上肢骨折课件

上肢骨折

11第一章上肢骨折上肢功能

因为上肢功能是以灵活性高、稳定好、自如工作为特点，故对上肢的骨折多以功能性复位为主（能解剖复位更好）。对肢的稍长或短无太严格的要求。2第一章上肢骨折上肢功能因为上肢功能是以灵活性高、稳定第一节锁骨骨折锁骨的解剖特点锁骨：为两个弯曲的长骨呈“S”形，内侧2/3突向前，外侧1/3突向后，由内侧向外侧逐渐变细。在中、外1/3交界处是应力上的薄弱点，易发生骨折。

横断面：外1/3——扁平状中1/3——类椭圆形内1/3——三角形3第一节锁骨骨折锁骨的解剖特点3锁骨的解剖特点外：连接肩峰——肩锁关节4锁骨的解剖特点外：连接肩峰——肩锁关节4锁骨的解剖特点内：接胸骨柄——胸锁关节5锁骨的解剖特点内：接胸骨柄——胸锁关节5锁骨的作用1、是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，是肩部活动的重要组成部分。6锁骨的作用1、是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，是肩部活动的重要锁骨的作用2、保护其下由颈部至腋窝的大血管与神经束。7锁骨的作用2、保护其下由颈部至腋窝的大血管与神经束。7病因病机1、间接暴力——多见外力作用于肩部→经肩锁关节→锁骨骨折（上重力—下剪力）内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。8病因病机1、间接暴力——多见8病因病机2、直接暴力——少见——粉碎骨折9病因病机9骨折特点：骨折好发于锁骨中外1/3处。复位容易，固定难。成人——斜形或横断骨折儿童——青枝骨折，向上成角骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。10骨折特点：骨折好发于锁骨中外1/3处。复位容易，固定难。10分型1、中外1/3骨折：多见（间接暴力））如为粉碎性骨折——骨碎片移位、旋转、倒立、刺破胸膜神经和血管。11分型1、中外1/3骨折：多见（间接暴力））11分型2、外1/3骨折（直接暴力或肩着地）肩锁韧带与喙锁韧带之间——断端分离，喙突韧带内侧——胸锁乳突肌牵拉——内侧向上移位12分型2、外1/3骨折（直接暴力或肩着地）肩锁韧带与喙锁韧带之分型：3、内1/3骨折——少见旋转移位（外侧——三角肌和胸大肌牵拉）13分型：13诊断要点1、外观——颈部倾向患侧，健手托患肘。14诊断要点14诊断要点2、骨折后局部疼痛、肿胀、肌肉痉挛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端或骨擦感（音）。3、儿童的青枝骨折时，无明显的症状，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。4、X线片——重点观察骨折移位、旋转、骨碎片情况。15诊断要点15治疗：膝顶整复患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。但此类骨折不必强求解剖复位，稍有移位对上肢功能也妨碍不大16治疗：膝顶整复患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患复位外侧牵拉复位法17复位外侧牵拉复位法17

固定：①“8”字绷带18固定：18固定双圈19固定双圈19固定锁骨带外固定法20固定锁骨带外固定法20手术治疗切开复位克氏针内固定术21手术治疗切开复位克氏针内固定术21手术治疗切开复位钢板内固定术22手术治疗切开复位钢板内固定术22

