型

根据并发症的性质分类冠状动脉并发症非冠状动脉并发症根据并发症引起临床后果的严重程度分类严重（缺血）并发症轻度并发症2并发症的类型

根据并发症的性质分类2急性冠脉闭塞（AcuteOcclusion）夹层撕裂（Dissection）冠脉痉挛（Spasm）支架内血栓形成（Thrombosis）冠脉穿孔破裂（Perforation）边支闭塞（BranchOcclusion）远端栓塞(Distalembolization)冠状动脉并发症（一）3急性冠脉闭塞（AcuteOcclusion）冠状动脉并发症慢血流(SlowFlow)和无再流现象(NoReflow)导管相关并发症导管相关(造影导管/指引导管)导丝相关(不能撤出及断裂，等)球囊相关(破裂/不能撤出，等)支架相关(脱载/膨胀不全/毁损/晚期贴壁不良)冠状动脉并发症（二）4慢血流(SlowFlow)和无再流现象(NoReflow再灌注损伤(Reperfusioninjure)心律失常(Arrhythmia)脑卒中(Stroke)低血压(Hypotension)碘剂过敏(ContrastAllergy)肾功能损害(Renalfailure)或造影剂肾病(ContrastAgentNephropathy)非冠状动脉并发症（一）5再灌注损伤(Reperfusioninjure)非冠状动脉冠脉夹层

coronaryarterydissection6冠脉夹层

coronaryarterydissectio血管立即闭塞冠脉夹层NHLBI（美国国立心肺血液研究所）分型JInvasiveCardiol.2004Sep;16(9):493-9.7血管立即闭塞冠脉夹层NHLBI（美国国立心肺血液研究所）分型冠脉夹层图像举例8冠脉夹层图像举例8引起冠脉夹层的因素1.冠脉成角＞45°。2.弥漫性病变3.钙化病变4.偏心病变5.CTO;6.导丝穿破、指引导管深插7.注射造影剂不当8.糖尿病等JAmCollCardiol,1995,26:961-961.9引起冠脉夹层的因素JAmCollCardiol,1冠脉开口夹层01Theincidencehasbeenreportedbyabout0.07%Thebesttherapeuticstrategydependsuponthepromptrecognitionofthiscomplication,hemodynamicconditionofthepatientandoperativeskills.Thetherapeuticstrategybybail-outstentingshouldbeperformedinmostcasesofseveredissectiontowardgoodoutcomes.Americanheartjournal.2010;159(6):1147–1153.CatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].2019Apr.1310冠脉开口夹层01Theincidencehasbeen单击此处添加标题单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。0111单击此处添加标题单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的患者因素：冠脉解剖异常；马凡综合征；囊性中层坏死；左主干病变；高血压；二叶型主动脉瓣；老年患者；主动脉根部粥样硬化等；冠脉粥样硬化操作因素：未看压力；球囊或者支架；强力支撑导管的直接损伤；导管过深或者导管与冠脉同轴差；高速的造影剂流；操作粗暴等；退球囊后者导丝时指引深插

引起冠脉（左主干或者右冠开口）夹层的因素TheJournalofinvasivecardiology.2005;17(4):233–236.12患者因素：冠脉解剖异常；马凡综合征；囊性中层坏死；左主干病变预防导管同轴、深度适当避免导管尖端指向粥样硬化处正确的造影剂推注方法轻柔操作13预防导管同轴、深度适当13处理原则尽快使钢丝通过夹层进入真腔，置入支架，恢复血流血流动力学不稳定或有潜在发生血流动力学障碍者用血管活性药及置入主动脉内球囊反搏（IABP）、临时起搏器等心脏骤停或无效搏动时应尽快心外按压、辅助通气，同事尽快开通血管无症状、血流动力学稳定、钢丝无法通过，宜终止操作以避免过度血管损伤14处理原则尽快使钢丝通过夹层进入真腔，置入支架，恢复血流14ACaseoftheLMDissectionA48-year-oldwomanwasadmittedtoourhospitalcomplainingofchestpainandpalpitations.Herfamilyhistorywaspositiveforcoronaryarterydisease.Physicalexaminationwasunremarkablewhilelaboratorydatashowednoabnormalfinding.Therewasnosignofcardiacischemiaonelectrocardiography(ECG).Transthoracicechocardiographydemon-stratednormalleftventricularfunctionwithoutwallmotionabnormalitiesandnovalvulardisorder.Coronaryangiographywasperformedviatherighttransradialapproach.Duringangiographytoengagedtheleftcoronaryarterywasusedadiagnostic6FrleftJudkins4.0catheter(Medtronic,Inc.)andadiagnostic6FrrightJudkins3.5catheter(Medtronic,Inc.)forengagingrightcoronaryartery.Angiographyoftheleftcoronaryarterywasnormalinthefirstandlastview(LAOcaudalandLAOcranialview)CatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].2019Apr.1315ACaseoftheLMDissectionA4ACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].2019Apr.13Normalrightcoronaryarterywiththepresenceofcontrastintheleveloftheleftmain(LM).Normalleftthecoronarysystemintheleftanterioroblique,caudalprojection;B)Normalleftthecoronarysystemintheleftanterioroblique,cranialprojection16ACaseoftheLMDissectionCatACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].2019Apr.13Immediately,thepatientcomplainedofseverechestpain,accompaniedbyST-segmentelevationontheECGandhemodynamicconditiondeteriorated.Arightfemoralapproachwaschosentoperformtheangiographyoftheleftcoronaryarterywitha6Fr4JLguidingcatheter(BostonScientific)showinganacuteocclusionoftheleftanteriordescendingartery(LAD)(TypeF)(LAOcaudalview).A0.014”choicefloppyguidewirewasadvancedthroughLMCAintothetruelumenofLAD,andabaremetalstent(BMS)4.5x15mm(Apolo3,Balton)wasplacedinleftmain(LM),re-establishingTIMI3flowinLAD.17ACaseoftheLMDissectionCatACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].2019Apr.1318ACaseoftheLMDissectionCatACaseoftheLMDissectionCatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].2019Apr.13Post-dilatationwasperformedwithanon-compliantballoon(NC-QuantumApex,BostonScientific)4.5x15mm(caudalview).FinalangiographyshowedgoodresultswithTIMI3flowacrosstheleftcoronaryarterycaudalviewandD,RAOcranialview).19ACaseoftheLMDissectionCat中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHENJR3.5指引冠脉造影引发的夹层造影，冠脉夹层形成过程分析形成原因20中国医学科学院阜外医院深圳医院JR3.5指引冠脉造影引发的夹右冠开口夹层，植入支架处理。21右冠开口夹层，植入支架处理。21造影引起右冠螺旋形撕裂。在血压稳定的情况下更换指引BMW到真腔，植入支架。点击输入大标题22造影引起右冠螺旋形撕裂。在血压稳定的情况下更换指引BMW到真医源性主动脉-冠脉夹层wire,catheter,inflatedballoon,orotherdeviceandaortictraumaresultingdirectlyfromaguidecatheter.ThereportedfrequenceofADhasbeen0.008%to0.20%ofdiagnosticcatheterizationsandPCIs.JIntervenCardiol2005;18:45–480223医源性主动脉-冠脉夹层wire,catheter,i单击此处添加标题土耳其一个医生报道的一例

