病历质量评价标准

病历质量评价标准主讲人：黄娆病历质量评分入院记录（25分）病程记录（40分）出院（死亡）记录（10分）病案首页（5分）知情同意书（10分）医嘱单及辅助检查单（5分）书写基本原则（5分）病历评分中的单项扣分项共12项无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。择期中等以上手术无术前讨论记录。无手术记录或未在患者术后24小时内完成。无麻醉记录。缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。首页医疗信息未填写。手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。有涂改或伪造行为。系拷贝行为导致的严重错误。（缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分）一般项目（1分）主诉（2分）现病史（8分)既往史（3分）个人史（1分）体格检查（5分）辅助检查（1分）家族史（1分）诊断（3分）共9项入院记录一般项目（1分）检查要求：填写齐全、准确缺项或写错或不规范扣分0.5/项入院记录主诉（2分）入院记录现病史（8分）入院记录既往史（3分）入院记录个人史（1分）入院记录家族史（1分分）入院记录体格检查（5分）入院记录辅助检查（1分）记录与本次疾疾病相关的主主要检查及其其结果，写明明检查日期、外外院检查注明明医院名称有辅助检查结结果未记录或或记录有缺陷陷扣分1/项入院记录诊断（5分））入院记录病程记录25341首次病程记录上级医师首次查房记录日常上级医师查房记录围手术期记录日常病程记录首次病程记录录5分病程记录上级医师首次次查房记录5分分病程记录日常上级医师师查房记录5分分病程记录日常病程记录录15分之之一病程记录日常病程记录录15分之之二病程记录日常病程记录录15分之之三病程记录日常病程记录录15分之之四病程记录围手术期记录录10分其中有3项未未单项扣分择期中等以上上手术无术前前讨论记录。。无手术记录或或未在患者术术后24小时时内完成。无麻醉记录。。出院（死亡））记录10分于患者出院（（死亡）24小时内完成成，记录内容容包括：主诉诉、入院情况况、入院诊断断、诊疗经过过、出院情况况、出院（死死亡）诊断、、出院医嘱。。死亡记录内内容同上述要要求外，应记记录病情演变变、抢救经过过、死亡原因因、死亡时间间具体到分。。1、缺出院（或死死亡）记录或或未在患者出出院（或死亡亡）后24小小时内完成2、缺某一部部分内容或记记录有缺陷3、出院记录录缺医师签名名4、死亡记录录无死亡原因因、死亡时间间出院诊断依据据充分、诊断明确、、全面住院期间诊断断、治疗方案案的合理，符符合诊断规范范要求。死亡病例讨论论记录内容符符合规范，在在患者死亡一一周内完成。。内容包括讨讨论日期、主主持人及参加加人员姓名、、专业技术职职务、讨论意意见等。单项扣分病案首页5分检查要求：各各项目填写完完整、正确、、规范首页医疗信息息未填写单项扣分某项目未填写写、填写不规规范、填写错错误0.5分/项项知情同意书10分手术、麻醉、、输血及有创创操作病例应应有患者签署署意见并签名名的知情同意意书单项扣分手术、麻醉、、输血及有创创操作知情同同意记录规范范，内容包括括项目名称、、目的、可能能出现的并发发症、风险、、患者签名、、医师签名等等使用自费项目目应有患者签签署意见并签签名的知情同同意书选择或放弃抢抢救措施应有有患者近亲属属签署意见并并签名的医疗疗文书非患者签名的的应签署授权权委托书医嘱单及辅助助检查单5分---医嘱单每项医嘱应有明确的开具或停止时间1医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容2每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名3医嘱单及辅助助检查单5分---辅助检查住院48小时以上要有血尿常规化验结果1已输血病例中应有输血前四项检查报告单或化验结果记录2手术病例术前完成常规检查3医嘱单及辅助助检查单5分---辅助检查辅助检查报告单黏贴整齐规范，结果有标记4化验单黏贴准确无误5住院期间检查报告单完整无遗漏6书写基本原则则5分严禁涂改、伪伪造病历记录录（单项扣分分）修改时，应在在错处用双划划线标识，修修改处注明修修改日期及修修改人签名各种记录应当当有书写医生生的亲笔签名名并字迹清楚，不得模仿或或代替他人签签名病历中各种记录单眉栏填填写齐全（姓名、病案案号等），患患者一般信息息记录准确无无误字迹清楚，页页面整洁，病病历排序正确确，不缺页、、少页病历内容应客客观准确，不得互相矛盾盾病历中严禁拷拷贝错误（单单项扣分）谢谢观看/欢迎下载BYFAITHIM