药物治疗：初期以活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一方加减，外敷消瘀止痛膏或双柏散；中期以接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、肢伤二方，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱，血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期以着重养气血、补肝肾。壮筋骨，可内服六味地黄九或肢伤三方，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。23药物治疗：23练功活动初期可作腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。24练功活动24注意事项：1、病人固定期间，站立行走时一定要病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。2、睡觉时绝对不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能侧患侧卧位。3、固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。25注意事项：25第二节肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2－3cm，相当于大、小结节下线与肱骨干的交界处，常易发生骨折，而肱骨解剖颈很短，骨折较罕见。26第二节肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2－3cm，相局部解剖特点：1、位于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，即松质骨与密质骨的交界处。特点：松质骨较多，骨皮质薄，无肌肉附着是应力上的薄弱点，故易发生骨折。27局部解剖特点：1、位于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，即松质局部解剖特点2、肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋A、V经过腋窝。特点：骨折端严重移位骨折时可合并神经、血管损伤。28局部解剖特点2、肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛病因病机间接暴力——多见多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多，亦可发生于儿童与成人。直接暴力——较少见。29病因病机29分型临床上有以下五种类型：1、裂缝骨折（无移位骨折）主要是肱骨头骨裂、外颈骨膜下骨折，无移位。2、嵌插骨折30分型临床上有以下五种类型：30分型3、外展型骨折——外展位跌倒近端——受冈上肌、岗下肌牵拉、呈轻度外旋、外展移位。31分型3、外展型骨折——外展位跌倒31分型外展型骨折远端——受背阔肌、胸大肌、大圆肌牵拉而向内、前、上方移位、断端呈外侧嵌插，内侧分离或断端重叠移位向内或内前成角，常伴大结节撕脱骨折。32分型外展型骨折32分型4、内收型骨折——内收位跌倒近端——受冈上、下肌牵拉、呈轻度外展外旋移位，大结节靠近肩峰。33分型4、内收型骨折——内收位跌倒33分型远端——受背阔肌，胸大肌、大园肌、三角肌牵拉、向上移位或向外前成角。内侧嵌插而外侧分离。34分型远端——受背阔肌，胸大肌、大园肌、三角肌牵拉、向上移位或分型5、肱骨外科颈骨折合并关节脱位。（1）外展外旋位受伤——外展嵌插骨折（2）暴力继续作用于肱骨头——盂下脱位35分型5、肱骨外科颈骨折合并关节脱位。35三、诊断要点：1、临床症状：肩部肿胀疼痛、皮下瘀血等。2、体格检查:局部肿胀、畸形、骨擦音（感）、异常活动、压痛、轴击痛。3、X线（1）骨折类型（2）辨别脱位4、神经血管的损伤36三、诊断要点：36四、治疗1、手法整复:外展型外展牵引，内收复位——外展型（屈肘900，前臂中立位——牵引）--两拇指按压近端的外侧—余指向外拉牵--捺正。37四、治疗1、手法整复:外展型37治疗：内收型手法复位内收牵引，逐渐外展——外展到1500位置牵引以解除远端对肱骨头的挤压，顶压复位。向上、后、外顶压，——术者顺、逆向摇晃，捻转——助手（针拔顶压复位法）38治疗：内收型手法复位内收牵引，逐渐外展——外展到1500位外固定肱骨外科颈夹板形状39外固定肱骨外科颈夹板形状39外固定(1)超肩关节夹板固定40外固定40磨茹头位置(2)磨茹头位置在腋部——外展型(3)成角处加压垫——内收型41磨茹头位置(2)磨茹头位置在腋部413、药物治疗：按骨折早、中、晚三期辩证治疗。4、练功：初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，3周后练习肩关节各方向活l动，活动范围应循序渐进，每日练习10多次。～般在4周左右即可解除外固定。423、药物治疗：按骨折早、中、晚三期辩证治疗。42手术治疗的适应：难复骨折或陈旧骨折、脱位或伴有神经血管的损伤。6、常见并发症（晚期）肩关节粘连——肱二头肌腱炎，冈上肌腱炎、肩周炎。43手术治疗的适应：难复骨折或陈旧骨折、脱位或伴有神经血管的损伤第三节肱骨干骨折部位：指肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm处的一段长管状坚质骨的称为肱干，该段的骨折称为肱骨干骨折。44第三节肱骨干骨折部位：44一、局部解剖要点1、长管状骨，上段较粗，程度向前外侧凸，横切面为园形，自中1/3以下逐渐变细，骨质紧密但弹性较小。至下段增粗渐成扁平状，并稍向前倾。横断面为三角形。45一、局部解剖要点45局部解剖要点2、桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴骨干、由内后向外前绕行向下，故肱骨干中下1/3交界处骨折易并发神经损伤。46局部解剖要点2、桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧局部解剖要点3、肱骨干的营养A在中1/3段进入骨质后向肘部下行。故如骨折发生在其入口以下部位即因营养而影响骨折愈合。47局部解剖要点3、肱骨干的营养A在中1/3段进入骨质后向肘部下二、病因病机直接暴力——中上段，模形或粉碎骨折——多见间接暴力——中下段、斜形或螺旋形骨折旋转暴力——中下1/3，典型的螺旋形骨折（无移位或仅有成角畸形的骨折极少见）48二、病因病机48骨折移位方向根据骨折部位肌肉附着点不同，暴力方向及上肢体位的关系，不同的平面有不同的骨折发生。49骨折移位方向根据骨折部位肌肉附着点不同，暴力方向及上肢体位的骨折移位方向(1)上1/3段：由于骨折断端在三角肌止点以上，故近端——近端向前向内移位（胸大肌、背阔肌及大园肌牵）拉远端——三角肌、肱二头肌、胸大肌牵拉——向上向外移位。50骨折移位方向(1)上1/3段：由于骨折断端在三角肌止点以上，骨折移位方向(2)中1/3骨折（三角肌止点以下）：近端——三角肌、喙肱肌牵拉——向外、向前移位远端——肱二头肌、肱三头肌牵拉——向上重叠移位51骨折移位方向(2)中1/3骨折（三角肌止点以下）：51(3)下1/3骨折：多由间接暴力（如投弹、掰手）所致，呈斜形、螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。远端移位的方向随前臂和肘关节的位置而异。52(3)下1/3骨折：多由间接暴力（如投弹、掰手）所致，呈斜形三、诊断要点：1、有明显的外伤史。2、局部有明显疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。3、查体：上臂有短缩或成角畸形，并有异常活动和骨擦音。检查时应注意腕和手指的功能以便确定桡神经是否有损伤。4、X线正侧位照片可明确骨折的部位、类型和移位情况。53三、诊断要点：53四、治疗患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下、沿上臂纵轴对抗牵引，一般牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。1、牵引——纠正重叠，成角畸形。54四、治疗患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手手法复位1／3骨折在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，其余四指环抱近端内侧，将近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位。55手法复位1／3骨折在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，手法复位中1／3骨折在维持牵引下，术者以两手拇指抵住骨折近端外侧推向内，其余四指环抱远端内侧拉向外，纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦感（音）逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示已基本复位。56手法复位中1／3骨折在维持牵引下，术者以两手拇指抵住骨折近端手法复位（3）下1／3骨折多为螺旋或斜形骨折，仅需轻微力量牵引，矫正成角畸形，将两斜面挤紧捺正。57手法复位（3）下1／3骨折多为螺旋或斜形骨折，仅需轻微力量牵手法复位主要复位手法：1、牵引——纠正重叠，成角畸形58手法复位主要复位手法：58手法复位2、纠正侧方移位59手法复位2、纠正侧方移位59手法复位3、纠正旋转移位60手法复位3、纠正旋转移位60固定（1）上1/3骨折——超肩关节夹板固定（2）下1/3骨折——超肘关节夹板固定（3）中下1/3骨折—不超关节固定61固定（1）上1/3骨折——61固定4）石膏绷带固定要预防重力作用而发生过牵——加弹力绷带纠正62固定4）石膏绷带固定要预防重力作用而发生过牵——加弹力绷带纠夹板固定时间：成人：6至8周；儿童：4至5周。六、练功活动：固定后即可作伸屈指、掌、腕关节活动，有利于气血畅通。肿胀开始消退后，患肢上臂肌肉应用力作舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，防止断端分离，保持骨折部位相对稳定。手前臂肿胀时，可嘱患者每日自行轻柔抚摩手和前臂。中期除继续初期的练功活动外，应逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加强肩、肘关节活动，并配合药物熏洗，使肩、肘关节活动功能早日恢复。七、药物治疗：按骨折三期辩证用药。63夹板固定时间：成人：6至8周；儿童：4至5周。63注意事项：（1）对于肱骨中下1/3粉碎性骨折，一定要检查桡神经是否损伤，最好不要免强复位或复位，因该处的骨折即使复位后即使未损伤桡神经，但以后骨痂生长过程中可能有桡神经损伤。这时还要行手术探查治疗。（2）桡神经沟部位不要放压垫，避免压迫桡神经，引起神经麻痹。64注意事项：64

（3）肱骨干骨折复位夹板外固定后，最易引起骨断端分离，因为肢体重力的持久下坠，肌肉松驰而致。若发现断端分离时，术者可一手拉肩，一手按肘部，沿纵轴轻轻挤压，使骨断端逐渐接触，并适当延长木托板悬吊日期，直到分离消失、骨折愈合为止（暂时）。还可选：①加三角巾悬挂。②可用弹力绷带纵轴包绕。65（3）肱骨干骨折复位夹板外固定后，65（4）当复位前发现有桡神经损伤者，可选用手术治疗。（5）肱骨干中1/3是骨折不愈合或迟缓愈合的好发部位，夹板固定时间要适当延长。X光片有足够的骨痂才可解除夹板。66（4）当复位前发现有桡神经损伤者，可选用手术治疗。66思考题：1、锁骨骨折多发部位是哪里？2、肱骨外科颈骨折的分型及复位外固定的方法。3、肱骨干骨折的移位方向及分型，67思考题：67第四节肱骨髁上骨折一、局部解剖要点1、松质骨与密质骨交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝。而窝间仅为一极小骨片。2、该处从圆柱形往下转变为三棱形是应力上的弱点。68第四节肱骨髁上骨折一、局部解剖要点68局部解剖要点3、儿童期肘前关节囊及侧副韧带相对较坚（伤后不易发生脱位而造成骨折）69局部解剖要点3、儿童期肘前69局部解剖要点4、尺神经在肱骨内上髁后方的尺神经沟进入前臂。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂，肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤。70局部解剖要点4、尺神经在肱骨内上髁后705、肱骨内、外两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成向前300至500的前倾角。6、肱骨滑车关节面略低于肱骨小头关节面，前臂伸直，完全旋后时，上臂与前臂纵轴呈100至150外翻的携带角。715、肱骨内、外两髁稍前71二、病因病机多为间接暴力所致肱骨髁上骨折多见于儿童，如爬高墙、攀树跌下，或嬉戏追逐跌倒所致。根据暴力形式和受伤机理的不同，可将肱骨髁上骨折分为三种：伸直型屈曲型粉碎型72二、病因病机72病因病机