24单击此处添加标题土耳其一个医生报道的一例24Figure1.(A)Afterthecontrastimagingoftherightcoronaryartery(RCA),aortocoronarydissectionwasapparentandhadspreadtotheascendingaorta.(B,C,D)StentingtheostiumoftheRCAandsealingthesourceofthedissection.(E)StentingofthemidsegmentoftheRCA,overlappingwiththeproximalstentinordertocoverwholedissectionline.(F)ControlangiogramrevealingthattherewasnocontrastleakagetothefalselumenAADBCA25Figure1.(A)Afterthecontra医源性主动脉-冠脉夹层(A)Computedtomography(CT)angiographyperformedjustaftertheprocedureshowinganin_x0002_tramuralhematomawithcontrastretentionintheascendingaortanearthecoronaryorificewithinvolvementofthedescendingaorta.(B)CT24hoursafterpercutaneousintervention(PCI)demonstratedanintramuralhematomaintheascendingaorta.(C)Completeresolutionofthefalselumen72hoursafterthePCI.26医源性主动脉-冠脉夹层(A)Computedtomogr医源性主动脉-冠脉夹层处理

1.Astentmaybeusediftheoriginofthedissectioniswelldefined,andthestentissufficienttocoverthedissectionflap.2.Surgicalrepair.3.CTangiographyafter

24hoursand72hours.1.Chest2001;119:493–501.2.IntJCardiovascImaging2005;21:375–8.

27医源性主动脉-冠脉夹层处理1.Chest2001;11

支架边缘夹层是指冠状动脉支架植入后支架边缘（包括支架近端和远端5mm内节段）血管腔表面连续性中断，出现内膜撕裂片（dissectionflap）或内膜下血肿（intramuralhematoma）。

Biondi等报道CAG下支架ED发现率为1.7%。IVUS对支架ED发现率为9.2%～10.7%。

1.CatheterCardiovascInterv，2015，86（2）：237-246.支架边缘夹层（edgedissection，ED）0328

支架边缘夹层是指冠状动脉支架植入后支架边缘（包括支架近端支架边缘夹层

按照夹层的严重性及血管损伤深度在OCT下可进一步将支架边缘夹层分为：①内膜型：撕裂局限在斑块/内膜层；②中膜型：撕裂延伸到中膜层；③外膜型：撕裂延伸通过外弹力膜片（Figure2）。这三种类型的比例分别为47.2％、48.1％、4.7％。JACCCardiovascInterv，2013，6（8）：800-813.29支架边缘夹层