若在伸肘位跌仆，手掌先触地，则引起伸直型骨折。伸直型由于骨折近端向前移位，故容易合并血管神经损伤。73病因病机若在伸肘位跌731、伸直型：近端——身体的重力——向前移位。远端——地面的反作用力——向后移位。（骨折线——前下方斜行到后上方）合并症：骨折近端刺伤肱A、正中N741、伸直型：74（1）尺偏型：

暴力来自肱骨髁前外方，肱骨髁被推向后内方而发生骨折。旋前（内旋）75（1）尺偏型：75（2）桡偏型：暴力来自肱骨髁前内方，肱骨髁被推向后外方而发生骨折。旋后（外旋）76（2）桡偏型：762、屈曲型多由直接暴力所引起。近端——向后下移位。远端——向前上移位。（骨折线——后下方斜向前上方）合并症：很少有N、血管损伤，亦可分为尺偏或桡偏型。772、屈曲型773、粉碎型

常见于成年人。骨折常因肱骨下端受到压缩暴力所致，尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内外两骨片，故又称肱骨髁间骨折，多见于成人，亦可分伸直型和屈曲型两种。783、粉碎型常见于成年人。781、有明显外伤史。2、骨折肘部可有肿胀、疼痛，功能障碍。3、查体：肘部呈靴形畸形，半屈曲位，肿胀较明显甚至出现张力性水泡，注意有否合并神经、血管损伤。桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、活动、温度、颜色等肿胀严重，疼痛剧烈——要注意肱A受压或损伤所致的筋膜间隔区综合征。后果：缺血性肌挛缩。三、诊断要点：791、有明显外伤史。三、诊断要点：79

4、X光片：与肘关节脱位作鉴别。前者肱骨内外上髁和鹰嘴三点关系仍保持常，这一点可与肘关节后脱位相鉴别。8080四、治疗：1、无移位骨折：夹板外固定，屈肘90度，悬挂固定2至3周。2、有移位骨折：先整复后夹板固定：拔伸牵引，术者两手分别握住远近段，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。81四、治疗：1、无移位骨折：夹板外固定，81手法复位

纠正上述移位后，若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后拉，同时用捺正手法矫正侧方移位，82手法复位纠正上述移位后，若82手法复位

助手在牵引下徐徐屈曲时关节，常可感到骨折复位时的骨擦感；整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。83手法复位助手在牵引下徐徐屈83夹板形状：84夹板形状：844、固定方法

复位后固定肘关节于屈曲90°－110°位置３周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱。854、固定方法85

为防止骨折远端后移，可在鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫86为防止骨折远端86

屈曲型骨折应固定时关节于屈曲40°－60°(半伸位)位置2周，以后逐渐屈曲至90°位置1－2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置时关节于屈曲45°位置进行观察。——手术矫正。87屈曲型骨折应固定时87屈曲型手法复位88屈曲型手法复位88屈曲型手法复位伸直位固定89屈曲型手法复位伸直位固定89伸直型骨折采用石膏外固定者，将肘关节屈曲小于90度。只用后托或前后托固定。90伸直型骨折90五、练功活动

固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动，粉碎骨折应于伤后1周在牵引固定下开始练习时关节屈伸活动，其他类型骨折应在解除固定后，积极主动锻炼时关节伸屈活动，严禁暴力被动活动。91五、练功活动91六、药物治疗

内服药治则，早期重在活血祛瘀。消肿止痛。肿胀严重、血运障碍者加用三七、丹参，并重用祛瘀。利水、消肿药物，如茅根、木通之类。中、后期内服药可停用；成人骨折仍按三期辨证用药。合并神经损伤者，应加用行气活血、通经活络之品。解除夹板固定以后，可用中药熏洗，有舒筋活络、通利关节的作用，是预防关节强直的重要措施。92六、药物治疗92七、注意事项：1、肱骨髁上骨折的病人一定要检查神经血管有否损伤。有神经损伤者要具体检查是哪一条神经的损伤。2、肱骨髁上骨折畸形愈合的并发症是肘内翻畸形，对肘内翻的畸形预防与治疗。尤为重要，主要注意如下几点：（1）力争一次整复成功。（2）有尺偏移位的伸直型骨折，必须完全整复尺偏移位（可达＜1/4桡偏）（3）陈旧性肘内翻——手术矫正。93七、注意事项：933、骨折复位后，要注意观察，防止筋膜室综合征及缺血性肌挛缩的发生。4、若软组织损伤严重，局部有张力性或泡不能复位者（此时也不能手术），可行尺骨鹰嘴牵引或皮牵引。943、骨折复位后，要注意观察，防94八、手术治疗的指征：1、骨折超过四周者。2、粉碎性骨折合并有神经、血管损伤，需行神经血管探查者，可行内固定。3、手法多次不能复位，骨断端已光滑者。4、全身多处骨折，骨折固定便后于护理者。95八、手术治疗的指征：95手术治疗切开复位克氏针交叉内固定术96手术治疗96手术治疗粉碎性骨折：Y形钢板内固定97手术治疗97第五节、肱骨外髁骨折1、局部解剖特点儿童肘关节有6个骨骺肱骨远端4个：肱骨小头肱骨外上髁肱骨内上髁肱骨内髁尺桡骨近端2个：桡骨小头尺骨鹰嘴98第五节、肱骨外髁骨折1、局部解剖特点98（一）、病因病机常为间接暴力所致，桡骨小头撞击肱骨外髁所致或前臂伸肌群强烈收缩将外髁拉脱可造成骨折不同程度的移位（无移位、轻度移位、翻转移位）绝大多数发生在5-10岁的儿童。99（一）、病因病机常为间接暴力所致，99（二）、诊查要点外伤史肘外侧明显肿胀、疼痛外髁部压痛、骨擦音、摸到活动骨片、功能障碍等X线检查：易漏诊、两侧对比。100（二）、诊查要点外伤史100（三）、治疗无移位：屈肘90。前臂悬吊胸前即可有移位：解剖复位（手法整复或手术）101（三）、治疗无移位：屈肘90。前臂悬吊胸前即可101第六节、肱骨内上髁骨折（一）、病因病机：多数为间接暴力所致，临床可分为四度骨折。

102第六节、肱骨内上髁骨折（一）、病因病机：102（二）、诊查要点外伤史局部肿胀、疼痛、压痛，可摸及骨片。X线检查：6岁以下儿童该骨骺未出现，只要临床检查符合即可诊断，不必完全依赖X线片103（二）、诊查要点外伤史103（三）、治疗1、整复手法：

Ⅰ度夹板固定于屈肘90。位约2周。

Ⅱ度屈肘45。前臂中立位，术者拇、食指固定骨折片，向上方推挤复位。

Ⅲ度拔伸牵引，肝肘伸直，前臂旋后、外展，造成肘外翻，拉出关节间隙内骨折块，再按Ⅱ度整复。

Ⅳ度先整复肘关节脱位，使其转化为Ⅰ度或Ⅱ度再按上法处理。应注意尺神经有无损伤104（三）、治疗1、整复手法：1042、固定方法复位后骨折块前内下方放一固定垫，再用夹板超及固定于屈肘90。

2—3周3、手术及适应证手法复位失败，则切开复位内固，并探查尺神经并前置。4、药物治疗5、练功活动1052、固定方法复位后骨折块前内下方放一固105第七节、尺骨鹰嘴骨折（一）、病因病机直接暴力粉碎性、常无明显移位间接暴力跌倒时，肘关节突然屈曲肱三头肌强烈收缩，则发生尺骨鹰嘴骨折，近端向上移位106第七节、尺骨鹰嘴骨折（一）、病因病机106（二）、诊查要点

外伤史尺骨鹰嘴部疼痛、压痛、局限性肿胀、活动障碍，明显移位时有骨折间隙和骨擦感、主动伸肘障碍。

X线检查可确诊（三）、

治疗手法整复固定手术治疗107（二）、诊查要点107第八节、桡骨头骨折（一）、病因病机

多为间接暴力所致，少年儿童多见，青壮年亦可发生分为①青枝骨折

②裂纹骨折

③劈裂骨折

④粉碎骨折

⑤嵌插骨折

⑥嵌插合并移位骨折108第八节、桡骨头骨折（一）、病因病机108二、诊查要点

1、受伤史

2、肘部疼痛、肘外侧明显肿胀、压痛、肘关节屈伸及前臂旋转活动受限

3、X线片可确诊5岁以下儿童骨骺未出现，主要依靠临床表现三、治疗

1、手法整复

2、切开复位内固定

3、桡骨头切除术109二、诊查要点109第九节、孟氏骨折（Monttqqia）定义：尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位。110第九节、孟氏骨折（Monttqqia）110一、局部解剖特点：1、肘关节的组成a、肱桡关节

b、肱尺关节

c、上尺桡关节2、环状韧带的作用。3、桡神经深支的走向：绕过桡骨头进入旋后肌。111一、局部解剖特点：1、肘关节的组成111二、病因病机间接暴力——多见直接暴力——少见临床分型：1、伸直型——占60%，儿童多见受伤体位：肘处伸直位或过伸位，前臂旋前，掌着地112二、病因病机112伸直型骨折机理：传达暴力——（掌向上）尺骨上1/3骨折（掌、桡成角）——（推挤）桡骨头脱位（向前外方）直接暴力——成人——粉碎骨折——脱位113伸直型骨折机理：传达暴力——（掌向上）尺骨上1/3骨折（掌、2、屈曲型——占15%，成人多见受伤体位：肘微屈位，前臂旋前，掌着地。骨折机理：传达暴力——（掌着地）尺骨上1/3骨折（横断或短斜形，向背、桡成角）——桡骨头脱位（向后外方）1142、屈曲型——占15%，成人多见1143、内收型——占20%幼儿多见受伤体位：肘伸直内收位，前臂旋前骨折机理：先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折移位较少，或仅向桡成角，折端推挤和暴力的继续作用便使桡骨头脱位（向外）1153、内收型——占20%幼儿多见115三、诊断要点1、伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显。检查时应注意腕和手指感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上1／3骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。116三、诊断要点1162、X线片检查：（1）包含肘关节，必要时含腕关节。（2）判断桡骨头脱位的标准桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心——正常。3、尺骨上1/3骨折，但X线片未发现桡骨头脱位，要按孟氏骨折处理。1172、X线片检查：117四、治疗治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨骨折易于整复。如尺骨为稳定骨折，或尺骨向背移位而抵着桡骨，使桡骨头难以复位，此时可先整复尺骨骨折，后整复桡骨头脱位。步骤：整复桡骨头脱位后，应以拇指固定桡骨头，以防再脱，然后整复尺骨骨折。118四、治疗118屈曲型复位法119屈曲型复位法119伸直型复位法120伸直型复位法120五、固定方法：夹板或石膏外固定屈曲型选用伸肘位外固定，2周后改为屈肘固定2周。伸直型选用屈曲位固定，4至5周。121五、固定方法：夹板或石膏外固定121手术适应症：1、陈旧性骨折畸形愈合，成人可行桡骨小头切除术。2、儿童切开复位时要行桡骨小头复位+环状韧带从建+尺骨内固定。3、手法无法复位者行桡骨小头复位+环状韧带从建+尺骨内固定。122手术适应症：1、陈旧性骨折畸形愈合，成人可行桡骨小头切除术。练功与药物治疗：（自学）123练功与药物治疗：（自学）123第十节、尺桡骨骨折一、局部解剖尺骨——上粗呈三棱柱形 正位：较直下细呈园柱形 桡骨——上细下粗大，呈三棱柱形正位：突向桡侧9.30生理弧度侧位：突向背侧6.40生理弧度骨间膜：中立位：紧张、稳定尺桡骨旋前后、不稳定、松驰功能——旋转为主124第十节、尺桡骨骨折一、局部解剖124正常的尺骨是前臂的轴心，通过上、下尺挠关节及骨间膜与桡骨相连。桡骨沿尺骨旋转，自旋后位至旋前位，回旋幅度可达150度。前臂肌肉较多，有屈肌群、伸肌群。旋前肌和旋后肌等。骨折后可出现重叠、成角、旋转及侧方移位，故整复较难。骨折——多发生在中1/3或下1/3125正常的尺骨是前臂的轴心，通过上、下尺挠关节及骨间膜与桡骨相连前臂中立位时，两骨干接近平行，骨干间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜上下松紧一致，对桡尺骨起稳定作用；当旋前或旋后位时，骨干间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，而两骨间的稳定性消失。因此，在处理桡尺骨干双骨折时，为了保持前臂的旋转功能，应使骨间膜上下松紧一致，并预防骨间膜挛缩，故尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。126前臂中立位时，两骨干接近平行，骨干间隙最大，骨干中部距离最宽二、病因病机1、直接暴力——两骨折线在同一水平粉碎骨折或多段骨折，软组织损伤较严重，对位后不太稳定127二、病因病机1、直接暴力——两骨折线在同一水平粉碎骨折或多段二、病因病机2、传达暴力——两骨折线一般不在同一水平（暴力——桡骨骨折——骨间膜——尺骨骨折）骨折线一般桡高尺低。横断、锯齿状短斜形软，组织损伤不严重。儿童——青技骨折，向掌成角。128二、病因病机2、传达暴力——两骨折线一般不在同一水平（暴力—二、病因病机3、旋转暴力：在传导暴力的同时伴有骨折线方向一致，一螺旋形骨折。129二、病因病机129诊断要点：伤后局部肿胀、疼痛，压痛明显，前臂功能丧失。完全骨折时多有成角畸形、骨擦音和异常活动，但儿童青枝骨折仅有成角畸形。X线照片时应包括时关节和腕关节，除确定骨折类型和移位方向外，还可确定有无桡尺上、下关节脱位。130诊断要点：伤后局部肿胀、疼痛，压痛明显，前臂功能丧失。完全骨整复方法患者平卧，肩外展90°，肘屈曲90°，中、下1／3骨折取前臂中立位，上1／3骨折取前臂旋后位，由两助手作拔伸牵引，矫正重叠、旋转及成角、畸形。桡尺骨干双骨折均为不稳定时，如骨折在上1／3，则先整复尺骨；如骨折在下1／3，则先整复桡骨；骨折在中段时，应根据两骨干骨折的相对稳定性来决定。131整复方法131若斜形骨折或锯齿形骨折有背向侧方移位者，应用回旋手法进行复位。若桡尺骨骨折断端互相靠拢时，可用技捏分骨手法，术者用两手拇指和食、中、环三指分置骨折部的掌、背侧，用力将尺、挠骨间隙分到最大限度，使骨间膜恢复其紧张度，向中间靠拢的桡、尺骨断端向桡、尺侧各自分离。手法整复失败者，可切开整复内固定。132若斜形骨折或锯齿形骨折有背向侧方移位者，应用回旋手法进行复位四、治疗1、整复要点：a、牵引一屈肘90°，外展肩90°b、中1/3骨折——中立位牵引133四、治疗133手法复位c、上1/3骨折：远端旋后位牵引134手法复位c、上1/3骨折：远端旋后位牵引1343、固定：⑴小夹板+压垫⑵屈肘900中立位悬吊胸前⑶上1/3骨折可轻度旋后位悬吊⑷时间4~7周1353、固定：135药物治疗：按骨折三期辩证用药。功能锻炼：主要是握拳及大小云手。136药物治疗：按骨折三期辩证用药。136盖氏骨折临床可分为三型：第一型：桡骨干下1／3骨折（一般为青枝型），合并尺骨下端骨骺分离，皆为儿童。第二型：桡骨干下1／3横断、螺旋或斜形骨折，骨折移位较多，下桡尺关节明显脱位，多属传达暴力造成。此型最常见。第三型：桡骨干下1／3骨折，下桡尺关节脱位合并尺骨干骨折或弯曲畸形，多为机器绞伤。第十一节、盖氏骨折