按照夹层的严重性及血管损伤深度在OCT下可进支架边缘夹层Radu等将OCT下支架ED分为4类：内膜片（flap）、血肿（cavity）、双腔夹层（double-lumendissection）、裂隙（fissure）（图1），并对夹层进行精确测量。这4种夹层的比例分别为：95.5%、36.4%、31.8%、13.6%。EuroIntervention，2014，9（9）：1085-109430支架边缘夹层Radu等将OCT下支架ED分为4类支架边缘夹层的因素操作因素：介入操作因素如选用相对于参考血管直径过大的支架植入，易使血管受到过分牵张而产生支架ED，支架与管腔直径、面积比值分别增加1%，支架ED发生的风险增加22%和12%。在较小的管腔直径及面积的病变处植入支架时，如果支架长度选择过短，未完全覆盖病变，支架过大或扩张压力过高，支架边缘挤压血管壁，易造成内膜撕裂形成夹层。临床因素：多数研究认为，年龄、性别、危险因素如糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等对支架ED发生率无统计学上的影响。如，ZeglinsM等研究认为，女性不是支架边缘夹层的因素。冠脉病变因素：B2/C病变，严重成角、严重钙化、较小的参考血管直径和较小的管腔直径更加容易出现ED。支架着落区斑块是支架ED较强的预测因素。纤维钙化斑块、富含脂质斑块比纤维斑块更易发生支架远端夹层。纤维帽最小厚度＜80μm可以作为预测富含脂质斑块基础上发生支架ED的最好切值，敏感性、特异性分别为73.9%、72.5%。钙化角度≥72度是钙化相关支架ED的最佳切值，敏感性、特异性分别为731.1%、71.2%。1.JACCCardiovascInterv，2013，6（8）：800-813.2.JThrombThrombolysis,2013,36(4):507-5133.JACCCardiovasc,Interv,2013,6(8:800-813.31支架边缘夹层的因素操作因素：介入操作因素如选用相对于参考血管支架边缘夹层的诊断与预后CAG往往只能发现比较严重的支架ED。与CAG相比，IVUS不仅可以观察管腔形态，还可以观察管壁结构，对支架ED识别率明显提高。由于OCT的分辨率是IVUS的10倍，在评价支架ED细微结构方面，具有CAG和IVUS无法比拟的优势。在PCI治疗过程中，要综合应用CAG、IVUS、OCT等影像检查手段评价支架ED，以提高支架ED检出率。32支架边缘夹层的诊断与预后CAG往往只能发现比较严重的支架支架边缘夹层的处理原则（1）OCT下，支架ED厚度＞0.31mm和CAG发现的支架ED增加短期MACE和支架内血栓发生率。（2）支架植入：对造成症状、影响冠状动脉血流的夹层如E、F型和大多数C、D型或OCT下夹层厚度超过0.2～0.31mm的患者，应植入新的支架以覆盖内膜片，防止夹层扩展。支架必须确保覆盖夹层全长。（3）冠状动脉旁路移植术：支架ED导致缺血症状、血流动力学不稳而无法植入支架时，在药物或辅助循环装置支持下进行紧急冠状动脉旁路移植术。EuroIntervention，2014，9（9）：1085-1094.33支架边缘夹层的处理原则（1）OCT下，支架ED厚度＞0.举个例子：支架边缘夹层，造影发现，给予植入一枚支架34举个例子：支架边缘夹层，造影发现，给予植入一枚支架34中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症支架内血栓形成（StentThrombosis，ST）1.ST为支架置入术后罕见而主要的并发症，患者的死亡率高达45%，复发率为20%。2.ST的机制是多因素的，新的危险因素已经确定。3.设备相关因素、患者相关因素和手术相关因素间的多重相互作用，决定了不同时间内的ST风险。4.虽然这些概念较为复杂，但我们需要理解这些概念，并应用于常规临床实践，因为这些危险因素的纠正与ST发生率的显著降低有关。TommasoGori1,AlbertoPolimeni,CiroIndolfi,etal.Predictorsofstentthrombosisandtheirimplicationsforclinicalpractice.NatureReviewsCardiology.35中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症支架内血栓形成（中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症

表现：同急性心肌梗死，可从无症状至心脏性猝死，大多数表现为ST段抬高或不抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳定心绞痛。支架内血栓的发生率：相关研究显示，急性和亚急性支架内血栓发生率为0.9％～1.8％，其中亚急性支架内血栓有71％发生在术后3.8±4.1天左右。晚期支架内血栓发生率约为0.6％～0.8％，同时晚期支架内血栓有53％发生在术后57天左右（即3个月内）。但无论何种支架内血栓，一旦发生，都面临着严重的后果：总体支架内血栓9个月随访时的死亡率为45％～50％。急性和亚急性支架内血栓，有60％～70％发生非致死性心肌梗死，30天随访的死亡率为15％～48％。1.颜红兵,等.中华心血管病杂志,2004(s1).2.JAMA.2005May4;293(17):2126-30.36中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症表现：同3737支架内血栓分期1month1year急性≤1天1个月<晚期血栓≤1年亚急性>1天-≤1个月早期血栓≤1个月晚晚期血栓>1年发生率0.6%发生率0.5-18%支架内血栓平均发生率约15.8%，可发生于术后任何时间！38支架内血栓分期1month1year急性1个月<晚期血抗血小板相关的药物互相作用如使用氯吡格雷时避免同时使用奥美拉唑等。NatureReviewsCardiology.2019Apr;16(4):243-256.39抗血小板相关的药物互相作用如使用氯吡格雷时避免同时使用奥美拉支架贴壁不良支架扩张不全边缘撕裂常见的支架问题，增加血栓的发生率40支架贴壁不良支架扩张不全边缘撕裂常见的支架问题，增加血栓的发KawasakiT.etalCCI73:205–211(2009)20sec.inflation60sec.inflation4.2mm270%stentexpansion5.5mm290%stentexpansion支架球囊扩张时间的重要性，预防支架内血栓发生41KawasakiT.etalCCI73:205支架内血栓形成的处理原则1.评估，临床，造影、IVUS或OCT。2.无条件进行急诊PCI、无溶栓禁忌症情况下，可行静脉溶栓，但血栓几乎全部由血小板组成，纤维蛋白含量很少，因此，溶栓治疗效果较差。3.急诊介入治疗：确保支架完全覆盖病变、贴壁良好静脉使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂血栓负荷重时使用远端血管保护装置/血栓抽吸导管处理微小血栓阻塞远端灌注血管4.夹层等考虑补支架。5.支架释放不佳给予后扩张等。6.CABG42支架内血栓形成的处理原则1.评估，临床，造影、IVUS或OC血栓抽吸临床目标1