（桡骨下1/3骨折合并远尺桡关节半脱位）137盖氏骨折临床可分为三型：第十一节、盖氏骨折

（桡骨下1二、诊断要点：伤后前臂肿胀，疼痛，桡骨下1／3部向掌侧或背侧成角畸形。腕部亦有肿胀，压痛，下桡尺关节松弛并有挤压痛。当检查桡骨有明显假关节活动而尺骨尚完整时，即应想到本病。拍摄X线片时，必须包括腕关节，以观察下挠尺关节的分离程度，是否伴有尺骨茎突骨折。138二、诊断要点：138手法复位要点：第一型骨折按桡骨下端骨折处理。第二型骨折先整复下桡尺关节，然后整复骨折，按前臂骨折处理。第三型骨折对尺骨仅有弯曲无骨折者，须先将尺骨的弯曲畸形矫正，桡骨骨折及下桡尺关节脱位才能一起复位。尺骨弯曲畸形不能矫正，或整复固定失败者，则切开整复内固定139手法复位要点：139手法复位拔伸牵引140手法复位拔伸牵引140手法复位挤压下尺桡关节141手法复位挤压下尺桡关节141手法复位分骨挤压远端对近端142手法复位分骨挤压远端对近端142手法复位纠正前后移位143手法复位纠正前后移位143三、固定方法在维持牵引和分骨下，捏住骨折部，敷消肿药膏，再用绷带松松包3至4层。掌背侧各放一个分骨垫。分骨垫在折线远侧占2／3，近侧面占1／3。先放掌背侧夹板，桡侧板超腕关节（尺偏），绷带固定。144三、固定方法144第十二节、桡骨远端骨折定义：桡骨远端3cm范围以内的骨折145第十二节、桡骨远端骨折145一、局部解剖1、松质骨——易于愈合。2、横断为四方形、具有4个面掌面——光滑凹陷，旋前方肌附着背面——凸隆、桡结节、4条纵形骨性腱沟桡侧面—较粗糙，向远延伸为为桡骨茎突，稍上方附着肱桡肌尺侧面——弧形凹陷，桡骨尺切迹与尺骨小头的半环附状关节面组成下尺、桡关节——远端的旋轴枢纽。146一、局部解剖1463、桡腕关节:掌倾角——10~150

尺倾角——20~250桡骨茎突比尺骨茎突长1~1.5cm1473、桡腕关节:掌倾角——10~150147二、病因病理间接暴力多见1、伸直型：又称克雷氏骨折（Colles)跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧（餐叉样畸形）和桡侧移位，桡骨远段关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，腕背伸位——伸直型骨折——远端向背侧、桡侧移位；148二、病因病理1482、屈曲型：史密斯骨折腕关节掌屈位——屈曲型（smits）——远端向桡侧和掌侧移位。20岁以前，骨骺尚未融合，可发生骺离骨折；老年人多为粉碎性骨折，且多波及关节。1492、屈曲型：史密斯骨折149三、诊断要点：伤后局部肿胀、疼痛、手腕功能部分或完全丧失。骨折远端向背侧移位时，可见“餐叉样”畸形，向桡侧移位时，向桡侧移位时呈枪刺刀状畸形，150三、诊断要点：150无移位或不完全骨折时，肿胀多不明显，仅觉得局部疼痛和压痛，可有环状压痛和纵轴压痛，腕和指运动不便，握力减弱，须注意与腕部组织扭伤鉴别。腕关节X线正侧位照片，可明确骨折类型和移位方向。151无移位或不完全骨折时，肿胀多不明显，仅觉得局部疼痛和压痛，可四、整复方法：一牵、二抖、三尺偏患者坐位，老年人则平卧为佳，肘部屈曲90度，前臂中立位。整复骨折线未进入关节、骨折段完整的伸直型骨折时，一助手把住上臂，术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣紧大小鱼际肌，先顺势拔伸2－3分钟，待重叠移位完全纠正后，将远段旋前并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。152四、整复方法：一牵、二抖、三尺偏152手法复位一牵引153手法复位一牵引153手法复位二抖动154手法复位二抖动154手法复位三尺偏155手法复位三尺偏155夹板固定①伸直型骨折光在骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，然后放上夹板，夹板上端达前臂中、上1／3，桡、背侧木板下端应超过腕关节．限制手腕的桡偏和背伸活动；扎上三条布带，最后将前臂悬挂胸前，保持固定4周。②屈曲型骨折使腕关节过伸位156夹板固定①伸直型骨折光在骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，小夹板固定要求a、伸直型——超桡、背夹板固定。b、屈曲型——超桡、掌夹板固定。c、远端移位者复位后加横压垫。3、固定时间：3~4周。157小夹板固定要求a、伸直型——超桡、背夹板固定。157

五、药物与功能锻炼。六、陈旧性畸形骨折的治疗。（1）手术切开复位（截骨）（2）尺骨小头切除。158158第十三节、腕舟骨骨折1、病因病机：多为间接暴力所致2、分类：结节部骨折近端骨折腰部骨折3、诊查要点：伤后局部疼痛腕关节功能障碍鼻烟窝肿胀、有压痛纵向叩痛4、治疗：舟骨骨折很少移位，一般不需整复。固定：长臂拇人字管形石膏4W后改成短臂继续固定4W,摄片如愈合，未愈则再固定4W