通过更快更完全的再灌注减少梗死范围提高心肌微循环灌注减少微循环损害(提高TIMI血流及心肌灌注分级评分)改善左室功能(减少心肌损害)提高患者生存率“血栓抽吸导管”的作用是安全、快速、方便、有效地清除血栓性物质，恢复血供抽吸有效快速到达病变通过性和跟踪性好损伤小操作简便术中可随时重复使用43血栓抽吸临床目标1“血栓抽吸导管”的作用是安全、快速、方便支架内血栓形成的预防术前充分抗血小板、抗凝药物治疗

筛选高危人群、药物抵抗患者术中药物支架的合理使用

肝素足量，ACT＞300秒充分预扩张：球囊口径、长度、压力的选择支架的选择及释放:支架直径/血管1.1:1或IVUS、OCT指导

支架长度应覆盖病变外1～2mm释放压力不小于12atm

后扩张的重要性：高压球囊

IVUS/OCT的应用44支架内血栓形成的预防术前充分抗血小板、抗凝药物治疗44优化PCI，如IVUS指导，保证最小管腔面积＞5.5mm2NatureReviewsCardiology.2019Apr;16(4):243-256.45优化PCI，如IVUS指导，保证最小管腔面积＞5.5mm2N如何减少支架内血栓之抗栓药物选择：相比氯吡格雷双倍负荷剂量，

替格瑞洛仍进一步降低确定的支架血栓风险PLATO侵入亚组：PLATO研究中13,408进行了侵入治疗，其中10298(76·8%)行PCI，782(5·8%)行CABG。CannonCP,etal.Lancet2010;375:283–293CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-235130天确定的支架血栓*发生率（%）PCI术后天数*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓20510152025302101.411.420.870.96氯吡格雷,负荷剂量≥600mg氯吡格雷,负荷剂量<600mg替格瑞洛,≥600mg负荷剂量氯吡格雷替格瑞洛,<600mg负荷剂量氯吡格雷46如何减少支架内血栓之抗栓药物选择：相比氯吡格雷双倍负荷剂量，支架血栓形成的危险因素，临床阈值和推荐的干预措施。47支架血栓形成的危险因素，临床阈值和推荐的干预措施。47中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁内血肿1.冠状动脉壁内血肿（coronaryintramuralhematomas，CIH）是由于血液在冠状动脉血管壁中层、中层与外弹力膜之间集聚膨大形成。大部分是由于自发性或医源性内膜破裂，血液进入中膜腔，因无出口或出口较小，内膜向内移位，外膜向外移位形成；还有极少部分由于冠状动脉滋养血管破裂，内膜没有破口，血液聚集形成1。2.PCI术后发生率可以达到6.7%2.3.

发生壁内血肿的患者，1个月内接受再次靶血管血运重建的风险增加3倍。4.46%发生于病变远端。

1.JInvasCardiol2004;16:493–499.2.Circulation.2002Apr30;105(17):2037-42.48中国医学科学院阜外医院深圳医院壁内血肿1.冠状动脉壁内血肿中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁内血肿Themid-LCXwasdirectlystentedsuccessfullywith3.5mm×12mmdrug-elutingstent(DES)[Figure2]andthenpostdilatedwithnoncompliantballoonatapressureof12atmfor20s.Nextday,Hs-tnT1572andventriculartachycardia.OCTshowededgedissectionatthedistalendofthestentthatcreatedabigintramuralhematomacompressingthetruelumenoftheLCX