不愈则手术+植骨

159第十三节、腕舟骨骨折1、病因病机：4、治疗：159腰部骨折160腰部骨折160第十四节、掌骨骨折

指骨骨折手部骨折的3条处理原则：

1、早期正确处理，达到解部复位

2、有效可靠的固定

3、早期功能锻炼方法：1、闭合骨折应在肿胀高峰前复位

2、开放骨折清创后复位切开复位：克氏针交叉固定掌指骨肽板螺内固定等

161第十四节、掌骨骨折

指骨骨折手162162

上肢骨折

1631第一章上肢骨折上肢功能

因为上肢功能是以灵活性高、稳定好、自如工作为特点，故对上肢的骨折多以功能性复位为主（能解剖复位更好）。对肢的稍长或短无太严格的要求。164第一章上肢骨折上肢功能因为上肢功能是以灵活性高、稳定第一节锁骨骨折锁骨的解剖特点锁骨：为两个弯曲的长骨呈“S”形，内侧2/3突向前，外侧1/3突向后，由内侧向外侧逐渐变细。在中、外1/3交界处是应力上的薄弱点，易发生骨折。

横断面：外1/3——扁平状中1/3——类椭圆形内1/3——三角形165第一节锁骨骨折锁骨的解剖特点3锁骨的解剖特点外：连接肩峰——肩锁关节166锁骨的解剖特点外：连接肩峰——肩锁关节4锁骨的解剖特点内：接胸骨柄——胸锁关节167锁骨的解剖特点内：接胸骨柄——胸锁关节5锁骨的作用1、是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，是肩部活动的重要组成部分。168锁骨的作用1、是肩胛带与躯干的唯一骨性联系，是肩部活动的重要锁骨的作用2、保护其下由颈部至腋窝的大血管与神经束。169锁骨的作用2、保护其下由颈部至腋窝的大血管与神经束。7病因病机1、间接暴力——多见外力作用于肩部→经肩锁关节→锁骨骨折（上重力—下剪力）内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。170病因病机1、间接暴力——多见8病因病机2、直接暴力——少见——粉碎骨折171病因病机9骨折特点：骨折好发于锁骨中外1/3处。复位容易，固定难。成人——斜形或横断骨折儿童——青枝骨折，向上成角骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。172骨折特点：骨折好发于锁骨中外1/3处。复位容易，固定难。10分型1、中外1/3骨折：多见（间接暴力））如为粉碎性骨折——骨碎片移位、旋转、倒立、刺破胸膜神经和血管。173分型1、中外1/3骨折：多见（间接暴力））11分型2、外1/3骨折（直接暴力或肩着地）肩锁韧带与喙锁韧带之间——断端分离，喙突韧带内侧——胸锁乳突肌牵拉——内侧向上移位174分型2、外1/3骨折（直接暴力或肩着地）肩锁韧带与喙锁韧带之分型：3、内1/3骨折——少见旋转移位（外侧——三角肌和胸大肌牵拉）175分型：13诊断要点1、外观——颈部倾向患侧，健手托患肘。176诊断要点14诊断要点2、骨折后局部疼痛、肿胀、肌肉痉挛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端或骨擦感（音）。3、儿童的青枝骨折时，无明显的症状，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。4、X线片——重点观察骨折移位、旋转、骨碎片情况。177诊断要点15治疗：膝顶整复患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可改善，如仍有侧方移位，可用捺正手法矫正。但此类骨折不必强求解剖复位，稍有移位对上肢功能也妨碍不大178治疗：膝顶整复患者坐位，挺胸抬头，双手叉腰，术者将膝部顶住患复位外侧牵拉复位法179复位外侧牵拉复位法17

固定：①“8”字绷带180固定：18固定双圈181固定双圈19固定锁骨带外固定法182固定锁骨带外固定法20手术治疗切开复位克氏针内固定术183手术治疗切开复位克氏针内固定术21手术治疗切开复位钢板内固定术184手术治疗切开复位钢板内固定术22

药物治疗：初期以活血祛瘀、消肿止痛，可内服活血止痛汤或肢伤一方加减，外敷消瘀止痛膏或双柏散；中期以接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、肢伤二方，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱，血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期以着重养气血、补肝肾。壮筋骨，可内服六味地黄九或肢伤三方，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无兼症，后期不必用药。185药物治疗：23练功活动初期可作腕、肘关节屈伸活动，中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致功能受限制。186练功活动24注意事项：1、病人固定期间，站立行走时一定要病人双手叉腰，昂首挺胸，这样骨折断端在外固定及病人的配合下，才能稳定。2、睡觉时绝对不能垫枕，要把枕头垫在背上，不能侧患侧卧位。3、固定期间要密切观察患侧上肢血运情况，防止神经及血管的压伤。187注意事项：25第二节肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2－3cm，相当于大、小结节下线与肱骨干的交界处，常易发生骨折，而肱骨解剖颈很短，骨折较罕见。188第二节肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2－3cm，相局部解剖特点：1、位于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，即松质骨与密质骨的交界处。特点：松质骨较多，骨皮质薄，无肌肉附着是应力上的薄弱点，故易发生骨折。189局部解剖特点：1、位于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，即松质局部解剖特点2、肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋A、V经过腋窝。特点：骨折端严重移位骨折时可合并神经、血管损伤。190局部解剖特点2、肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛病因病机间接暴力——多见多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多，亦可发生于儿童与成人。直接暴力——较少见。191病因病机29分型临床上有以下五种类型：1、裂缝骨折（无移位骨折）主要是肱骨头骨裂、外颈骨膜下骨折，无移位。2、嵌插骨折192分型临床上有以下五种类型：30分型3、外展型骨折——外展位跌倒近端——受冈上肌、岗下肌牵拉、呈轻度外旋、外展移位。193分型3、外展型骨折——外展位跌倒31分型外展型骨折远端——受背阔肌、胸大肌、大圆肌牵拉而向内、前、上方移位、断端呈外侧嵌插，内侧分离或断端重叠移位向内或内前成角，常伴大结节撕脱骨折。194分型外展型骨折32分型4、内收型骨折——内收位跌倒近端——受冈上、下肌牵拉、呈轻度外展外旋移位，大结节靠近肩峰。195分型4、内收型骨折——内收位跌倒33分型远端——受背阔肌，胸大肌、大园肌、三角肌牵拉、向上移位或向外前成角。内侧嵌插而外侧分离。196分型远端——受背阔肌，胸大肌、大园肌、三角肌牵拉、向上移位或分型5、肱骨外科颈骨折合并关节脱位。（1）外展外旋位受伤——外展嵌插骨折（2）暴力继续作用于肱骨头——盂下脱位197分型5、肱骨外科颈骨折合并关节脱位。35三、诊断要点：1、临床症状：肩部肿胀疼痛、皮下瘀血等。2、体格检查:局部肿胀、畸形、骨擦音（感）、异常活动、压痛、轴击痛。3、X线（1）骨折类型（2）辨别脱位4、神经血管的损伤198三、诊断要点：36四、治疗1、手法整复:外展型外展牵引，内收复位——外展型（屈肘900，前臂中立位——牵引）--两拇指按压近端的外侧—余指向外拉牵--捺正。199四、治疗1、手法整复:外展型37治疗：内收型手法复位内收牵引，逐渐外展——外展到1500位置牵引以解除远端对肱骨头的挤压，顶压复位。向上、后、外顶压，——术者顺、逆向摇晃，捻转——助手（针拔顶压复位法）200治疗：内收型手法复位内收牵引，逐渐外展——外展到1500位外固定肱骨外科颈夹板形状201外固定肱骨外科颈夹板形状39外固定(1)超肩关节夹板固定202外固定40磨茹头位置(2)磨茹头位置在腋部——外展型(3)成角处加压垫——内收型203磨茹头位置(2)磨茹头位置在腋部413、药物治疗：按骨折早、中、晚三期辩证治疗。4、练功：初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉等活动，3周后练习肩关节各方向活l动，活动范围应循序渐进，每日练习10多次。～般在4周左右即可解除外固定。2043、药物治疗：按骨折早、中、晚三期辩证治疗。42手术治疗的适应：难复骨折或陈旧骨折、脱位或伴有神经血管的损伤。6、常见并发症（晚期）肩关节粘连——肱二头肌腱炎，冈上肌腱炎、肩周炎。205手术治疗的适应：难复骨折或陈旧骨折、脱位或伴有神经血管的损伤第三节肱骨干骨折部位：指肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm处的一段长管状坚质骨的称为肱干，该段的骨折称为肱骨干骨折。206第三节肱骨干骨折部位：44一、局部解剖要点1、长管状骨，上段较粗，程度向前外侧凸，横切面为园形，自中1/3以下逐渐变细，骨质紧密但弹性较小。至下段增粗渐成扁平状，并稍向前倾。横断面为三角形。207一、局部解剖要点45局部解剖要点2、桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴骨干、由内后向外前绕行向下，故肱骨干中下1/3交界处骨折易并发神经损伤。208局部解剖要点2、桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧局部解剖要点3、肱骨干的营养A在中1/3段进入骨质后向肘部下行。故如骨折发生在其入口以下部位即因营养而影响骨折愈合。209局部解剖要点3、肱骨干的营养A在中1/3段进入骨质后向肘部下二、病因病机直接暴力——中上段，模形或粉碎骨折——多见间接暴力——中下段、斜形或螺旋形骨折旋转暴力——中下1/3，典型的螺旋形骨折（无移位或仅有成角畸形的骨折极少见）210二、病因病机48骨折移位方向根据骨折部位肌肉附着点不同，暴力方向及上肢体位的关系，不同的平面有不同的骨折发生。211骨折移位方向根据骨折部位肌肉附着点不同，暴力方向及上肢体位的骨折移位方向(1)上1/3段：由于骨折断端在三角肌止点以上，故近端——近端向前向内移位（胸大肌、背阔肌及大园肌牵）拉远端——三角肌、肱二头肌、胸大肌牵拉——向上向外移位。212骨折移位方向(1)上1/3段：由于骨折断端在三角肌止点以上，骨折移位方向(2)中1/3骨折（三角肌止点以下）：近端——三角肌、喙肱肌牵拉——向外、向前移位远端——肱二头肌、肱三头肌牵拉——向上重叠移位213骨折移位方向(2)中1/3骨折（三角肌止点以下）：51(3)下1/3骨折：多由间接暴力（如投弹、掰手）所致，呈斜形、螺旋形骨折。移位可因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。远端移位的方向随前臂和肘关节的位置而异。214(3)下1/3骨折：多由间接暴力（如投弹、掰手）所致，呈斜形三、诊断要点：1、有明显的外伤史。2、局部有明显疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。3、查体：上臂有短缩或成角畸形，并有异常活动和骨擦音。检查时应注意腕和手指的功能以便确定桡神经是否有损伤。4、X线正侧位照片可明确骨折的部位、类型和移位情况。215三、诊断要点：53四、治疗患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下、沿上臂纵轴对抗牵引，一般牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。1、牵引——纠正重叠，成角畸形。216四、治疗患者坐位或平卧位。一助手用布带通过腋窝向上，另一助手手法复位1／3骨折在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，其余四指环抱近端内侧，将近端托起向外，使断端微向外成角，继而拇指由外推远端向内，即可复位。217手法复位1／3骨折在维持牵引下，术者两拇指抵住骨折远端外侧，手法复位中1／3骨折在维持牵引下，术者以两手拇指抵住骨折近端外侧推向内，其余四指环抱远端内侧拉向外，纠正移位后，术者捏住骨折部，助手徐徐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端摩擦感（音）逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示已基本复位。218手法复位中1／3骨折在维持牵引下，术者以两手拇指抵住骨折近端手法复位（3）下1／3骨折多为螺旋或斜形骨折，仅需轻微力量牵引，矫正成角畸形，将两斜面挤紧捺正。219手法复位（3）下1／3骨折多为螺旋或斜形骨折，仅需轻微力量牵手法复位主要复位手法：1、牵引——纠正重叠，成角畸形220手法复位主要复位手法：58手法复位2、纠正侧方移位221手法复位2、纠正侧方移位59手法复位3、纠正旋转移位222手法复位3、纠正旋转移位60固定（1）上1/3骨折——超肩关节夹板固定（2）下1/3骨折——超肘关节夹板固定（3）中下1/3骨折—不超关节固定223固定（1）上1/3骨折——61固定4）石膏绷带固定要预防重力作用而发生过牵——加弹力绷带纠正224固定4）石膏绷带固定要预防重力作用而发生过牵——加弹力绷带纠夹板固定时间：成人：6至8周；儿童：4至5周。六、练功活动：固定后即可作伸屈指、掌、腕关节活动，有利于气血畅通。肿胀开始消退后，患肢上臂肌肉应用力作舒缩活动，加强两骨折端在纵轴上的挤压力，防止断端分离，保持骨折部位相对稳定。手前臂肿胀时，可嘱患者每日自行轻柔抚摩手和前臂。中期除继续初期的练功活动外，应逐渐进行肩、肘关节活动。骨折愈合后，应加强肩、肘关节活动，并配合药物熏洗，使肩、肘关节活动功能早日恢复。七、药物治疗：按骨折三期辩证用药。225夹板固定时间：成人：6至8周；儿童：4至5周。63注意事项：（1）对于肱骨中下1/3粉碎性骨折，一定要检查桡神经是否损伤，最好不要免强复位或复位，因该处的骨折即使复位后即使未损伤桡神经，但以后骨痂生长过程中可能有桡神经损伤。这时还要行手术探查治疗。（2）桡神经沟部位不要放压垫，避免压迫桡神经，引起神经麻痹。226注意事项：64