1.JACCCardiovascInterv，2013，6（8）：800-813.49中国医学科学院阜外医院深圳医院壁内血肿Themid-LCX中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN壁内血肿DISCUSSION：1.Severalfactorssuchasthepre-andpost-partumperiods,trauma,hypertension,vasculitis,andtheuseofcontraceptivesorillicitmedicationsarepotentialriskfactorsthatrelatetothisphenomenon.2.IVUSandOCTcanbevaluableinestablishingthecorrectdiagnosisandinplanningthemanagementprocedure1.3.Duetotherarityofthisclinicalscenario,norandomizedcontrolledtrialsexisttoguidetreatment,andnoconsensusregardingmanagementisavailable.Currently,treatmentstrategiesarebasedonacasebycaseclinicalassessmentandexperiences.Treatmentoptionsforintramuralhematomasincludeconservativemedicaltherapy,closeangiographicfollow-up,andPCI2.1.CircCardiovascInterv.2011Apr1;4(2):e5-7.2.CaseRepMed.2013;2013:218389.50中国医学科学院阜外医院深圳医院壁内血肿DISCUSSION：中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症-血肿:case2A:前降支近中段病变；B：前降支3.5支架，16atm释放，C：5分钟后支架远端显影差，冠脉注入地尔硫卓、替罗非班，未改善。5分钟后重复造影显示支架远端血流完全中断。患者表现为剧烈胸痛、冷汗，血压保持于130/80mmHg，心率稍增快，80～90次/分，床旁心电图显示V2～V5导联ST段弓背向上抬高。51中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症-血肿:cas中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症术前术中心电图52中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症术前术中心电图5中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症IVUS证实血肿，切割球囊处理，再植入支架，最后造影及IVUS提示结果良好。53中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症IVUS证实血肿中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHENIVUS冠脉血肿54中国医学科学院阜外医院深圳医院IVUS冠脉血肿54中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症CASE3A73-year-oldwoman(A)Coronaryangiographybeforetheprocedure.(B,C)Twodrug-elutingstentswereimplantedintheproximalandmiddlesegmentsoftheRCA.(D)AnewstenosisappearedinthedistalsegmentoftheRCA.(E)Intravascularultrasound(IVUS)atthedistaledgeofthestentrevealedhematoma(*)(redarrowinpanelD).(F)IVUSatthedistalsegmentoftheRCArevealedhematoma(*)compressingthetruelumen(whitearrowinpanelD).(G)A2.75-mmnoncompliantballoonwasinflatedatthedistalendofthehematoma.(H,I)IVUSatthedistalendofthehematoma(redlineinH)showedthehematoma(*).Thesizeofthehematomaafterballooninflationwasequaltoorlargerthanthesizeofthehematomabeforeballooninflation.(Forinterpretationofthereferencestocolorinthisfigurelegend,thereaderisreferredtothewebversionofthisarticle.)55中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症CASE355weconsidered3options:additional

stenting,alargerballoontocreatere-entry,andconservativemanagement.becausetheendofthehematomawasbeyondthedistalbifurcationoftheposteriordescendingbranchandatrioventricularbranch,additionalstentingtowardtheatrioventricularbranchwouldblocktheposteriordescendingbranch.dilatationwithalargerballoonmightcreatere-entry,butitalsomightexacerbatethehematoma.Ifwecouldnotcreatere-entry,thehematomawouldexpandtothemoredistalsegment.Althoughtheprobabilityofcreatingre-entryisgreaterfromdilatationwithacuttingballoonthanaconventionalballoon,itwouldhavebeendifficulttopassthecuttingballoonbeyondthestentedsegmentbecauseofthelargeprofileofthecuttingballoon.Therefore,weabandonedtheoptionofalargerballoontocreatere-entry.Conservativemanagementwasthelastoption.SincehersymptomsandST-segmentelevationgraduallyimproved,weinsertedanintra-aorticballoonpump(IABP)andmanagedherconservatively.Weobservedthepatientinthecatheterlaboratoryforapproximately40minaftertheonsetofdissection.56weconsidered3options:addit.Follow-upimages.(A)Coronarycomputedtomographydidnotshowanyhematomaatthestentdistaledge.(B)Coronaryangiographyshowedexcellentcoronaryflow.(C)IVUSatthestentdistaledge(yellowlineinB)didnotshowanyhematoma.(D)IVUSatthedistalsegment(redarrowinB)oftheRCArevealedhealingofthehematoma.(E,F)Leftventriculographyshowedgoodcontractionwithoutasynergy.(Forinterpretationofthereferencestocolorinthisfigurelegend,thereaderisreferredtothewebversionofthisarticle.)点击输入大标题57.Follow-upimages.(A)Corona中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN

壁内血肿在造影下常表现为管腔缩窄或鼠尾状闭塞，早期容易和痉挛相混淆。二者鉴别要点即壁内血肿对扩张血管药物无效。由于壁内血肿常无法显示明确的夹层征象和撕裂内膜片，因此早期在造影下常不易发现。所以，对于怀疑壁内血肿的患者，应尽快行IVU或者OCT检查明确诊断，以免贻误最佳处理时机而使病情进一步恶化。预防和处理：支架normaltonormal；完全覆盖血肿；考虑切割球囊或者保守治疗

CatheterCardiovascInterv2015;86:237–46JInvasiveCardiol2003;15:216–20.58中国医学科学院阜外医院深圳医院CatheterCard中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢、甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。2016中国冠状动脉介入治疗指南急性冠状动脉闭塞59中国医学科学院阜外医院深圳医院急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症冠脉造影所致急性闭塞相关因素

冠脉开口处(近端)病变导管与血管不同轴经桡动脉插管(右冠)