（3）肱骨干骨折复位夹板外固定后，最易引起骨断端分离，因为肢体重力的持久下坠，肌肉松驰而致。若发现断端分离时，术者可一手拉肩，一手按肘部，沿纵轴轻轻挤压，使骨断端逐渐接触，并适当延长木托板悬吊日期，直到分离消失、骨折愈合为止（暂时）。还可选：①加三角巾悬挂。②可用弹力绷带纵轴包绕。227（3）肱骨干骨折复位夹板外固定后，65（4）当复位前发现有桡神经损伤者，可选用手术治疗。（5）肱骨干中1/3是骨折不愈合或迟缓愈合的好发部位，夹板固定时间要适当延长。X光片有足够的骨痂才可解除夹板。228（4）当复位前发现有桡神经损伤者，可选用手术治疗。66思考题：1、锁骨骨折多发部位是哪里？2、肱骨外科颈骨折的分型及复位外固定的方法。3、肱骨干骨折的移位方向及分型，229思考题：67第四节肱骨髁上骨折一、局部解剖要点1、松质骨与密质骨交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝。而窝间仅为一极小骨片。2、该处从圆柱形往下转变为三棱形是应力上的弱点。230第四节肱骨髁上骨折一、局部解剖要点68局部解剖要点3、儿童期肘前关节囊及侧副韧带相对较坚（伤后不易发生脱位而造成骨折）231局部解剖要点3、儿童期肘前69局部解剖要点4、尺神经在肱骨内上髁后方的尺神经沟进入前臂。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂，肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤。232局部解剖要点4、尺神经在肱骨内上髁后705、肱骨内、外两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成向前300至500的前倾角。6、肱骨滑车关节面略低于肱骨小头关节面，前臂伸直，完全旋后时，上臂与前臂纵轴呈100至150外翻的携带角。2335、肱骨内、外两髁稍前71二、病因病机多为间接暴力所致肱骨髁上骨折多见于儿童，如爬高墙、攀树跌下，或嬉戏追逐跌倒所致。根据暴力形式和受伤机理的不同，可将肱骨髁上骨折分为三种：伸直型屈曲型粉碎型234二、病因病机72病因病机

若在伸肘位跌仆，手掌先触地，则引起伸直型骨折。伸直型由于骨折近端向前移位，故容易合并血管神经损伤。235病因病机若在伸肘位跌731、伸直型：近端——身体的重力——向前移位。远端——地面的反作用力——向后移位。（骨折线——前下方斜行到后上方）合并症：骨折近端刺伤肱A、正中N2361、伸直型：74（1）尺偏型：

暴力来自肱骨髁前外方，肱骨髁被推向后内方而发生骨折。旋前（内旋）237（1）尺偏型：75（2）桡偏型：暴力来自肱骨髁前内方，肱骨髁被推向后外方而发生骨折。旋后（外旋）238（2）桡偏型：762、屈曲型多由直接暴力所引起。近端——向后下移位。远端——向前上移位。（骨折线——后下方斜向前上方）合并症：很少有N、血管损伤，亦可分为尺偏或桡偏型。2392、屈曲型773、粉碎型

常见于成年人。骨折常因肱骨下端受到压缩暴力所致，尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内外两骨片，故又称肱骨髁间骨折，多见于成人，亦可分伸直型和屈曲型两种。2403、粉碎型常见于成年人。781、有明显外伤史。2、骨折肘部可有肿胀、疼痛，功能障碍。3、查体：肘部呈靴形畸形，半屈曲位，肿胀较明显甚至出现张力性水泡，注意有否合并神经、血管损伤。桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、活动、温度、颜色等肿胀严重，疼痛剧烈——要注意肱A受压或损伤所致的筋膜间隔区综合征。后果：缺血性肌挛缩。三、诊断要点：2411、有明显外伤史。三、诊断要点：79

4、X光片：与肘关节脱位作鉴别。前者肱骨内外上髁和鹰嘴三点关系仍保持常，这一点可与肘关节后脱位相鉴别。24280四、治疗：1、无移位骨折：夹板外固定，屈肘90度，悬挂固定2至3周。2、有移位骨折：先整复后夹板固定：拔伸牵引，术者两手分别握住远近段，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。243四、治疗：1、无移位骨折：夹板外固定，81手法复位

纠正上述移位后，若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后拉，同时用捺正手法矫正侧方移位，244手法复位纠正上述移位后，若82手法复位

助手在牵引下徐徐屈曲时关节，常可感到骨折复位时的骨擦感；整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。245手法复位助手在牵引下徐徐屈83夹板形状：246夹板形状：844、固定方法

复位后固定肘关节于屈曲90°－110°位置３周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱。2474、固定方法85

为防止骨折远端后移，可在鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫248为防止骨折远端86

屈曲型骨折应固定时关节于屈曲40°－60°(半伸位)位置2周，以后逐渐屈曲至90°位置1－2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置时关节于屈曲45°位置进行观察。——手术矫正。249屈曲型骨折应固定时87屈曲型手法复位250屈曲型手法复位88屈曲型手法复位伸直位固定251屈曲型手法复位伸直位固定89伸直型骨折采用石膏外固定者，将肘关节屈曲小于90度。只用后托或前后托固定。252伸直型骨折90五、练功活动

固定期间多作握拳、腕关节屈伸等活动，粉碎骨折应于伤后1周在牵引固定下开始练习时关节屈伸活动，其他类型骨折应在解除固定后，积极主动锻炼时关节伸屈活动，严禁暴力被动活动。253五、练功活动91六、药物治疗

内服药治则，早期重在活血祛瘀。消肿止痛。肿胀严重、血运障碍者加用三七、丹参，并重用祛瘀。利水、消肿药物，如茅根、木通之类。中、后期内服药可停用；成人骨折仍按三期辨证用药。合并神经损伤者，应加用行气活血、通经活络之品。解除夹板固定以后，可用中药熏洗，有舒筋活络、通利关节的作用，是预防关节强直的重要措施。254六、药物治疗92七、注意事项：1、肱骨髁上骨折的病人一定要检查神经血管有否损伤。有神经损伤者要具体检查是哪一条神经的损伤。2、肱骨髁上骨折畸形愈合的并发症是肘内翻畸形，对肘内翻的畸形预防与治疗。尤为重要，主要注意如下几点：（1）力争一次整复成功。（2）有尺偏移位的伸直型骨折，必须完全整复尺偏移位（可达＜1/4桡偏）（3）陈旧性肘内翻——手术矫正。255七、注意事项：933、骨折复位后，要注意观察，防止筋膜室综合征及缺血性肌挛缩的发生。4、若软组织损伤严重，局部有张力性或泡不能复位者（此时也不能手术），可行尺骨鹰嘴牵引或皮牵引。2563、骨折复位后，要注意观察，防94八、手术治疗的指征：1、骨折超过四周者。2、粉碎性骨折合并有神经、血管损伤，需行神经血管探查者，可行内固定。3、手法多次不能复位，骨断端已光滑者。4、全身多处骨折，骨折固定便后于护理者。257八、手术治疗的指征：95手术治疗切开复位克氏针交叉内固定术258手术治疗96手术治疗粉碎性骨折：Y形钢板内固定259手术治疗97第五节、肱骨外髁骨折1、局部解剖特点儿童肘关节有6个骨骺肱骨远端4个：肱骨小头肱骨外上髁肱骨内上髁肱骨内髁尺桡骨近端2个：桡骨小头尺骨鹰嘴260第五节、肱骨外髁骨折1、局部解剖特点98（一）、病因病机常为间接暴力所致，桡骨小头撞击肱骨外髁所致或前臂伸肌群强烈收缩将外髁拉脱可造成骨折不同程度的移位（无移位、轻度移位、翻转移位）绝大多数发生在5-10岁的儿童。261（一）、病因病机常为间接暴力所致，99（二）、诊查要点外伤史肘外侧明显肿胀、疼痛外髁部压痛、骨擦音、摸到活动骨片、功能