误注空气/血栓60中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症冠脉造影所致急性中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症冠状动脉穿孔（CoronaryArteryPerforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外，其发生率0.1%～0.9%，接受旋磨、旋切、TEC或激光成形术的患者发生率为0.5%～3.0%。其后果非常严重：死亡率0%～9.5%，心肌梗死4%～26%，急诊外科手术24%～36%。穿孔61中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症冠状动脉穿孔（C中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症TheEllisclassificationforCAPincludesthreetypes(I,II,andIII).TypeICAPischaracterizedbyanextraluminalcraterlesionwithoutextravasations.ItmaybeangiographicallychallengingtodifferentiatetypeICAPfromlocalizeddissections.TypeIICAPischaracterizedbyformationofpericardialormyocardialblushingwithoutcontrastjetextravasation.TypeIIICAPischaracterizedbyextravasationofbloodthroughfrank(≥1mm)perforation.TypeIIIalsoincludesCAPsintoananatomicalcavitychamber,suchastheventricleorcoronarysinus.OtherclassificationsforCAParelessrecognized.FukutomietalproposeddifferentiatingtypeIandtypeIIformsthroughepicardialstainingwithoutorwithextravasation,6aclassificationthatothershaveadopted.7EllisSG,Circulation.1994;90:2725-2730.62中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症TheElli中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症分别为：穿孔导致造影剂少量渗漏；大量造影剂外渗；心包积液63中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症分别为：穿孔导致中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症-穿孔及处理64中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症-穿孔及处理64中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN穿孔处理原则1.EarlyrecognitionandtreatmentarecrucialforsurvivalafterCAP.2.Prolongedballooninflation.3.Reversalofanticoagulation.4.IftheCAPislargeorextravasationcontinuesafteraprolongedperiod(upto30minutes)ofballooninflation,protaminetoreversetheeffectsofheparincanbeadministered.5.Coveredstents.(Dual-catheterstrategiesthatavoidthisproblemhavebeenoffered).6.surgicaltreatmentCirculation.1994;90:2725-2730.65中国医学科学院阜外医院深圳医院穿孔处理原则Circulati小结冠脉穿孔事件发生率为0.1-0.3％危险因素：患者因素（高龄及女性）、病变因素（急性或者慢性完全闭塞病变、成角病变、分叉病变、严重迂曲病变、细小冠脉病变及严重钙化病变）、器械使用（冠状动脉旋磨术、机械血栓抽吸术、冠脉激光成形术等）冠脉穿孔的可能情况：球囊扩张或导丝推送过程患者突发胸痛，推送导丝或者器械时阻力较大；患者心率加快，血压与心率加快不匹配66小结冠脉穿孔事件发生率为0.1-0.3％66冠脉穿孔处理流程图1.

冠脉穿孔的处理流程及急诊CABG的时机。改编自Topol和Teirstein主编：《TextbookofInterventionalCardiology》和周玉杰等主译：《心血管介入并发症：病例与图谱》外科处理67冠脉穿孔处理流程图1.

冠脉穿孔的处理流程及急诊CABG的时中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN造影剂肾病造影剂肾病：在除外其他原因的情况下，使用造影剂后48-72小时内血肌酐上升25%或绝对值升高44.2umol/L68中国医学科学院阜外医院深圳医院造影剂肾病造影剂肾病：在除外其重要性发生率：使用静脉造影剂后发生率约2%高危人群发生率可高达50%F.Stacul,A.J.vanderMolen,P.Reimeretal.,“Contrastinducednephropathy:updatedESURContrastMediaSafetyCommitteeguidelines,”

EuropeanRadiology,vol.21,no.12,pp.2527–2541,2011.P.Aguiar-Souto,G.Ferrante,F.DelFuria,P.Barlis,R.Khurana,andC.DiMario,“Frequencyandpredictorsofcontrast-inducednephropathyafterangioplastyforchronictotalocclusions,”

InternationalJournalofCardiology,vol.139,no.1,pp.68–74,2010.69重要性发生率：F.Stacul,A.J.vande重要性预后：冠脉造影围术期血肌酐升高与死亡率关系WeisbordSD,ChenH,StoneRA,etal.Associationsofincreasesinserumcreatininewithmortalityandlengthofhospitalstayaftercoronaryangiography.JAmSocNephrol2006;17:2871.70重要性WeisbordSD,ChenH,Stone尿量绝大多数患者无少尿，如果有，应用造影剂后很快出现血肌酐变化24-72小时开始升高3-5天开始下降一般10-14天恢复至基线水平影像学无特异表现增强Ct可能有造影剂排泄延迟电解质紊乱酸碱失衡……上皮细胞、上皮细胞管型无异形红细胞无白细胞、白细胞管型尿蛋白可能假阳性FangLS,SirotaRA,EbertTH,LichtensteinNS.Lowfractionalexcretionofsodiumwithcontrastmedia-inducedacuterenalfailure.ArchInternMed1980;140:531.SchwabSJ,HlatkyMA,PieperKS,etal.Contrastnephrotoxicity:arandomizedcontrolledtrialofanonionicandanionicradiographiccontrastagent.NEnglJMed1989;320:149.急性肾损伤表现尿常规表现表现71尿量绝大多数患者无少尿，如果有，应用造影剂后很快出现血术后肌酐升高造影剂肾病各种急性肾损伤动脉硬化栓塞(atheroemboli)药物、间质性肾炎缺血、血流动力学异常嗜酸粒细胞↑补体↓其它器官缺血表现介入相关非介入相关肌酐升高晚、预后差鉴别诊断72术后肌酐升高造影剂肾病各种急性肾损伤动脉硬化栓塞(atherCIN防治流程

造影剂肾病的预防进展.中国医师进修杂志,2017,40(9):858-860.73CIN防治流程造影剂肾病的预防进展.中国医师进修杂志,2小结推荐最大造影剂用量：5ml*体重（kg)/基础肌酐（mg/dl)可能有用的药物：茶碱或者氨茶碱，他汀，维生素C，前列腺素E174小结推荐最大造影剂用量：5ml*体重（kg)/基础肌酐（mg动脉穿刺并发症及其处理1.穿刺部位皮下瘀斑、血肿；冰敷、加压包扎2.假性动脉瘤：穿刺点过低，压迫不当（超声下压迫，压迫前可以使用止痛剂，凝血酶局部注射）3.腹膜后血肿，穿刺点过高，灾难性后果，防重于治。（停抗凝剂、维持血容量、防止休克，外科修补等）4.动静脉瘘，超声下压迫，外科修补。5骨筋膜室综合征，穿刺减压；6.末端肢体缺血:早发现早治疗。75动脉穿刺并发症及其处理1.穿刺部位皮下瘀斑、血肿；冰敷、加压1、有报道经股动脉径路行诊断性与治疗性心脏介入的血管径路并发症发生率分别为0.1%～2%和0.5%～5%。

2、股动脉穿刺术后主要并发症包括穿刺点渗血、血肿、血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、后腹膜血肿等。穿刺部位出血、渗血是指血液沿着穿刺通道溢出皮外浸透或染红包扎纱布，血肿是指出血的血液聚集在皮下组织中，局部肿大，质地硬，超声检查可见液性暗区。

761、有报道经股动脉径路行诊断性与治疗性心脏介入的血假性动脉瘤处理原则未使用抗凝和抗血小板的，瘤体直径小于3.5cm或者体积小于6cm3，自行长血栓及闭合可能，时间从数天到2个月不等。冠脉介入术后口服抗板等，观察一周仍未闭合，或增大，需要干预。徒手压迫，适合直径小于3cm；超声指导下压迫超声指导下注射凝血酶弹簧圈封堵带膜支架经无创性方法治疗失败或合并感染时,才考虑行外科手术干预。1.JVascSurg,1993,17:1252133.2.AmSurg,1994,60:1322137.77假性动脉瘤处理原则未使用抗凝和抗血小板的，瘤体直径小于3.5超声指导下压迫(ultrasound2guidedcompressionrepair,UGCR)

1.操作方法为:应用超声的方法找出假性动脉瘤的异常通道,将超声探头置于通道的上方,在超声的监控下压迫,使无血流通过异常通道,同时保持股动脉通畅以防止动脉栓塞。平均30min左右,待动脉瘤完全闭塞后,再用弹力绷带包扎12～24h。2.抗血小板治疗的患者出现假性动脉瘤后,UGCR的成功率仅50%～80%1.Radiology,1991,178:6712675.

2.Vasa,2002,31:95299.78超声指导下压迫(ultrasound2guidedcom弹簧圈封堵等法国的Kobeiter等报道使用弹簧圈封堵治疗了17例股动脉假性动脉瘤。其中13例至少有一次采用UGCR法治疗失败或有禁忌证,16例持续使用抗凝或抗血小板药物治疗。穿刺对侧股动脉,在X线透视下,将2～9个平均直径32mm的不锈钢弹簧圈送入假性动脉瘤内,然后平均按压6min(0～15min)以使瘤腔完全闭塞。手术即刻成功率为100%。JAmCollCardiol,2002,39:129721304.79弹簧圈封堵等法国的Kobeiter等报道使用弹簧圈封堵治超声指导下注射凝血酶

操作方法为:通过彩色多普勒检查,确定动脉破口的位置、假性动脉瘤通道的直径和长度、假性动脉瘤瘤腔的大小和数量。在超声的指导下,应用19～22G针经皮穿刺进入瘤体,针尖应尽量远离异常通道的口部。穿刺成功后注射生理盐水,证实穿刺针的位置。在超声的监测下从小剂量开始分次注射凝血酶,直至瘤体内和异常通道中的彩色血流信号消失(总剂量约500～1000U)。术后卧床2～6h,测定远端动脉搏动以排除血栓扩大和远端动脉栓塞。术后24～48h复查彩色多普勒超声,了解假性动脉瘤有无再通。80超声指导下注射凝血酶

操作方法为:通过彩色多普勒检查,造影中可能出现的其他并发症1.室颤：按压、电复律。原因：如造影剂注射过多；导管坎顿等。预防：少数血管扩张血流慢，注射造影剂不能过多。导管坎顿：随时看压力，马上撤出导管。2.迷走反射：间羟胺、多巴胺、阿托品、补液等3.碘剂过敏：术前非那根、接病人时打地米。术中低血压肾上腺素等。4.导管打折：送造影导丝松结。81造影中可能出现的其他并发症1.室颤：按压、电复律。81PCI中可能出现的其他并发症支架脱载：原因：（1）未充分预扩张；（2）近端迂曲钙化；（3）支架通过支架时钢梁刮蹭；（4）支架近端跟指引刮蹭翘起变形，支架无法回收而脱载；（5）左主干短，发生支架逃逸现象；等。预防：（1）充分观察认识病变，使用影像学评估病变；（2）复杂病变预处理，包括高压球囊预处理，甚至旋磨；（3）双导丝技术、Guidezilla等；（4）保持指引和冠脉开口同轴；（5）遇阻力不要强行推送。处理方案：82PCI中可能出现的其他并发症支架脱载：82中国医学科学院阜外医院深圳医院FUWAIHOSPITALCAMS.SHENZHEN冠脉介入并发症中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病三区曾繁芳83中国医学科学院阜外医院深圳医院冠脉介入并发症中国医学科学院阜并发症的类型

根据并发症的性质分类冠状动脉并发症非冠状动脉并发症根据并发症引起临床后果的严重程度分类严重（缺血）并发症轻度并发症84并发症的类型

根据并发症的性质分类2急性冠脉闭塞（AcuteOcclusion）夹层撕裂（Dissection）冠脉痉挛（Spasm）支架内血栓形成（Thrombosis）冠脉穿孔破裂（Perforation）边支闭塞（BranchOcclusion）远端栓塞(Distalembolization)冠状动脉并发症（一）85急性冠脉闭塞（AcuteOcclusion）冠状动脉并发症慢血流(SlowFlow)和无再流现象(NoReflow)导管相关并发症导管相关(造影导管/指引导管)导丝相关(不能撤出及断裂，等)球囊相关(破裂/不能撤出，等)支架相关(脱载/膨胀不全/毁损/晚期贴壁不良)冠状动脉并发症（二）86慢血流(SlowFlow)和无再流现象(NoReflow再灌注损伤(Reperfusioninjure)心律失常(Arrhythmia)脑卒中(Stroke)低血压(Hypotension)碘剂过敏(ContrastAllergy)肾功能损害(Renalfailure)或造影剂肾病(ContrastAgentNephropathy)非冠状动脉并发症（一）87再灌注损伤(Reperfusioninjure)非冠状动脉冠脉夹层

coronaryarterydissection88冠脉夹层

coronaryarterydissectio血管立即闭塞冠脉夹层NHLBI（美国国立心肺血液研究所）分型JInvasiveCardiol.2004Sep;16(9):493-9.89血管立即闭塞冠脉夹层NHLBI（美国国立心肺血液研究所）分型冠脉夹层图像举例90冠脉夹层图像举例8引起冠脉夹层的因素1.冠脉成角＞45°。2.弥漫性病变3.钙化病变4.偏心病变5.CTO;6.导丝穿破、指引导管深插7.注射造影剂不当8.糖尿病等JAmCollCardiol,1995,26:961-961.91引起冠脉夹层的因素JAmCollCardiol,1冠脉开口夹层01Theincidencehasbeenreportedbyabout0.07%Thebesttherapeuticstrategydependsuponthepromptrecognitionofthiscomplication,hemodynamicconditionofthepatientandoperativeskills.Thetherapeuticstrategybybail-outstentingshouldbeperformedinmostcasesofseveredissectiontowardgoodoutcomes.Americanheartjournal.2010;159(6):1147–1153.CatheterLeftMainDissectionBailoutTreatmentwithStenting.OAMJMS[Internet].2019Apr.1392冠脉开口夹层01Theincidencehasbeen单击此处添加标题单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。0193单击此处添加标题单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的患者因素：冠脉解剖异常；马凡综合征；囊性中层坏死；左主干病变；高血压；二叶型主动脉瓣；老年患者；主动脉根部粥样硬化等；冠脉粥样硬化操作因素：未看压力；球囊或者支架；强力支撑导管的直接损伤；导管过深或者导管与冠脉同轴差；高速的造影剂流；操作粗暴等；退球囊后者导丝时指引深插

引起冠脉（左主干或者右冠开口）夹层的因素TheJournalofinvasivecardiology.2005;17(4):233–236.94患者因素：冠脉解剖异常；马凡综合征；囊性中层坏死；左主干病变预防导管同轴、深度适当避免导管尖端指向粥样硬化处正确的造影剂推注方法轻柔操作95预防导管同轴、深度适当13处理原则尽快使钢丝通过夹层进入真腔，置入支架，恢复血流血流动力学不稳定或有潜在发生血流动力学障碍者用血管活性药及置入主动脉内球囊反搏（IABP）、临时起搏器等心脏骤停或无效搏动时应尽快心外按压、辅助通气，同事尽快开通血管无症状、血流动力学稳定、钢丝无法通过，宜终止操作以避免过度血管损伤96处理原则尽快使钢丝通过夹层进入真腔，置入支架，恢复血流14ACaseoftheLMDissectionA48-year-oldwomanwasadmittedtoourhospitalcomplainingofchestpainandpalpitations.Herfamilyhistorywaspositiveforcoronaryarterydisease.Physicalexaminationwasunremarkablewhilelaboratorydatashowednoabnormalfinding.Therewasnosignofcardiacischemiaonelectrocardiography(ECG).Transthoracicechocardiographydemon-stratednormalleftventricularfunctionwithoutwallmotionabnormalitiesandnovalvulardisorder.Coronaryangiographywasperformedviatherighttransradialapproach.Duringangiographytoengagedtheleftcoronaryarterywasusedadiagnostic6FrleftJudkins4.0catheter(Medtronic,Inc.)andadiagnostic